肺动脉栓塞患者血浆中D-二聚体水平与CTPA的临床研究

肺动脉栓塞患者血浆中D-二聚体水平与CTPA的临床研究
高慧1刘虎2
【摘要】目的通过测量血浆中D-二聚体值与64层螺旋C T肺动脉血管造影（64;i c e spiral computer tomography pulmonary angiograp=y，C T P A)，观察临床疑似肺动脉栓塞患者血浆中的D-二聚体值，并以C T P A作
为诊断标准评价D-二聚体在诊断肺动脉栓塞中的价值和限度。

方法对临床高度怀疑肺动脉栓塞的32例
患者行 64层螺旋CT 肺动脉血管造影（64二ice *<a l computer tomography pulmonary angiography)，观察肺动
脉、主动脉、心脏、支气管动脉、膈下动脉、肋间后动脉及肺实质表现，并测定血浆中D-二聚体的水平，将两种
检查结果分别记录，进行比对，以C T P A作为诊断标准评价D-二聚体诊断试验灵敏度、特异度、阳性预期值、
阴性预期值及正确诊断指数。

结果1、C T P A表现*32例患者，共308支动脉受累，68支中心型充盈缺损，240
支部分充盈缺损，肺动脉栓塞好发于双肺下叶段级肺动脉;2、D-二聚体与C T P A诊断结果比较，二者对P E检
出率没有明显差异（！>0.05，）；3、C T P A阳性与阴性患者血浆中D-二聚体值的比较，C T P A阳性患者血浆中
D-二聚体值9. 85 ±7.14,C T P A阴性患者血浆中D-二聚体值2. 82 ±2.65,二者之间有明显统计学差异（！<
0.05，（=3.88);4、D-二聚体值与阻塞血管最大截面积的关系；D-二聚体值与阻塞血管最大截面积不存在相关
性（@=0. 17, ！>0.05);5、R O C曲线显示D-二聚体最佳临界值是1.9u g m L。

结论D-二聚体可以作为PE
的首选筛查方法，有较高的临床应用价值。

【关键词】肺动脉栓塞)64层螺旋C T;肺动脉血管造影;D-二聚体
C lin ic stu dy o f p la sm a D-d im e r an d C T P A in patients witli p u lm o n a ry em b o lism GAO H u m en t o f R a d io l〇!7y，the A jfilia te d H o sp ita l o f Y a n' a n U n iv e rsity，Y a n’ a n，S h a a n x i 716000, C hina
【A b s tr a c t】O b je ctiv e To investigate the value and limitation of D-dim er in the diagnosis of pulmonary em_
bolism by determining plasma D-dim er and 64-slice spiral computer tomography pulmonary angiography in pulmonary
embolism and observing its level in suspect cases with the standard of D SA. M e th o d cases with pulmonary embolism underwent 64-slice spiral computer tomography pulmonary
to observe their pulmonary a rtery，aortic，heart，bronchial arterial，inferior phrenic artery，intercostal arteries and
lung parenchyma performance. The level of plasma D-dim er was determined. Taking CTPA as the diagnostic stand­
ard，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and correct diagnosis index of dimer were evaluated. R esults 1. CTPA showed that 308 arteries were involved，including 68cases of complete ob­
struction and 240cases of p artial obstruction. The lower lobe of pulmonary artery in PE was frequent. 2. There was
no significant difference in D-dim er and C T P A in PE (!> 0. 05，X2=0. 25 ). 3. The value of
witli CTPA masculine and feminine comparison had statistical significance ( !< 0. 05，艺=3. 88).
mum cross-sectional area and D- dim er，there was no significant correlation in clog arteries ( r = 0. 17，！> 0. 05 ).
5. ROC curve showed that 1. 9u g/m L of D-dim er was the best critical value. C on clu sion D-dim er is well sited as
diagnostic tool for the diagnosis of pulmonary embolism.
【K e y w o r d s】pulmonary em bolism; 64-slic e spiral computer tomography; D-dim er
肺动脉栓塞简称肺栓塞（pulm onary e m b o lis m，P E)，指来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生
doi：10.3969/j.issn. 1009 -6663.2018.02.028
作者单位*716000陕西延安，延安大学附属医院1放射科、2.心脏
血管医学中心
通信作者：刘虎，Email *lhbox@sina. com 理综合症[1]。

