实施临床路径浅谈(全文)

实施临床路径浅谈
XX】R55+ XX】B XX】1005-0515(20XX)07-0137-01
自我院20XX年引入临床路径治理以来，先后已有160余种疾病纳入临床路径治理，通过五年来的实践，已取得了预期的效果，但在开发及实施过程中也存在一些问题及困惑，因此、有必要对临床路径的定义，实施的意义，存在的问题，变异的跟踪、处理和总结及如何建立系统的跟踪、监督、预警、保障和持续改进的治理机制进行进一步的检讨和总结，以期使临床路径治理更好的实施下去。

1 临床路径的定义
临床路径的定义很多，叫法不一，在这里不一一赘述，综合各定义之长和我院临床路径的特点，最适宜的描述为：临床路径，是医院某治疗专业的一组人员针对本专业某一病种诊断、监测、治疗、护理及康复，所制定的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的诊疗、康复计划，它以减少康复的延迟及资源的浪费及合理支付医疗费用为特征使服务对象获得高效率、高质量的医疗护理服务。

2 临床路径实施的意义
通过五年多的实践，我们认为临床路径对医疗治理有较好地推动作用，符合卫生部“医疗质量万里行”的治理要求，是规范医院治理非常的有效的办法。

2.1 规范了诊疗行为:临床路径使ISO 9001质量治理体系
标准更加适用于医疗服务领域。

它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为、幸免了诊疗过程的随意性及盲目性。

2.2 提高了医疗质量:由于临床路径是一种诊疗标准化方法，设计最佳的医疗和护理方案,设计好用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。

规范代替了随意，因而改善了医疗质量,降低了医疗费用,预防了错误的发生错,幸免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。

2.3 保障了医疗安全:路径实施后，我院设立了主管院长、医务处、临床科室三级检查制度。

定期对比临床路径，检查执行情况。

患者入院后，只要属于临床路径治理范畴，医生就与患者沟通预期住院天数，预期医疗费用，要做的相关检查和治疗，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉（这是医疗投诉中比例最高的一类）。

2.4 有效利用了医疗资源、医疗消费更趋合理:临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复劳动、提高医疗质量和工作效率、保障医疗安全、缩短住院日期、节约医疗成本、减少病人住院费用等特点。

它可以通过“以最合理的收费让病人获得最佳的医疗服务”。

2.5 提高教学效果:让实习医师猎取现代诊治模式的知识。

使实习医师更客观了解与掌握疾病的诊治处理。

缩短了实习医师在病房扮演角色的时间。

2.6 为治理者的督导检查，质量改进提供了可靠的依据:一
是治理者不仅可以在参与临床路径制定的过程中使路径体现医疗治理的一些核心制度，将一些治理的内容纳入临床路径，是临床路径体现出医院的治理观念，而且可以定期检查结果质量，并可以根据路径执行情况，随时监控各环节的质量；二是定期总结分析评估结果变异，及时发现变异原因，修改和完善临床路径，从而使医疗护理得到持续改进和提高。

3临床路径在实施中存在的问题及应对措施
临床路径在实施过程中，治疗单元及治理单元均存在一些问题现分析如下：
3．1有些实施单元对临床路径重视程度不够，认识理解不够，没有全员参与，学习临床路径，在制定临床路径时没有对各个环节进行认真的考虑，也没有对实施临床路径的目的和意义形成共识，并认为临床路径不知从何入手进行设计开发。

此问题的解决需要从以下方面入手，一是要定期后不定期进行全员的培训，二是实施单元的负责人应了解临床路径的概念极其深刻的内涵，应真正成为临床路径制定和实施的领头人，三是要定期组织讨论，着实解决临床路径制定和实施过程中的困惑，加深对临床路径的认识，真正做到持续改进。

成功的临床路径有必要让大家知道, 同时让所有的人有共识, 施行临床路径不是要限制医师的治疗行为, 而是要以一个多数可以接受的医疗行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪费, 同时增进医疗的质量。

通过一系列的措施，最后要形成“变抓领导为领导抓，变要我干
为我要干”的局面。

3.2 它使医疗服务凝固化，可能会影响临床试验，限制了医生的自主性及独立思考，会对医生产生消极影响。

在路径实施的过程中可能出现三种情况, 一部分人可能会感到路径减少了医护人员实践的自主性，可能会影响临床试验; 另一部分人可能会采纳“简单化”的医疗处置方式执行临床路径, 对医生的工作和患者治疗产生消极的影响；还有一部分人认为则只是单纯治理手段，实际意义不大等。

