职工互助金申报表
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1、9、12
意外车祸
1、5、9、13、14
意外车祸
死亡
1、13、14、16、17、18、19、20、21
意外事故
死亡
1、15、16、17、18、19、20、21
重大疾病（含女职工特殊疾病）
1、22、23
单位工会审批
（盖章）
单位工会主席签字
年月日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字：经办人签字：
18.户复印件；
21.户口本复印件；
22.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
23.病历调查委托书；
慢性病(或重大疾病)门诊
1、6、7、8
意外骨折
1、5、9、10、11
意外非骨折
8.医保中心重大疾病、慢性病审批表复印件；
9.病情介绍书（县级以上医院）；
10.检查报告单；
11.X光片、CT片、核磁片等；
12.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用优盘存取）；
13.交通事故责任认定书；
14.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
15.事故证明；
16.死亡证明；
17.火化证明；
职工互助金申报表
单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗(或事故)经过
申请项目
应备材料
材料说明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.身份证复印件；
2.医保中心报销单（外地就医）；
3.住院收费专用票据原件；
4.住院费用总清单；
5.出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.门诊收据原件；
7.门诊复写处方；
意外车祸
1、5、9、13、14
意外车祸
死亡
1、13、14、16、17、18、19、20、21
意外事故
死亡
1、15、16、17、18、19、20、21
重大疾病（含女职工特殊疾病）
1、22、23
单位工会审批
（盖章）
单位工会主席签字
年月日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字：经办人签字：
18.户复印件；
21.户口本复印件；
22.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
23.病历调查委托书；
慢性病(或重大疾病)门诊
1、6、7、8
意外骨折
1、5、9、10、11
意外非骨折
8.医保中心重大疾病、慢性病审批表复印件；
9.病情介绍书（县级以上医院）；
10.检查报告单；
11.X光片、CT片、核磁片等；
12.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用优盘存取）；
13.交通事故责任认定书；
14.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
15.事故证明；
16.死亡证明；
17.火化证明；
职工互助金申报表
单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗(或事故)经过
申请项目
应备材料
材料说明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.身份证复印件；
2.医保中心报销单（外地就医）；
3.住院收费专用票据原件；
4.住院费用总清单；
5.出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.门诊收据原件；
7.门诊复写处方；