它是临床常见而危险的疾病，目前诊 断P E的方法主要是实验室检查和影像学检查，肺 动脉血管造影（D S A)俗称金标准，被认为是诊断肺栓塞最准确的方法，但因其并发症多，不能显示外围 肺动脉分支内栓子且不宜反复多次进行有创检查，故不宜首选。

随着多层螺旋C T的发展，特别是64 层螺旋C T逐渐应用于临床，时间分辨力大大提高，扫描速度明显加快，使得螺旋C T肺动脉成像（C T -
P A)作为 无检术 肺栓塞的〇外报道急性肺 栓塞患者血浆中D-平 升高，但少 C T P A进行对比性的临床研究。

本文的 的 ，将血中
D-二值与C T P A检 果进行对比分析，比较种方法的 效能，综合评价它们对于肺栓塞的
临床 价值。

资料与方法
一'、临床资料
收集延安大学附属医院2010年10月至2011 年3月疑似肺 栓塞患者32例，对进行前瞻性，其中男性16例，女16例，年龄范围21 -90 岁，平均年龄58. 53 ± 16. 64岁，本次研究以C T P A 检查为 准，32例患者中，26例为肺 栓塞，6例未见 。

临床特征主要以胸痛为主，伴咳嗽、、呼 ，其中深血栓者6例，期手术史7例（其中外科手术史4 例，骨科手术史2例，泌尿外科手术1例），后2 例，外2例。

检查患者无造影剂过敏反应发生。

、检 方法
1备及参数:采用德国Siemens公司的Sie­mens Somatom Sensation64 扫描机。

管 电压 120k V，管电流85 - 160+A，旋转一周的时间为0.33*，螺距 1.0,56512X512。

强描对选用非 型
(优维显370mgl/m g)，对 量为60-
80m L(1. 2 -1. 5m L/kg)，用高压注射器经肘静脉注 人，注人速率3.5 -4. 0m L/s。

本组病例中均为时间 密度 法进行扫描。

实验室检查中的 患者在未进行溶栓前进行血样采集及血浆D的检测，应 C A-7000全自血仪检测（S ysmex公司 生产），检方法是应用乳胶凝集法，以1.3微克/ 升为 准。

2图像后处理:将所有病例全 图像进行标准重建，重建层厚0.6m m，重间隔0.4m m，分别 行纵隔窗（窗宽350H U，窗位50H U)、肺窗（窗宽 1200H U，窗位-500 H U)及肺栓塞窗（窗宽1000H U，窗位400H U)重建。

所得数据传至L e o­
n a r d o工 ，在3D中打开，进行多平面图
像重组（multiple planar reformation，M P R)、最大密度
投影（maximum intensity projection，M I P)、容积重建 (volume rendering，V R)等后处理。

3图像分析:所有图像均在L e o n a r d o工作 分析。

经验的放射 共同观察并录病变的、形态、大小、、密度、肺实、、心脏大血管 及 、肋间后、支管、胸廓 。

遇 争议情况副主 分析为标准。

、学分析
应 S P S S13.0进行分析及 ，量资料以平均值]标准差表示。

将D-二值与C T P A
进行检验，C T P A与D-二P E的敏感、特、阳预测值和阴性预测值，标准 为=0• 05。

结 果
、影像评价结果
为了方 见，，分 右肺动脉主干为R，右肺上叶 为R A，右肺中叶 为
R B，右肺下叶动脉为R C，右肺上叶尖段动脉为R1，右肺上叶前 为R2，右肺上叶后 为R3，右肺中叶内侧 为R4,右肺中叶外侧 为R5，右肺下叶背 为R6，右肺下叶
为R7,右肺下叶前 为R8,右肺下叶夕卜
为R9,右肺下叶后 为R10,左肺主干动脉为L，左肺上叶动脉为L A，左肺下叶 动脉为L C，左肺尖后段动脉为L1，左肺前段动脉为 6,左肺上舌段动脉为L3,左肺下舌段动脉为L4,左肺背段动脉为L5,左肺内前基底段动脉为L6,左 肺外基底动脉为L7,左肺后基底动脉为6。

