单纯性肝囊肿两种方式无水乙醇硬化治疗的比较

单纯性肝囊肿两种方式无水乙醇硬化治疗的比较
目的：比较囊液抽吸后囊腔内注入无水乙醇和囊腔内置管引流并无水乙醇冲洗两种治疗模式治疗单纯性肝囊肿的疗效，为临床选择治疗策略提供指导依据。

方法：回顾性分析无水乙醇硬化治疗单纯性肝囊肿56例病人，计64个囊肿，其中接受囊液抽吸后囊腔内注入无水乙醇治疗的患者26例（Ⅰ组），接受囊腔内置管引流并无水乙醇冲洗的患者30例（Ⅱ组）。

评估两种治疗方式的治愈率及副反应或并发症。

结果：对于直径不大于5.0 cm的囊肿，Ⅰ、Ⅱ组的治愈率分别达到83.3%及81.8%，无显著性差异(χ2=0.000，P>0.05)；而对于直径大于5.0 cm 的囊肿，Ⅰ、Ⅱ组的治愈率分别为41.2%及79.2%，Ⅱ组的治愈率明显高于Ⅰ组( χ2=6.190，P＜0.05)。

最为常见的副反应是穿刺部位疼痛，个别病例出现醉酒样反应、低热。

结论：两种治疗模式均有较高的安全性，患者依从性好。

对于直径不大于5.0 cm的囊肿，两种治疗模式均有较好的疗效；而对于直径大于5.0 cm 的囊肿，则囊腔内置管引流并无水乙醇冲洗更具优势，应为较大肝囊肿的治疗首选。

标签：肝囊肿；乙醇硬化；经皮肝穿刺
经皮肝穿刺囊液抽吸后囊腔内注入无水乙醇是目前介入治疗单纯性肝囊肿的经典模式，虽然安全、有效，但对大囊肿的治愈率低。

近年来，有学者开始尝试囊腔内置管引流并无水乙醇冲洗的治疗模式[1]，但这一模式是否能够提高治愈率尚缺乏对照研究来进一步评估，本研究尝试对此作进一步的探讨。

1 对象与方法
1.1 病例资料
自1996年3月-2006年6月应用无水乙醇硬化治疗单纯性肝囊肿患者56例，计64个囊肿。

其中接受单纯囊液抽吸无水乙醇硬化治疗的患者（Ⅰ组）26例，计29个囊肿[Min 3.0 cm，Max 21.0 cm，Mean （6.9±0.7）cm]，30例患者计35个囊肿[Min 3.6 cm，Max 22.3 cm，Mean （8.2±0.8）cm]应用囊腔内置管引流并无水乙醇冲洗治疗（Ⅱ组）。

两组间患者年龄、性别、肝功能状态、囊肿大小等均具有可比性（表1）。

1.2 治疗用器具
二维灰阶超声诊断仪（TOSHIBA 240）配备有3.5 MHz专用穿刺探头，有70°、80°、90°、100°4条可供选择的穿刺径线。

21 G/18 G专用经皮穿刺针及带侧孔的引流导管。

1.3 操作步骤
患者一般取平卧位，对于右后叶的囊肿有时取左侧卧位或左侧斜卧位更易于操作。

右半肝的囊肿一般采用肋间斜切作为穿刺切面，左半肝的囊肿采用剑突下纵切或横切。

麻醉均采用1%例多卡因局部浸润麻醉。

超声扫描再次确定囊肿部
位后术野常规消毒铺巾，穿刺探头扫查经囊肿的最大切面选择穿刺路径，穿刺路径要避开大的脉管系，然后确定经皮穿刺位点。

局部浸润麻醉后由超声引导用穿刺针经皮经肝穿刺入囊腔内。

对于Ⅰ组患者采用21 G穿刺针，针尖进入囊腔后退针芯，接20 ml或50 ml 注射器进行抽吸，较大囊肿可以用负压吸引器吸取囊液，直至无回声区完全消失，然后注入无水乙醇，注入量为抽出囊液量的10%～40%，随后抽出乙醇与囊液混合液，再重复注入同量无水酒精冲洗囊腔，直至抽出混合液由乳白色变为较为清亮，最后抽尽囊液，拔出针芯，囊腔内不再保留无水乙醇。

若为多个囊肿则同法分别处理。

对于Ⅱ组患者采用18 G穿刺针穿刺囊腔。

针尖进入囊腔后退针芯，续入导丝，然后沿导丝续入带侧孔引流导管。

超声诊断仪可清晰地监测到导丝在囊腔内的部位，固定引流管接引流袋。

经导管抽尽囊液后即行乙醇冲洗，每天1次，3～4 d结束，冲洗方法和量与上述直接冲洗法相同，但最后一次注入的无水乙醇保留30 min后再开放导管自然引流。

若为多个囊肿则分别留置引流管同法处理。

1.4 疗效判断标准
治疗完成后6个月复查。

囊肿消失或直径小于2.0 cm判定为治愈，否则判定为未愈。

未愈的病例若囊肿直径大于3.0 cm则追加治疗，若小于3.0 cm无临床症状则继续观察。

1.5 数据统计学处理
应用SPSS软件包，组间均数比较采用Student t检验，Chi-Square test 评价组间囊肿的治愈率。

检验水准取α=0.05。

2 结果
2.1 治愈率
对于直径不大于 5.0 cm的囊肿，Ⅰ组及Ⅱ组的治愈率为83.3%(10/12) vs 81.8%(9/11)，无显著性差异(χ2=0.000,P>0.05)；而对于直径大于5.0 cm的囊肿，两组间的治愈率显示出明显差异，41.2%(7/17) vs 79.2%(19/24)( χ2=6.190,P＜0.05)。

