股骨粗隆部骨折治疗失误及挽救措施

会 专家的共鸣 ， 并展开 了热烈的讨论。笔者有幸 出席 ， 受
益 匪浅 ， 将 该报 告 内容加 以整 理 ， 同道们 分 享 。 特 供
位要准确 ， 务必纠正内翻畸形 ， 因为 内翻的存在将使骨折 处应力增加 ， 容易导致 内 固定 失败及 骨折不 愈合 。对于 骨折远端下沉 的棘手病例 ， 了有效解决 复位 困难 ， 以 为 可
用 支 撑 物从 大 腿 后 方 向前 顶 起骨 折 远 端 （ ２ ， 器 械 由 图 ）用
股骨粗隆部骨折是老年人常见 的骨折 ， 其发病率 随 着社会人 口的老龄化 和交通伤 发生率 日益增 加 ， 呈上 升 趋势。股骨近端骨折多发 生于 老年患者 ， 们 大多伴有 他 骨质疏松和其 他 内科疾病 ， 予保守治疗 会 因长期卧 床 如 而发生肺部感染 、 泌尿 系统感染 、 深静 脉血栓 、 褥疮 等严 重危及生命的并 发症 ， 因而多 主张对有 条件 的患 者尽早 行手术 内固定治疗 ， 以利患者早期活动 ， 减少 长期卧床造 成的严重并发症 。尽 管近年 来 内固定技 术迅速 发展 ， 不 断有新的内固定 物出现 ， 但该部 位骨折 内 固定治疗 的并 发症仍然较高 ， 尤其是 不稳定 的粗 隆 间骨折 和粗 隆下骨 折， 已成为创伤骨科领域最具挑战性 的治疗之一 。 目前对于股骨粗隆部骨折 的 内固定 材料很 多 ， 大 但 致分为两种 固定方 式 ： ①髓 外 固定 系统 ， 以动力髋 螺 钉 （ｙａ ｉ ｈ ｒｗ， Ｓ 和 动 力髁 螺 钉 （ｙ ａ ｃ ｏ ｄ— ｄｎ ｍｃ ｉ ｓ ｅ ＤＨ ） ｐ ｃ ｄ ｎｍ ｎ ｙ ｉ ｃ ｌ ｃ ｗ， Ｃ ） ａ ｓ ｅ Ｄ Ｓ 为代表 ； ｒ ｒ ②髓 内固定系统 ， 以股骨近端髓 内钉（ｒｘ ｌｅ ｒｌ ａ ，Ｆ 为代表 。ＤＨ ｐｏ ｉ ｍｏａ ｎｉ Ｐ Ｎ） ｍａ ｆ ｌ Ｓ由 Ｃａ — ｌ ｗ ｓｎ于 １６ 年首先使用 ， ｏ ９４ 因手术操作相 对简单 ， 术效 果 手 肯定 ， 已广泛应用于股骨粗隆间骨折 的治疗 ， 尤其是对 粗 隆问稳定型骨折 （ Ｏ分 型 ３Ａ１ ， Ａ １ 型）是个较 好的治疗选 择。不过 ， ＨＳ不适用于股骨粗隆间不稳定骨折 （ ２Ａ３ Ｄ Ａ／ 型） 或粗隆下骨折 。文献 报道 ， 这类骨 折采用 Ｄ ＨＳ的并 发症率可 高达 ５ ～７ ． ， Ｏ ６ ９ 例如 发生髋 内翻 、 钉切 主
股骨 头 ， 是 行 人 工 关 节 置 换 ， 要 从 以 下 几 个 方 面 考 还 需
所谓反粗 隆间骨 折（ ＡＯ分型 ３Ａ １ ３型 ， １实 际上 图 ） 不 同于一般 的粗隆间骨折 ， 而应 视其 为粗隆下骨折 ， 其治 疗方式应与粗隆下骨折相似。此类骨折 的骨 折线 自内上 走 向外 下 ， 方 向与 Ｄ 其 ＨＳ滑 动加压的方 向一 致 ； 上 内 加 侧支撑结构的破坏 ， 使得 骨折 处外侧 壁 （ 大转 子部位 ） 的
周 方 ２０ 年 ｌ 月在 一 次全 国创 伤 骨科 高峰 沙龙 上 ， 自 ０７ １ 来 美 国丹佛 医疗 中心 的 Ｓｅｅ ｒａ 授 就 股 骨粗 隆 部 ｔｖｎＭｏｇｎ教 骨折 治 疗 失误 及 挽 救 措 施 做 了专 题 报 告 ， 引起 了 国 内与
复位进行准确 的评 估和判 定 。第二 ， 股骨 近端骨 折 的复
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７ ・ ４
国际骨科学杂志
２０ ０８年 １ 月 第 ２ ９卷
第 ｌ 期
Ｉｔ ｔｏ Ｊｎ ａｙ２ ，２０ ０＿ ！ ． ｎ Ｏｒｈ ｐ ａ ｕ ｒ ５ ０ １ ｌ ！ Ｊ
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国外 来 访 者 报 告 ・
股骨粗隆部骨折治疗失误及挽救措施
于 ２ ５ ｍｍ， 内固定失败 的可能性将 大大增 加。不 能将 头
钉放置在股骨颈 的前 上方 ， 因为该处 骨质较 稀疏 。头钉 的尾部要置于外侧骨皮质外 而不 能埋入 皮质下。如果能 够对上述方面加以注 意， 能避免 内固定失败 及相应 并 就
发症 的 发生 。
不幸发生并发症时 ， 当从 以下几方面分析原 因： 应 ① 内固定 选择 是否 正确 ； 内 固定放 置是 否正 确 ； 否 过 多 ② ③是 破坏骨折的生物学环境 ； ④是否有严重的骨折疏松 ； ⑤是否 有感染 ； ⑥患者方 面的因素 ， 如患者是否烟酒过量 、 是否有 糖尿病、 是否遵 医嘱、 是否过于肥胖等。只有找到真正的失 败原因 ， 采取针对性措施 ， 才能使 翻修手术取得成功。 对于失败 的手术 ， 次手术 的方式是 选择 翻修保 留 再
完 整 性显 得 尤 为 重 要 （ 转 子 骨 折 移 位 时 稳 定 性 明 显 丧 小
虑： ①患者 的年龄 。对年轻 患者 ， 采用 翻修 治疗 ； 年 应 对 纪较大且活动不多 的患者 ， 可考虑关 节置换 。② 股骨 头
畸形 ， 在扩髓 时应将扩髓 钻 的钻杆往 内侧推 。第 四， 正 要 确安排头钉的位置 （ ６ 。如果选用单枚头钉 固定 ， 图 ） 应将
头钉 放 置 在股 骨 头 中 央 而 不 只 是 股 骨 颈 中央 ， 位 置 的 其

优劣可以由尖顶距 （ 头钉钉尖与股骨 头顶 点问的距离） 多 少来判断 ， 即正位和侧 位片上 尖顶距 之 和。如 果该值 大
出 、 固定 失 败 等 。 内
前 向后顶压骨折近端 （ ３以使骨折端对合 ； 图 ） 或者切开复 位， 用复位钳使骨折 复位 （ ４ 。第三 ， 图 ） 股骨近端进钉 点
的 选 择不 能 失 误 （ ５ ， 钉 点 一 定 要 尽 量 避 开 骨 折 线 ， 图 ）进
开孑 时不要使用骨锥 ， Ｌ 而要使 用动力钻 ， 这样在 开孑 时就 Ｌ 不至于造成骨折移位 。为了避免进钉点偏 外而导致 内翻