过表1A与表1B肺下叶段级动脉栓塞支 较 ，为右肺叶 、中叶。

表1A
为右肺动脉栓塞频数
表5
D -二聚体诊断P
E 的R O C 曲线
，右上肺可见疤痕样改变
图3
M P R 图斜轴位示左下肺外基底段动
脉栓塞（完全栓塞）及远端梗死肺组织同时显示
表4
阻塞血管最大截面积S ( mm2 &与
D -二聚体水平$ u g /m L )相关性分析
O ± I
r !
值
S 1.00±0.470. 17
0.435
D -二
10.16±6.61
结果提示>0. 05，阻塞血管最大截面积与D -二聚体没有相关
性。

五、D -二聚体浓度检测对肺动脉栓塞诊断的方
法学评价
C T P A 作为标准，测得
D -二聚体的灵敏度
(Se )为 96.15%，特度（SP )为 50%，阳似：
为1.92， 似 为0.08,阳预期值为
89.29%，
预期值为75%，
指（2为46%。

以D -二 为检
量，以分组为状态变
量，
态变量为1，
R O C。

提，1.9ug /m L 为D -二
肺动脉栓塞
中的
：
临界值，此时A U C 面积
（0.84);1.9ug /m L 为
D -二
排除肺
栓塞的最佳临界值，此时的阴性预测值（3P V )
(75')。

（见表5)。

ROC Curve
表
1B
肺动脉栓塞频数
、D -二聚体与C T P A 诊断结果比较
表2
D -二聚体与C T P A 诊断结果评价
D -二聚体
CTPA
F -合
25
328-134合
26
6
32
结果提示* = 0. 25，！ > 0. 05，D-二聚体与CTPA 在诊断P E 方面。

三、C T P A 阳性与阴性患者血浆中D -二聚体水 平
较
32例患者血浆中D -二聚体检测值4例在正常
范围区间内，28例患者D 二
值
1.3ug /m L 。

表G
C T U A 阳性与阴性患者血浆中Q -二聚体水平的差异（,g /m L )
例
D -二 值
«值
!
值
CTPA( + ) 269.85±7.14 3.88
0.001
CTPA( - )
6
2.82±2.65
结果提示*C T P A 阳性与阴性患者血浆中D-二聚体水平有统计 学差异，且
C T P A 阳性患者的D-二聚体值高于CTP A 阴性患者。

四、阻塞血管最大截面积与D -二聚体水平相关 性分析(见表4)。

g i |
图1
肺
两肺野透光度不均匀
图2
肺上叶后段动脉栓塞
A r
>芝
C
9
CO
讨 论
肺动脉栓塞是继心肌梗死和中风后的第三常见的急性心血管疾病，每年因没有得到及时诊断和治疗而导致数千人死亡。

