CT定量分析在肺磨玻璃结节浸润前病变微浸润性及浸润性腺癌中的鉴别诊断价值

浙江临床医学2020年6>]第22卷第6期871•
•检测诊断•
CT定量分析在肺磨玻璃结节浸润前病变微浸润性
及浸润性腺癌中的鉴别诊断价值
管政马燕青明帅谢飞徐锡仁林毅
【摘要】目的分析表现为纯肺磨玻璃结节（p G G N)或混杂磨玻璃结节（m G G N)的浸润性腺癌（丨A C)与癌前病变（AAH和A I S)或 微浸润性腺癌（M I A)的C T影像特征及鉴别诊断，同时研究在p G G N中A1S和AA H的鉴别诊断，方法根据2011年国际肺癌研究协会肺腺癌
的新分类，将266例病理诊断为G G N的患者纳入本研究中将G G N分为p G G N和m G G N，在p G G N和m G G N中对病理为A A H-M IA( A A H，ALS，M I A)和IA C的两组C T影像特征分别进行比较；同时，在p G G N中进一步区分AIS组和AAH组。

利用回归分析和R O C曲线对相应变量
进行研究。

结果在p G G N中，A A H-M IA组和IA C组中病灶大小（P<0.001，O R=1.76，95%CI: 1.36〜2.27)和C T值（P<0.001，O R=1.01, 95%CI: 1.00〜1_10)存在显著差异，AA H组和AIS组中病灶大小（P=0.043，O R=2.13, 95%CI: 1.03〜4.42)和C T值（P=0.037, O R=1.03, 95%CI: 1.00-1.07)存在显著差异。

在m G G N中，A A H-M IA组和IA C组中C T值（P=0.008, O R=1.01，95%CI: 1.00M.20)存在显著差异。

R O C分析显示，在p G G N中，病灶大小（A U C: 0.849，敏感度：86.7%,特异度：67.3%)和C T值（A U C: 0.777,敏感度：84.4%,特异度：61.8%)与IAC显著相关。

m G G N中C T值（A U C: 0.777，敏感度：86.7%,特异度：69%)与IA C显着相关。

结论C T影像特征尤其是病
灶大小和C T值对肺G G N浸润前病变、微浸润性及浸润性腺癌有诊断鉴别意义，同时也为临床处理G G N提供依据。

【关键词】计算机断层扫描肺腺癌磨玻璃结节
【A bstract 】Objective To investigate the multi-detector computed tomography ( M D C T) features and differential diagnosis o f preinvasive lesions (AAH,AIS ) , minimally ( MIA ) and invasive adenocarcinoma ( IAC ) appearing as ground-glass nodule ( G G N) , and to analyze differential diagnosis o f AIS and AAH in pGGN. Methods 266 patients with pathologically diagnosed G GN s according to the 2011 IA SLC/A T S/E R S classification were included into this study. The C T features o f the A A H-M IA group ( A A H, AIS, MIA ) and IAC were compared and analyzed respectively in pGGNs and mGGNs. In addition, further disringiiish between AIS group and AAH group in pCICiNs. Ihe corresponding variables were analyzed using regression ana-lysis and R O C curves. Results In p G G N s, significant differences were found in the lesion size ( P<0.001, O R=1.76, 95%C I：1.36—2.27 ) and C T value ( P<0.001 , O R=1.01, 95%C I：1.00—1.10) between AA H—MIA group and IAC group, and lesion size (P=0.043,
O R-2.13, 95%CI：1.03~4.42) and C T value (P=0.037, O R=1.03, 95%CI：1.00~1.07 ) could distinguish AIS from AAH. In m GGNs, significant differences were found in C T value ( P=0.008, O R=1.01, 95%CI ：1.00-1.20 ) between A A H-M IA group and IAC group. Multivaria-te and R O C analyses revealed that in pG G N s, lesion size ( A U C：0.849, sensitivi-ty：86.7%, specificity：67.3% ) and C T value ( A U C：0.777, sensitivity：84.4%, specificity：61.8%)were significantly associated with IAC group. C T value o f the lesion ( A U C：0.777, sensitivity：86.7%, specificity：69% ) in m GGNs were significantly associated with IAC. Conclusion C T features, especially lesion size and C T value, have diagnostic and differential significance for the pulmonary preinvasive lesion, minimally and invasive adenocarcinoma o f lung G G N, and also provide a basis for clinical management
o f G G N strategies.
【K e y w o rd s 】Computed tomography Lung adenocarcinoma Ground—glass nodule
肺癌是目前发病率和病死率最高的肺恶性肿瘤，多数患者发现时已经是肺癌晚期，目前i~ IV期肺腺癌 患者的5年生存率仅为16% 111。