Ⅱ组的治愈率明显优于Ⅰ组。

2.2 副反应及并发症
穿刺部位疼痛最为常见，轻度可以忍受，其中Ⅰ组20例（20/26，76.9%），Ⅱ组24例（24/30，80.0%）。

Ⅰ组醉酒样反应2例（2/26，7.7%）。

低热3例，其中Ⅰ组1例（1/26，3.8%），Ⅱ组2例（2/30，6.7%），体温不超过38.0℃，持续2～3 d自行缓解。

此外未出现其他并发症或副反应。

3 讨论
单纯性肝囊肿病因尚不十分明确，一般认为出生时已存在类似的囊肿基础，其发病率约为2.5%～4.25%，更多见于老年患者，女性发病率高于男性[2]。

囊肿的囊壁通常较薄，亦有较厚者，囊壁内被覆立方形或柱状上皮，偶有鳞状上皮，囊壁上皮有分泌蛋白的能力。

自1985年Bean[3]首次报道囊液抽吸后囊腔内注入无水乙醇治疗单纯性肝囊肿以来，无水乙醇作为硬化剂被广泛应用于治疗单纯性肝囊肿，其作用机制在于无水乙醇一方面可以使囊壁上皮细胞脱水，蛋白质凝固变性，从而破坏囊壁内皮使其丧失分泌功能，另一方面还能使囊壁产生无菌性炎症致使囊腔粘连闭合，这就决定了其疗效主要依赖于乙醇的超高浓度，乙醇与囊壁的充分接触以及囊内乙醇溶液的静水压。

对于小的肝囊肿即使单纯囊液抽吸后残留于囊腔内的囊液亦相应较少，这能够保证注入的无水乙醇的浓度维持在一个有效的较高浓度，由于原有囊腔容积较小不需要大剂量的乙醇即可使乙醇与囊壁达到充分接触并达到一定的静水压，这利于乙醇向囊壁内的渗透，从而能够达到完全毁坏囊壁的目的，因而无论囊液抽吸后囊腔内注入无水乙醇还是囊腔内置管引流并无水乙醇冲洗均容易满足上述条件而获得较好疗效。

囊液抽吸后囊腔内注入无水乙醇的治疗模式在操作时为确保穿刺针始终位于囊腔内往往需要保留少量囊液，以免穿刺针脱出至囊腔外，加之囊肿较大时由于囊壁萎陷针尖碰触囊壁等原因也往往不易抽净囊液，残留于囊腔内的囊液会相应较多。

注入的无水乙醇被稀释降低了有效治疗浓度，使得乙醇对囊壁毁坏不全而影响疗效。

囊腔内置管引流并无水乙醇冲洗时，导管置入囊腔内可以彻底引流囊液而无因此脱出囊腔之虞，囊液引流彻底使得注入的无水乙醇能够以较高的有效治疗浓度作用于囊壁，充分发挥对囊壁的毁坏作用，这是其疗效好于前者的一个因素。

大囊肿由于原有囊腔容积较大，要使乙醇与囊壁充分接触并使乙醇溶液达到一定的静水压需要注入较大剂量的无水乙醇。

大剂量无水乙醇注入囊腔内乙醇会透过囊壁向肝内渗透或者沿针道向囊腔外逸漏，而这种渗透或者逸漏是随机的难以避免的，乙醇的渗漏可能会招致严重并发症，因而每次注入囊腔内的无水乙醇的量受到限制，单次治疗难以彻底毁坏囊壁，为克服这一不足往往需要追加多次治疗。

无水乙醇反复作用于囊壁不仅有利于进一步毁坏囊壁，而且有利于囊壁产生无菌性炎症，促使囊腔粘连闭合，这对大囊肿尤显重要。

囊液抽吸后囊腔内注入无水乙醇的治疗模式追加治疗需等待囊液重新积聚才能再次穿刺治疗，而囊腔内置管引流由于导管始终位于囊腔内，不需要反复穿刺即可以及时追加治疗，对于大囊肿的治疗后者显然更具优势，这也是疗效优于前者的又一个因素。

文献报道有些巨大肝囊肿囊液的CA19-9明显升高而这类肝囊肿常较顽固无水乙醇硬化治疗常难奏效[4,5]。

本组资料的结果显示，两组治疗模式未能治愈的巨大肝囊肿中分别有1例、3例，其囊液检测发现CA19-9明显升高，这类囊肿是否有其固有的特性还有待积累资料行进一步研究。

单纯性肝囊肿患者随年龄的增长，其囊肿的大小均有不同程度的增大，直径小于3.0 cm者变化缓慢，3.0 cm以上者增长相对较快，部分病例也由单发性肝
囊肿演变成多发性[6]。

囊肿较小时可无任何症状，囊肿增大压迫周围器官或出现并发症时可出现临床症状。

巨大肝囊肿有可能发生破裂[7]，诱发急性肺栓塞[8]，囊内感染出血[9]，导致阻塞性黄疸[10,11]等，因而即使无症状的单纯性肝囊肿直径大于3.0cm时都应积极治疗。

本组资料的结果表明，两种治疗模式均未出现严重并发症，轻度可以忍受的穿刺部位疼痛是最常见的并发症，安全性高，患者依从性好，对于直径不大于5.0cm的囊肿两种治疗模式均可，而对于直径大于5.0cm的囊肿则囊腔内置管引流并无水乙醇冲洗应为首选。

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