然而其实验室检查特异性较低，仅血浆D-二聚体的检测多应用其中。

因此，影像学检查对肺栓塞的诊断一直备受关注。

随着64层螺旋C T的引进，使得C T P A广泛应用于临床，对于临床具有胸痛症状高度可疑肺动脉栓塞的患者无疑是一种福音。

本研究就C T P A与D-二聚体的临床应用进行记录及比对，探讨C T P A与D-二聚体在P E中的诊断价值。

一、64层螺旋C T在肺动脉栓塞中的应用
横断面影像是诊断肺动脉栓塞的诊断依据，而M P R'M I P和V R等后处理技术是重要的补充。

M P R能从多角度、多方位显示病变支血管，并且能够平行或垂直于病变支血管进行管腔内情况的观察，了解栓子的位置、形态以及测量其大小。

M I P图像能够连续显示肺动脉及分支的外形、走行及毗邻关系。

V R又称容积重建再现，能够宏观显示肺动脉的主干及各分支，了解有无解剖学变异及血管病变。

在诊断中，应注意在轴位图像观察的基础上，综合运用各种后处理技术，减少漏诊率，提高诊断的准。

二、C T P A的表现
1 P E的显示窗设置* P E的典型表现为充盈缺损或局部充盈缺损，诊断并不困难。

但实际工作中由于肺动脉内对比剂的伪影或容积效应等原因，导致部分小的栓子被掩盖或显示不清，造成部分段级以下分支动脉栓塞漏诊。

通过实验研究发现及时调整或改变窗宽窗位可有效降低P E7%-9%的漏诊率，张国桥[2]等人推荐使用所谓的肺栓塞窗，窗宽为1000H U，窗位为400H U。

通过本组实验发现使用窗宽700H U，窗位100H U来观察P E中的段以下分支有效提高P E的检出率。

2P E的发生规律:肺动脉栓塞常见位置的重点观察，对减少P E的漏诊率有着一定的意义。

M a r i〇[3]等报道右肺较左肺更易发生P E，主要是由于右肺动脉血流丰富，于芬[4]等人认为P E发生部位的规律是由主干到段级，由上到下P E发生频率逐渐增高。

这与肺动脉血流动力及分布有关，双肺下叶血流相对上叶丰富、充沛，尤其是右肺下叶更多见。

本组病例中两肺下叶段级动脉栓塞的频率较高，与文献报道一'致。

P E的多层C T表现:肺动脉栓塞的直接征象是肺动脉内完全或部分充盈缺损，常表现为:①完全梗阻，整个动脉轴位为低密度区，未见对比剂充盈;②部分梗阻，血管腔中央（靶征）或边缘区见充盈缺损，边缘规则或不规则；③偏心梗阻，也叫“轨道征”，栓塞块游离于血管腔内，对比剂位于血管壁和栓塞块之间，通常见于漂浮于动脉血管腔内的不断延伸的新鲜血栓;④钙化血栓，也称血管壁缺损，动脉的部分管壁呈低密度区;⑤网带状不规则血栓，由 于血管栓塞后再通所致。

带状结构一般长〇. 3c m-
2c m，宽0. 1c m-0.3c m。

网状结构由于多个带状及束状结构交叉形成网络，较多见叶级动脉和段级动脉。

肺栓塞的间接征象有:①主肺动脉扩张，肺动脉主干直径大于 2. 9c m[6-7]，左右肺动脉主干大于1. 6c m;②管腔骤然变细及小动脉分支截断，主要是由于管腔内栓子堵塞血管后再通所致;③扭曲静脉，血管壁不规则或呈瘤样扩张;④右室扩大、肥厚（厚度大于4m m[7]，左右心室比率大于 1 :1，室间隔向左心移位[8]，右心功能不全。

肺动脉栓塞时的肺部表现:①肺梗死征象，多呈楔形改变，表现为尖端指向
供血动脉的宽基底局灶性均勻的密度增高影;②非梗死性肺渗出，常表现为楔形或不规则多角形毛玻璃状致密影，此系肺缺血所致的肺泡出血;③肺纹理减少、稀疏，局灶性的磨玻璃影，呈“马赛克”灌注，此种系肺血流的重新分布，改变体位后形态不改变;
④支气管异常;⑤胸腔积液;⑥周围肺组织疤痕样改变。