超过一半肺癌患者在 确诊1年内死亡，如果肺癌在早期发现并进行相应治 疗，其五年生存率可达到50%因此，早期发现
肺癌对于改善不良预后至关重要。

随着计算机断层扫 描技术的普及和肺癌筛查在高危人群的广泛开展，越 来越多的肺磨玻璃结节（GGN)被检出。

研究发现 GGN与肺腺癌或肺腺癌的癌前病变有关诊疗策略根据腺癌分型不同而不同。

2011年国际多学科分类 标准将肺腺癌分为非典型腺瘤性增生（AAH)、原位腺 癌（AIS)、微浸润性腺癌（M IA)和浸润性腺癌（丨AC)
基金项目：浙江省科技厅重点研发计划项目（2020C01058)
作者单位：310014浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）⑷。

与丨AC相比，AIS和MIA常不会扩散至区域淋巴 结或远处器官，5年生存率可达100%,为了避免过度 治疗和减少损伤，AIS和MIA患者常采取保守治疗17]。

此外，肺腺癌被认为是从AAH到AIS,再到IAC的逐 步进展过程对于AAH患者需要定期随访复查以 防恶变的可能。

因此，如果能够根据C T的成像特征 对肺腺癌各分型进行区分，则对后续的治疗决策，起 到重要作用。

本资料拟通过对266例患者中共274个 肺GGN腺癌的CT影像学特征（大小、面积、CT值，实性成分大小等）与病理分型进行综合分析，探讨CT 定量分析对区分IAC与癌前病变或MIA的价值，同时 也为GGN的临床处理提供参考。

1资料与方法
1.1一般资料收集本院2015年1月至2018年12
• 872 •浙汀•临床医学2020年6月第22卷第6期
1-特异度
1-特异度
图1 p G G N 中AAH -M IA 组和丨A C 组病灶大 图2 m G G N 中AAH -MIA 组和丨A C 组
小和C ：T 值的R O C 分析
C T 值的R O C 分析
3讨论
近年来，随着C T 的普及和广泛应用，肺内GGN
检测率明显增加。

对于AIS 或MIA ，采用肺叶局部切 除术能获得良好的预后效果，且不会增加复发的可能 4]，但GGN 患者通常难以直接获取病理分型，因此术 前对GGN 的影像学特征研究具有重要临床意义。

本次研究的mGGN 中，有60.8%为IAC ，28.4% 为MIA ，10.8%为A 1S ,无AAH ，说明1A C 表现为
表2 GGN 的形态学及定量参数信息（.
参数
胸膜丨u 丨陷征["(%)] 分叶征[n ( % )] 毛剌征["(% )] 支气管充气征["(% > 病灶大小（mtn >面积（mm ' )平均CT 值（Hu )
SI )值
实性成分大小（mm >
AAH-MIA
12 (9)24 ( 17.3 )
I ( 0.7 )
9 ( 6.5 ) 9.2 ±4.3 79.2 ± 73.6 -603 ± 123.8 175.6 ±58.8 6.4 ± 3.2
IAC ：
34 ( 25.2)72 (53.3 )14 ( 10.4)36 ( 26.7 ) 14.3 ±4.8 165.0 ± 138.1 -470.4 ± 123.3 234.3 ±61.3 10.6 ± 5.2
P i (i
<0.001<0.0010.001
<0.001<0.001
<0.001
<0.001
<0.001<0.001
2.2 p (X N 和mGGN 中各病理分型的分布见表3。

表3 pGGN 和mGGN 不同亚型的分布信息[n ( % 1 ]
A AH
22 (i n
MIA
77 ( 38.5 )
IAC
：10.8 )
21 ( 28.4 )
45 ( 60.8 )
2.3 pGGN 和mGGN 各组单变量和多变量的关 系
pGGN 中，在单变M 分析中各参数均可作为IAC
的独立预测因子，但多数在多变量分析中失去意义， 只有病灶大小、C T 值与IAC 显著相关（P <0.001,
P <0.001 ),ROC (见图1 )显示病灶大小截断值为8.75m m (AUC : 0.849,敏感度：86.7%,特异度：67.3% )， CT 值截断值为-605.03H U ( AUC : 0.777，敏感度：
84.4%’特异度：61.8%),提示病灶大小和CT 值均是
pGGN 中1AC 的独立预测因子，病灶大小AUC 较CT
值AUC 更大，因此病灶大小在区分IAC 与浸润前病 变或者M 1A 更敏感。

mGGN 中，CT 值与丨AC 显著相关 (P =0.008 )，ROC (见图 2 )JS 示(T T 值截断值为-519.1 lHu
(AUC : 0.777，敏感度：86.7%,特异度：69% ),表明 CT 值在mGGN 中用来K 分IAC 与浸润前病变或者M IA
有更高的灵敏度。

在pGGN 中，病灶大小、CT 值与
AIS 显著相关，但ROC 显示诊断效能较低（病灶大小 AUC : 0.585, CT 值 AUC : 0.591 )，提示病灶大小与 CT
值在pGGN 鉴别AAH 和AIS 有重要参考意义。

