运用PDCA循环持续改进麻醉药品的规范管理

五、对策实施
同总院药剂科统一格式制定相应记录本及流程、方案
五、对策实施
住院麻醉药品取药流程图
麻醉药品住院取药流程图 《医疗机构麻醉药 品、一类精神药品 管理规定》为依据 临床医师开具麻醉处方 护士进行审核并登记 药师对麻醉药品电子医嘱及 纸质麻醉药品处方进行审核 药师审核 合理
不合理
麻醉药品用 法有误 电子医嘱与纸 质处方不符 纸质处方书 写不规范 药师反馈处方问题 临床医师更改 麻醉空安瓶 未回收 麻醉药品 用量有误
管理
2、组长的监管力度不够。 员各拿一把钥匙。
5、空安瓿回 收不到位
1、药师发药时宣教不到 位 2、病区护士未及时收回 3、门诊患者遗忘
药师在发放麻醉注射剂剂型和贴剂时 对护士及门诊患者进行空安剖回收登
班组长、药房全体 工作人员、病区护
2016.12.12016.12.31 药房
记工作，首次发放进行回收叮嘱工作。 士及门诊患者
3.5.1.1 严格执行麻醉 药品、精神药品、放射性 药品、医疗用毒性药品及 药品类易制毒化学品等特 殊管理药品的使用与管理 规章制度。
有麻醉药品、精神药品、放射性药 品、医疗用毒性药品及药品类易制 C2 毒化学品等特殊药品的存放区域、 标识和贮存方法的相关规定。 C3 相关员工知晓管理要求，并遵循。 B 职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 执行麻醉药品、精神药品、放射性 药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的存放区域、 标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。
五、对策实施
处方签字与留样
建立医院医师处方权签字留样册，将医师签字留样存档备查。
五、对策实施
批号跟踪管理 接受检查
六、效果确认
结果确认
序号 主要原因 达标情况 达标 部分达标
抽取30份处方
达标情
存在 况 问题 临床医师麻醉 病历、处方开 具不规范 处方签字与留 样不符
1
2 3 4 5
临床医师麻醉病历、处方开具不规范
月份 项目名称
现状调查
12.1 12.2-12.4 12.5 12.6-12.9
2016年12月
12.10-12.21 12.22-12.27 12.28-12.30
负责人
张三
李四
P
原因分析 确定要因 拟定对策
P 30% D 40%
C 20%
王XX 李XX 刘XX 张X
D C A
按对策实施 效果检查
未单独建立交接班记录本 药房麻醉药品账物管理流程不明确 批号管理不到位 麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理 √ √ √ √
√
规范 （例）
不规范 不达标 （例） 率%
28
2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0.07 %
0.1%
6
7
处方签字与留样不符
空安瓿回收不到位 √
√
27
3
七、标准化
落实麻醉药品管理制度及流程
七、标准化
落实麻醉药品管理制度及流程
总结分析
持续改进
李X
A 40%
王XX
制表人：XXX ; 制表日期：2016年12月
二、现况把握
找出问题
不合理 类型 达标情况 达标 不达标
序号 月 存在问题 例数 份 1 临床医师麻醉病历、处方开具不规范
2 3 4 5 6 7 未单独建立交接班记录本 药房麻醉药品账物管理流程不明确 批号管理不到位 麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理 处方签字与留样不符 空安瓿回收不到位
四、解析与对策拟定
5W1H
What
6.批号管 理不到位
Why
1、原来的法规中没 有明确规定项目。 2、麻醉药品发放未 实行追踪管理。
How
1、通过科室培训、自学等方式 熟悉了解等级评审中的法规要 求。 2、麻醉药品发放时登记批号， 追踪溯源。
Who
班组长、药房全 体工作人员
When
2016.12.12016.12.31
八、检讨与改进
心得体会
检讨： 医师在开具麻醉药品处方时 依然存在不规范处方，药师未 严格执行“四查十对”也是导 致麻醉处方不规范的原因。 改进： 针对临床医师麻醉病历、处 方签字与留样不符的问题，将 进一步加大培训与干预力度， 争取在下一轮PDCA循环中取
得进展。
运用 PDC A循 环持 续改 进麻 醉药 品的 管理 项目
相关法律、法规培训不到位 缺少麻醉 药房标准 工作流程 不同批号药品混放 未单独建立交 接班记录本 督导检查不及时 批号管理不 到位
未严格执行药品“先进先 出”、“近期先出”
因 理
表示由项目组成员投票选出要因 制表人：XXX ; 制表日期：2017年9月
四、解析与对策拟定
确定要因
主要原因 临床医师麻醉病历、处方开 具不规范 未单独建立交接班记录本 未严格落实“双锁”管理 药房麻醉药品账物管理流程 不明确 空安瓿回收不到位 批号管理不到位 处方签字与留样不符 投票数 8 7 4 2 1 1 1 累计百分比 33.3% 62.5% 79.2% 87.5% 91.7% 95.8% 100%
四、解析与对策拟定
制表人：xxx ; 制表日期：2017年9月
四、解析与对策拟定
5W1H
What Why How
1、建立培训制度，增加学习频 次，在OA中定期发布麻醉药品 相关学习文件，并组织人员考 核。药师及时与医生沟通宣教。 2、药师严格按《处方管理办法》 发放药品
Who
药剂科、医务处
When
Where
药房
7.处方签 字与留样 不符
1、药师够重度不足。 1、加强班组教育，及时针对不 2、科室监管力度不 够。 合格处方反馈医生进行修改。 2、加大监察力度。
班组长、药房全 体工作人员
2016.12.12016.12.31 药房
五、对策实施
及时与临床沟通进行法律法规宣教工作
加强对临床医师、药师及护士有 关麻醉药品的相关知识培训
抽取30份处方
达标情 况 存在 问题 临床医师麻醉 病历、处方开 具不规范
√
√ √ √ √ √ √
规范 （例）
不规范 不达标 （例） 率%
23
7
23.3 %
处方签字与留 样不符
20
10
33.3 %
选题背景依据
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
严格执行麻醉药品、精神药品、放 射性药品、医疗用毒性药品及药品 C1 类易制毒化学品等特殊药品的使用 管理制度。
药师发药
五、对策实施
麻醉科取还药流程
五、对策实施
双锁管理
旧
新
更换专业麻醉保险柜，班组长与主班药师人手一把钥匙，落实麻醉药品双锁管理
五、对策实施
空安瓿瓶回收管理
五、对策实施
加强审方及干预力度
按对策 实施后
五、对策实施
结果反馈
定期对麻醉科药品管理进行检查督导，并对门诊麻醉处 方进行实时干预，将结果及时反馈给临床，督促改正。