本组病例中肺实质无明显改变的4例，肺组织疤痕改变2例，肺梗死15例，非梗死性渗出1例，肺实质出现马赛克征象，1例胸腔积液4例，心包积液2例。

长期慢性肺动脉高压所致的肺栓塞病例，侧支循环的建立主要来源于支气管动脉扩张（直径大于2m m)。

在正常情况下，支气管动脉血流来自心脏输出量的1'-2%，但发生慢性栓塞造成的的肺动脉高压下，支气管动脉将取缔30'的心脏输出
量[9^0]。

当然，还包括一些非支气管动脉起源的血管，如膈下动脉、肋间后动脉及胸廓内动脉等[11-12]。

三、C T P A诊断肺动脉栓塞的价值及限度
尽管多层螺旋C T发展的很快，可以进行更薄的扫描与重建，拥有更高的分辨率，并且达到了各向同性，大大地改善了对周围血管的评价，对P E诊断的效能又有提高，同时能够从影像的角度进行急慢性P E的鉴别诊断，对急性P E的严重性及预后做出
准确的评估。

但是不可否认此种检查方法中受限因
素较多，比如大部分患者怀疑P E
时均有气短症状， 造成扫描过程中屏气不佳、配合较差，图像质量严重
受到影响，导致诊断出现假阳性或是假阴性。

还有
包括个体循环的差异、造影剂浓度以及传导性心脏
搏动伪影等多方面因素的影响。

四、 D
-二聚体诊断肺动脉栓塞的原理、价值及限 度
D
-二聚体在正常人血浆中含量甚微，它是纤溶 酶作用下产生的小分子二聚体，伴有凝血事件的许
多疾病均可导致D
-二聚体水平增高，血栓栓塞时血
中
量。

国外学者S c h u t g e n *13]
等人指出D -二聚体可作
为P E
的首选筛查，它的意义在于敏感性与阴性结
果可以排除肺栓塞。

国内学者胡云建[16]
等报道
D -
二聚体对P E
的敏感性和阴性预期值均为100%
，若
D
-二聚体检测阴性则可排除P E。

本组病例中D -二 聚体检测值在正常范围的患者仅有1
例C T P A
为阳 性，且接近正常值，总体准确性与报道相一致。

当然，对于凝血与纤溶水平增加的一大类疾病， 均可导致D -二聚体水平增高。

汤春梅[14]
等人通过
检测肺结核、结核性胸膜炎、肺炎、慢性阻塞性肺病、 肺栓塞、肺癌等6
种疾病患者血浆中的D
-二聚体浓
度与正常值进行比较，发现以上6
种疾病均可导致
D
-二聚体升高，由此则认为胸部多种疾病均可导致 血浆中的D
-二聚体升高，D
-二聚体的检测对P E
的
诊断具有高度敏感性而不具有特异性。

五、 C T P A
与D
-二聚体诊断肺动脉栓塞的优缺
较
C T P A
在对
P E
的诊断中已经被作为一线检查
首当其冲。

M P R
、M I P 、
V R
等后处理技术的运用更
是得到了临床医师的认可，
在多篇文献中都被喻为
代替金标准的检查
[15]。

本次研究认为C T P A
在P E
的诊断中有较大的优势，不仅能够直观的显示栓子 的个数、位置、大小、形态等信息，而且能了解栓塞后 肺组织的改变，对于非栓塞的病例还可以了解其肺 部及大血管病变情况，从而解释其临床症状及体征。

D
-二聚体检测方便、快速、经济，为第一步的筛选，但 因其缺乏特异性，对P E 无法进行确切的诊断，有研 究报道发现血浆中D
-二聚体的含量与栓塞位置、大
小有密切关系[16]。

当肺动脉主干发生栓塞时，D
-二 聚体检测值较高，C T P A
呈阳性，当段以下分支动脉 发生栓塞，D
-二聚体检测值呈阳性，C T P A
可能会被
漏诊，因此我们认为，C T P A
结合D
-二聚体检测值可 有效提高P E
诊断的准确性，
降低误诊率。