R O C 曲线
R O C 曲线
月肺结节切除并经病理证实的患者临床及CT 影像资 料，经过筛查，总共发现274个表现为GGN 的肺结节。

病理结果为肺鱗癌、大细胞癌、炎性病变、结核、隐 球菌等非腺癌病理类型的肺结节予以排除=肺结节定 义为影像学上直径<3cm 的局灶性、边界清楚的、周 闱被含气肺组织包绕的密度增高影，按密度分为纯磨 玻璃结节（pGGN )和混杂磨玻璃结节（mGGN ) |8]。

此外，由于多原发肺癌的存在191,对肺内多发的GGN 进行单独分析。

在所有人组患者中，258例为单发肺 结节，其余8例肺内均有2枚结节。

其中男87例，女
187
例；年龄24~79岁，平均年龄58.3岁。

人组病例
里未发现血管受累或区域淋巴结转移。

同时记录患者 的相关信息，包括性别、年龄等。

1.2检査方法所有检查均采用Philips 64层螺旋CT 机呼气末扫描，被检查者取仰卧位、双臂上举、头先进， 扫描范围从肺尖至肺底，两侧包括胸壁及腋窝，扫描 参数：管电压l 20kV 、管电流80mA ，扫描层厚及层间 距均为5mm ,重建层厚及层间距为2mm ,窗宽、窗位 分别设置为1500Hu 、-450Hu ,标准算法。

通过以下 参数对结节进行评价：（1 )类型：pGGN 或mGGN ; ( 2 ) 结节位置：右肺上叶（RUL ),右肺中叶（RML ),右 肺下叶（RLL ),左肺上叶（LUL )和左肺下叶（I 丄L );( 3 ) 分叶征；（4 )毛刺征；（5 )胸膜凹陷征；（6 )支气管 充气征；同时，利用工作站中维重建功能，勾勒目 标结节轮廓，自动获取最大层面结节面积（S )、CT 值 及SD 值，N 时测量最大层面结节的最长径及垂直于 最长径的短径，取二者平均值作为病灶大小（D ),若 病灶内有实性成分，同时测量实性成分的最长径（<i ); 从本院病理系统中记录结节的病理类型（AAH 、AIS 、
MIA 和 IAC )。

1.3统计学分析采用SPSS 21.0统计软件。

符合正 态分布数据以（x ±S )表示，将不同亚型肺结节影像 学特征与病理分型进行比较，同时对在单变量和多变 量逻辑回归中差异有统计学意义的变量进行ROC 分 析，获取曲线下面积（AUC ),评估敏感性及特异性。

f ><0.05为差异具有统计学意义。

2结果
2.1 GGN 的形态和定量特征的比较见表1、2。

表1
GGN 的基本信息["(%)]
年龄
（* ± S )
性别 男性女性
类型
pGGN mGGN 位置 RUL HMI . RLL LUL LLL
274
87187
200
74107213170
AAH-MIA 组
1AC 组P 值
54.8 ± 11.462.5 ± 9.40.0630 (21.6)57 (42.2 )0.67
109 (78.4)78 (57.8 )110 ( 79.1 )90 ( 66.7 )0.02
29 ( 20.9 )45 ( 33.3 )51 ( 36.7 )56 (41.4)0.054
9 (6.5 )12 (8.9)11 ( 7.9 )20 ( 14.8)38 ( 27.3 )32 ( 23.7 )30 (21.6)
15 ( 11.1 )
浙江临床医学2020年6月第22卷第6期•873 .
mGGN的概率较高，同时还有45%的pGGN也表现为 IAC。

由于IAC也可以表现为PGGN,从pGGN中鉴定 1AC就非常重要。

所以本次研究将GGN分成mGGN 组和pGGN组分别讨论，既往有报道认为，肿瘤大小 与丨AC有相关性本资料发现病灶大小和CT值 均是pGGN中IAC的独立预测因子，可用于IAC与其 他病理类型的鉴别。

在mGGN中，作者发现CT值在 AAH-MIA组与丨AC组间有显著差异，而之前有报道s^称mGGN中实性成分大小和实性成分CT值用于区分 IAC和AIS-MIA，这在本次研究中并不显著，原因可 能是既往研究数据同时包括了 pGGN和mGGN。

不同病理类型的GGN在处理策略上完全不同〜，AAH属于癌前病变，通常采取定期随访的方法；AIS 处理方法尚不统一，目前学者看法主要集中在定期随 访和手术切除，对于MIA或者丨AC则通常采取手术切 除，其中，全身淋巴结清扫的肺叶切除术是目前IAC 较为普遍的外科手术策略。

然而，对于AIS或MIA,最佳手术方式仍未确定。

本资料研究发现病灶大小和 CT值在pGGN中AIS与AAH间有显著差异，这对于 二者间的鉴别有一定参考价值。

本资料也具有一定的局限性，第一，本研究为回 顾性研究，在病例选择上可能存在偏倚。

第二，由于 数据层厚关系，有些影像征象如毛刺边缘可能不太典 型，可能存在一定偏差。

第三，样本量相对较小，也 可能会带来统计差异。

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(上接第870页)
脑白质病变的致病因素（年龄、高血压和糖尿病等），其在将来的临床研究和临床实践中应更受重视。

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