抽取30份处方
达标情 况 存在 问题 临床医师麻醉 病历、处方开 具不规范
√
√ √ √ √ √ √
规范 （例）
不规范 （例）
不达标 率%
23
7
23.3 %
处方签字与留 样不符
20
10
33.3 %
三、目标设定
目标值
根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）及《麻醉药 品和精神药品管理条例》对麻醉药品的规定，应严格执行相关 制度及要求，符合等级医院评审要求执行“特殊管理药品”的
应当设有防盗设施并安装报警装置;专柜应当使用保 险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。 第四十八条 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位，应当配备 专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类 精神药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双 人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当 自药品有效期期满之日起不少于5年。
班组长、药房全体 工作人员
When
2016.12.12016.12.31
Where
药房
确
4、未严格落 实“双锁”
取药频繁，图省事。
1、未配备专业麻醉保险 柜。
室加强日常监督管理。
1、督促总务科更换麻醉保险柜 2、落实岗位职责，班组长和主班人 3、班组长加大监管力度，建立相应 的惩罚措施。 班组长、药房全体 工作人员 2016.12.12016.12.31 药房
麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务
院卫生主管部门规定。 第四十一条 医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进 行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保 存3年，精神药品处方至少保存2年。
科室质量持续改进管理项目申报表
2016年10月
姓名 张某 王某 CQI小组组成
职务/职称 主任/主任药师 班组长/副主任药师
有关规定。
四、解析与对策拟定
头脑风暴--原因分析
四、解析与对策拟定
空安瓿回收不到位
药房麻醉药品账 物管理流程不明 确
“双锁管理” 人员不固定 处方审核不严格 签名与留样不符
思想不重视（嫌麻烦） 临床医师麻醉病历 、处方开具不规范 各负责人沟通不到位
不 麻 规 醉
无法评估门诊 患者疼痛程度
范 药
的 品 原 管
体工作人员
2016.12.12016.12.31 药房
四、解析与对策拟定
5W1H
What
3、药房麻醉 药品账物管 理流程不明 理流程。 2、工作量大，药师签名
Why
1、未建立规范的帐物管
How
通过科室晨会强调麻醉药品的管理和 要求。按照总院药剂科的会议统一制 作药房麻醉药品下账管理流程图，科
Who
2016.11.12016.12.1
Where
会议室
1、临床医 1、临床医师对法律 师麻醉病 历、处方 开具不规 范 法规不熟悉，担忧医 患关系。 2、药师未严格执行 “四查十对”
2、未单独 对于相关法规和科室
建立交接 班记录本。 制度了解不够深入。
与总院药剂科统一制作麻醉药
品专用交接班记录本。
班组长、药房全
符合等级医院评审相关要求
1
麻醉药品不合格处方率下降 麻醉药品管理和使用规范 麻醉药品管理和使用执行力
2
3
整体提高
谢谢大家
A P C D A P C D
运用PDCA循环持续 改进麻醉药品的规范管理
XX科
选题背景依据
根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的问题
不合理 类型 达标情况 达标 不达标
序号 月 存在问题 例数 份 1 临床医师麻醉病历、处方开具不规范
2 3 4 5 6 7 未单独建立交接班记录本 药房麻醉药品账物管理流程不明确 批号管理不到位 麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理 处方签字与留样不符 空安瓿回收不到位
组内职责（组长、秘书、 组员） 组长 副组长
李某
张某 马某 杨某 王某
副主任药师
药师 药师 药师 药师
组员
秘书 组员 组员 组员
李某
药师
组员
目录
1
4 7
活动计划 拟定 解析与对 策拟定
2
5
现况把握
3
6
目标设定
对策实施
效果确认
标准化
8
检讨与改进
9
结语
一、活动计划拟定
药剂科服务与安全持续改进管理项目 — —运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目
A
选题依据
麻醉药品和精神药品管理条例
第四十条 对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调 配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予 以登记;对不符合本条 例规定的，处方的调配 人、核对人应当拒绝发药。
第四十七条 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专
库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库
《处方管理办法》
第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品 和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第 一类精神药品处方。 第二十一条 门(急)诊癌症疼痛患者和中、重 度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神 药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的 病历，要求其签署《知情同意书》。 病历中应当留存下列材料复印件： (一)二级以上医院开具的诊断证明; (二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身 份证明文件; (三)为患者代办人员身份证明文件。 第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类 精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性 疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使 用。