①
D
-二 聚体与C T P A
相比，诊断结果没有差异，D
-二聚体水 平检测可以作为临床疑似P E
患者的首选筛查方 法。

②肺动脉栓塞的好发部位为两肺下叶段级动 脉，C T P A
阳性患者D
-二聚体值明显高于阴性患者。

③阻塞血管最大截面积与D -二聚体值的高低没有 相关性。

④R O C
曲线提示 1. 9u g /m L
是D
-二聚体 在肺动脉栓塞诊断中的最佳临界值。

、本
的优势本实验将C T P A
替代D S A
成为P E
的“金标 准”，将D
-二聚体值与C T P A
进行研究比对，发现D -
值对 P E
的
效
C T P A
，D
-二聚体检测具有较高灵敏度且经济实用，临床可 将D
-二聚体作为P E
的首选筛查方法。

当然，本研究还存在不足，在于C T P A
阴性患者 的样本量较少，可能会造成部分数据与文献报道缺 乏一致性。

由于大部分患者伴有气短和呼吸困难等
症状，未能进行心电门控检测，导致心缘旁肺动脉观 察的准确性会受到传导性心脏搏动的影响。

另外， C T P A
扫描过程中会产生大量的X
射线，以后研究 中应更加关注有关辐射剂量的问题。

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雷贝拉唑联合多潘立酮混悬液辅助治疗
反流性食管炎致支气管哮喘的临床研究
杨慧白青山高慧艾智慧
【摘要】目的研究反流性食管炎致支气管哮喘的临床治疗。

方法将我院在2016年5月至2016年
11月收治的反流性食管炎合并支气管哮喘的患儿127例，按照对照、随机、双盲的分配原则，将所有患儿分为
治疗组=64)及对照组=63)。

治疗组在常规治疗哮喘方案上加用质子泵抑制剂及消化道促动力剂，对
照组采用常规治疗哮喘方案加用消化道促动力剂治疗。

观察两组的不同治疗效果。

结果治疗前两组患儿
的肺功能各参数差异不明显(！>0. 05)。

治疗后，治疗组改善较为明显，且显著优于对照组水平，具有统计学
意义的差异（！<0. 05)。

治疗组食管p H小于4的反流次数及总时间百分率分别为(42. 35 ±5.36)次、（5. 84
]1.25) %，明显低于对照组水平，差异具有统计学意义(！<0. 05)。

治疗组治疗总体有效率高达89. 06%，对
照组仅为66. 67%，差异较为明显，具有统计学意义（！<0. 05 )。

结论临床上治疗反流性食管炎致支气管
哮喘时，需更加注重病因治疗，辅加质子泵抑制剂及消化道促动力剂可显著改善治疗效果，值得推广使用。

【关键词】反流性食管炎;支气管哮喘;治疗
C lin ical stu dy o n b r o n c h itis asth m a w ith r e flu x esophagitis YAN G H u i，B A I Q in g-sh a n，GAO H u i，A I Z h i-h u i.
T an gsh an M a tern a l a n d C h ild H ea lth C are H o s p ita l，T a n g sh a n，H ebei 063000，C hina
【A b s tr a c t】O b jectiv e To explore theclinical treatment on bronchitis asthmawith refluxesophagitis. M eth_
ods All patients were treated with reflux esophagitis with bronchial asthma from May 20 to November 2016. All pa­
tients were assigned to the treatment group according to the control，randomized，double-b (n=64) and control group ( n = 63 ).The control group was treated with conventional asthma regimen and digestive
tract. On the basis of this，the treatment group was supplemented with proton pump inhibitor and digestive different therapeutic effect of the two groups was analyzed. R esults There was no significant d iferences
tion bet^veen the two groups before treatment ( !> 0. 05 ) . After treatment，the improvement of the treatment group
was more obvious，and significantly better than the control group (!<0. 05 ).The percentage of reflux and total time
of esophageal pH less than4 were (42. 35 ±5. 36) and (5. 84 ± 1. 25)'，respectively，which was significantly low­
er than that of t he control group ( P< 0. 05 ) . The overall effective rate was 89. 06'in the treatment group and
doi： 10. 3969/j. issn. 1009 - 6663.2018. 02.029
作者单位*063000河北唐山，唐山市妇幼保健院
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[收稿日期：2017 -06-07]。