HIS系统医疗保险接口方案综述

HIS系统医疗保险接口方案综述
作者：杨香云等
来源：《医学信息》2014年第01期
摘要：本文参阅大量文献资料，结合自身开发体会，就HIS系统医疗保险接口方案的现实意义、功能需求、实现方式、数据维护等方面，进行了详细论述。

关键词：医疗保险；HIS；医院信息系统；接口；综述
基本医疗保险是关系国计民生的头等大事，目前我国实施的基本医疗保险制度包括3大基本医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗[1]。

各地医保中心基本上都建立了医保系统，并与医保定点医院进行了联网，定点医院实际上是医疗保险制度的主要载体。

这样，医保系统和医院信息系统如何快速有效地对接就成了亟需解决的问题。

本文所述医疗保险接口指的是两系统之间的实现互操作的解决方案，而非医保软件公司提供的接口规范（DLL文件）。

1医疗保险接口的功能需求
医疗保险接口的核心功能是实现医保结算系统与医院信息系统（HIS）系统之间数据交换、信息共享。

具体而言，大致包含以下功能。

1.1持卡就医功能 HIS挂号、门诊系统支持医保刷卡，避免基本信息的手工录入，同时医生能依据医保患者的身份信息、病种范围、报销比例及账户余额，采取相应的诊疗行为，提高服务质量，构建和谐医患关系。

1.2即时结报功能 HIS结算系统依据医保接口实现的业务逻辑，得出患者自付金额与统筹费用。

即时结报、现场减免、按期对账，这是医疗保险接口的基本功能。

1.3信息同步功能医保接口应该实现最优的信息同步机制，这是保证医保中心和医疗机构的数据一致性的必要手段。

1.4费用明细批量上传功能实现患者费用明细的自动采集与批量上传，从而减轻工作人员的劳动强度，提高交互数据的准确性，是医疗保险接口开发最现实的意义和医院最迫切的需求。

2医疗保险接口的实现方式
2.1离线式文本传输此方式下，医保系统与HIS彼此独立，HIS系统不调用医保接口动态库，由开发人员编写一个桥接程序，从HIS端提取数据并根据接口契约生成文本文件，医保系统"接收"文件并校验数据，从而达到数据传输的目的。

离线式文本传输的优点是编程简单，HIS结算软件无需改造，两网不用合并，安全性能好。

缺点是自动化程度不高。

很多中小医院，由于结算业务较少、无意愿进行HIS软件改造、或者顾虑网络合并带来安全隐患，普遍采用了这种接口方式。

2.2嵌入式数据交换各地医保软件厂商，无1例外，都提供了一个包含各种业务逻辑的动态库（DLL）文件供His嵌入调用，医院据此改造挂号就诊、住院登记、费用结算等子系统，从而实现医保系统与HIS系统"合二为一"[3]。

此方式是目前各大医院采用的主流接口方式，是医院实现"一卡通"的必要前提。

嵌入式数据交换的优点是数据高度共享、信息实时同步、业务办理"一站式"，自动化程度很高。

缺点是软件编程复杂、HIS改造成本大，尤其是费用结算子系统基本上是推到重来；还有就是系统耦合度高，任何一方业务逻辑的变化，都将导致系统的升级改造。

3医疗保险接口的数据维护
3.1编码对照医保中心3大目录（疾病编码库、药品数据库、诊疗项目数据库），是医保中心统一费用结算标准，确定支付比例的依据。

保证HIS收费项目与中心3大目录项目对照匹配的精确性，是做好医疗保险接口的关键。

具体做法是建立本地3大目录库及项目对照关系库，编写程序来实现对照匹配[4]。

基本上，各医疗机构都不得不进行人工对照，自动化程度低且出错率较高，原因在于医保中心和各医疗机构没有采用相同的信息编码标准，或者只是部分领域参照了统一标准。

以本地为例，医保中心对药品的编码使用的是流水号，而非国家药品编码标准，只能参照规格、包装、剂型、厂家等描述信息，靠人工逐条比对。

至于诊疗项目，从信息编码到数据结构定义，大部分医保中心和医疗机构都参照各地《非盈利性医疗服务基准价格》，对照起来就容易得多。

3.2信息同步医保中心目录变更频繁，数据量大，采用基于时间戳的定时同步机制，选择在交易低峰时段同步上次更新以后发生变更的信息数据，无疑是医疗机构最好的选择。

3.3数据组装为实现系统间的交互操作，医疗保险接口必须按照医保软件公司提供的接口文档规范，严格定义数据的内容、结构和格式，才能保证上传的信息被医保系统正确的理解和使用。

4结论
医疗保险接口实现了参保患者在医疗机构就医数据的自动采集和费用的支付，但这种系统桥接的方式有很大的局限性，如受限于具体的平台和区域、在医疗体制改革和版本变迁面前显得及其脆弱，系统改造和升级频繁等等。

最根本的原因，在于医疗信息行业缺乏对信息交换标准的制定和遵从，尽早实现统一的、完善的互操作规范，是医疗保险接口摆脱平台依赖，降低开发维护成本（尤其是医保软件公司垄断性的高额敲诈），实现医疗体系信息资源高度共享的必由之路[5]。

参考文献：
[1]郭晓军，刘建平，等."军字一号"医保接口的改造与利用[J].实用医药杂志，2004，（11）.
[2]张暄，唐晓东.HIS与医保系统接口程序设计方案及实现[J].实用医药杂志，2009，（1）.
[3]巩蕾，王伟伟.关于HIS与医保系统之间接口的认识[J].医疗装备，2010，（1）.
[4]杨霜英，刘玉秀，等.军队医院信息系统与地方医疗保险系统接口的解决方案及实现[J].医学研究生学报，2004，（1）.
[5]谭振刚，戴伟，等.医保接口程序[J].电脑编程技巧与维护，2010，23.
编辑/张燕。