NCPAP治疗新生儿呼吸衰竭的监护

N-CPAP治疗新生儿呼吸衰竭的监护
经鼻塞持续气道正压通气（N-CPAP）已在新生儿疾病治疗中广泛应用，国内最初使用简易CPAP大多为自制的水封瓶式，纯氧吸入，无氧浓度调节，无加温装置，效果差。

目前，我院应用具有调节吸入氧浓度、流量、压力及加温湿化等功能的STEPHAN N-CPAP（持续气道正压通气）小儿呼吸机治疗多种新生儿疾病引起的呼吸衰竭、早产儿呼吸暂停，取得满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法
一般资料2003年7月～2004年12月在我院危重新生儿监护室应用N-CPAP治疗的新生儿24例，男14例，女10例;日龄3h～22天;早产儿10例，足月儿14例;体重1000～1500g3例，～2500g8例，>2500g13例;早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）4例，呼吸暂停6例;新生儿肺炎（包括胎粪吸入综合征）合并呼吸衰竭9例，左向右分流的先天性心脏病并肺炎呼吸衰竭1例，危重新生儿术后并呼吸困难4例，其中膈疝术后1例、先天性肥厚性幽门狭窄术后1例、巨结肠术后1例、右肾输尿管狭窄手术后1例。

按血气分析分Ⅰ型呼吸衰竭［PaO 2 ≤（50mmHg）］11例，Ⅱ型呼吸衰竭（PaO 2 ≤、PaCO 2 ≥）13例。

方法德国STEPHAN公司生产N-CPAP小儿呼吸机，连接配套管路，根据体重选择适当型号鼻塞。

调好空气、氧气流量、呼气末压力参数，打开加温湿化器，将鼻塞贴切地插入患儿双鼻孔，鼻塞支架固定在头帽上。

最初呼气末压力调到4～6cmH 2 O，用CPAP后PaO 2 仍低，可逐渐增加压力，每次以1～2cmH 2 O的梯度提高，最高压力不宜超过8 cmH 2 O。

同时可按～的幅度提高FiO 2 ，也可将压力保持在5～6cmH 2 O不变，仅提高FiO 2 ，使PaO 2 达到50～80mmHg;若PaO 2 不能维持在50mmHg以上，改用气管插管机械通气;若PaO 2 持续稳定，应逐渐降低FiO 2 ，每次递减;当FiO 2 <时，PaO
2 仍维持在50～80mmHg，可按每次1cmH 2 O的梯度递减压力直至降到2～3cmH 2 O。

病情保持稳定及血气正常，可撤除CPAP，改用头罩吸氧。

监测血气及病情变化。

2 结果
临床治疗效果治疗有效20例:呼吸困难、呼吸窘迫缓解，呼吸暂停消失，血气稳定在正常范围。

使用N-CPAP时间13～96h，平均34h。

其中2例RDS患儿撤除N-CPAP机后24～36h时，又逐渐出现呼吸困难，再次N-CPAP呼吸支持仍有效。

治疗无效4例，改气管插管机械通气后，均成功救治。

本组病例均治愈出院。

6例早产儿呼吸暂停应用N-CP AP的参数较低:呼气末正压4～5cmH 2 O、氧浓度%～%、流量4～6L/min，N-CPAP呼吸支持后，呼吸暂停未再发生。

4例早产儿呼吸窘迫综合征生后4～8h开始应用N-CPAP 呼吸支持，参数较高:呼气末正压6～8cmH 2 O、氧浓度%～%、空气流量6～8L/min，3例X线胸片显示为轻到中度RDS患儿N-CPAP有效，1例胸片显示为重度RDS患儿N-C PAP无效。

9例肺炎并呼吸衰竭患儿中，7例有效，2例胎粪吸入综合征患儿N-CPAP治疗无效。

1例房间隔缺损先天性心脏病并肺炎呼吸衰竭N-CPAP治疗无效，改为气管插管机械通气，并最终手术治疗。

并发症鼻黏膜损伤10例，表现为红肿，无破溃。

无腹胀，无气胸。

3 讨论
N-CPAP适应证N-CPAP容易安装，避免了气管插管引起的并发症，方便治疗和护理。

主要适用于有自主呼吸、符合以下情况的新生儿:呼吸频率增快>80次/min、三凹征、呻吟;头罩吸氧FiO 2 >～时，PaO 2 <50mmHg。

其治疗RDS的机制主要是避免肺泡塌
陷，使肺泡稳定扩张，减少肺表面活性物质消耗，增加肺功能残气量，改善肺顺应性，改善氧合［1］。

CPAP可显著减少呼吸暂停发作次数，治疗早产儿呼吸暂停，作用机制尚不清楚。

呼吸困难的新生儿使用CPAP，能减少呼吸功和能量消耗，防止或延缓呼吸肌疲劳，度过呼吸困难期，避免机械通气。

此外，N-CPAP还可治疗新生儿湿肺及气管插管拔管后呼吸过渡。

监护
3.2.1 监测密切监测呼吸、心率、血氧饱和度、胸廓起伏、双肺呼吸音、组织缺氧、腹部情况。

观察呼吸困难、呼吸窘迫有无改善，低氧血症是否纠正。

出现呼吸困难、呼吸窘迫加重，低氧血症未能纠正、频繁呼吸暂停情况时应及时报告医生处理，治疗无效者，应改气管插管机械通气。

3.2.2 吸氧刚接上鼻塞时，患儿可能躁动，哭闹时气体从口腔逸出，影响呼气末压力，不能保持气道压力。

可适当应用镇静剂，有条件时可用鼻咽导管代替鼻塞。

随着CPAP呼吸支持，缺氧改善，呼吸功减少，患儿舒适，易安静。

3.2.3 保持呼吸道通畅妥善舒适地固定鼻塞和管道，及时清除口咽、鼻、气管的分泌物，定时翻身拍背，听诊双肺，必要时体位引流。

保证湿化罐中水位，调节加热器，使气道温度维持在32℃～35℃，如不对吸入气体进行加热湿化，必造成下呼吸道失水，排痰不畅，发生气道堵塞、肺不张和继发感染等并发症［2］。

可使呼吸道黏膜及分泌物变冷变干燥，必要时予间歇雾化吸入起稀化痰液、维护气道黏膜正常防御功能作用。

3.2.4 留置口饲胃管既方便喂养，又可排气。

高流速供气或患儿啼哭时易吞入气体而导致腹胀，应放置胃管排气。

喂奶前或腹胀时及时抽吸胃管，防腹胀影响呼吸，或胃肠内容物反流导致误吸，加重病情。

3.2.5 并发症的预防N-CPAP并发症有鼻部损伤、腹胀、气胸等。

最常见鼻部损伤，严重时可导致局部压迫性坏死。

本组鼻黏膜损伤10例，表现为红肿，无破溃。

为减少或避免鼻部损伤，首先用头帽和带子妥善固定好鼻塞，如果鼻塞过紧，则压迫鼻梁，鼻塞过松，则鼻导管易滑出。

同时要注意鼻导管插入的深浅，一般即可，不需全部插入。

持续应用72 h，如不能撤机，换用另一消毒鼻塞，尽可能中间停用数小时，让受压的鼻黏膜休息恢复正常［1］。

控制适当的呼气末压力，避免气压伤，本组病例呼气末压力不超过8cmH 2 O，无一例发生气压伤。