其实临床路径是专家小组设计的最佳、最具普遍性的治疗护理计划, 幸免了由于医护人员水平不同造成患者的治疗效果不同, 减少临床处置的随意性，可以提高医疗质量保障安全医疗。

它是一种常规的指导并不针对某一个医生或患者，而是为某一病种的通常情况设计开发的，用以建立临床医疗护理工作的最佳流程。

考虑到疾病的复杂性，临床路径同意有20％左右的病例偏离路径的安排。

因此,应加强教育, 强调医护人员在诊疗过程中出现变异时经讨论后的自主决策,以保证医疗过程的安全可靠。

3.3临床路径在具体实施时，变异较多，执行难度较大，且对变异的记录、跟踪不到位，并缺乏一个有效的记录手段。

详细记录路径执行过程中变异的发生及其处置对持续评价和不断完善路径至关重要。

分析变异以帮助改进临床路径。

实施临床路径时会产生变异, 即出现的任何可能改变患者住院时间的情况。

由于患者的个体差异和治疗结果的不可预测性, 发生变
异是正常的,是同意的。

但在发生变异时, 医务人员必须对变异进行详细的解释和记录。

变异有正负之分, 正性变异是指虽然不符合路径的计划, 但其发生可以缩短患者住院时间, 使患者提前完成路径。

负性变异是指不符合路径的计划, 虽然其发生可能具有一定的合理性, 但会导致住院天数的延长; 或其发生不合理, 属于治理的失误, 最终导致病人治疗时间延长或费用增加。

对于正性变异应积极分析其合理性并在临床运用,对于负性变异应及时纠正和处理, 并采取措施幸免再次发生。

变异发生的原因可以有疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、病人需求所造成的变异。

对于医务人员造成的变异, 应认真分析发生原因, 如果合理, 可以作为修改路径的参考; 不合理的应进行纠正, 幸免再次发生。

对于病人需求所造成的变异, 应分析不同人群对医疗护理服务的不同需求,进行有针对性的服务。

而疾病转归造成的变异, 如果经常发生, 应作为修改路径内容的依据。

3.4认为临床路径只是再造的诊疗规范，没有开发的意义。

诊疗规范是一种诊疗原则上的描述，是一种医学普遍意义上的框架，而临床路径是在参照和不违反诊疗规范的基础上结合医院的特点对诊疗规范的一种细化，它融入了新的循证医学的成果，是一种可实施的临床疾病诊疗详细参考；它是预先制订的诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行。

例如，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明。

3.5 有的执行单元制定临床路径后完成率不高，病人例数较少，没有达到预期的效果。

在今后的工作中，临床路径标准的制订一定要符合医院实际和患者疾病的客观规律。

一定要充分论证和循证, 特别是要作大量临床数据分析, 保证路径的科学性和有用性。

3.6 对临床路径的治理还没有形成一套系统的监管、保障机制。

在五年多的实践中，虽然在治理方面进行了一定的探究，制定了如临床路径治理办法，临床路径药物使用指导原则，药品评审批制度等保障措施，取得了一定治理方面的经验，但还要进一步完善跟踪、监督、预警、保障和持续改进的治理机制，今后相应的职能部门要加强对临床路径有效治理机制的探究，争取进一步完善适合本院的系统科学的治理机制。

4 如何实施临床路径
4.1 领导重视是临床路径方法应用的前提研究和应用临床路径牵涉面广,涉及人员多。

所以,领导重视是其得以顺利实施的首要决定因素。

①医院治理部门的领导要重视。

把开展临床路径作为医院进一步改善医疗质量、提高医疗效率、扩大社会效益和经济效益的重要手段,从而达到提高医院知名度和核心竞争力的目的。

②科室领导要重视。

临床科室的医务人员既是CP 流程的设计者,又是执行者,科室领导在实施过程中又要兼任治理者的角色,所以,科室领导对临床路径方法的理解、认可和支持程度,直接关系到所制订的临床路径是否科学合理以及诊疗服务的内容能
否顺利得到落实。

4.2 科室积极参与是临床路径应用的关键临床科室的医护人员不仅要参与临床路径的制订,还是诊疗服务的主要提供者,他们的参与态度及程度会对临床路径的实施效果产生非常重要的影响。

所以,在开展临床路径的过程中,要重点做好临床科室医务人员的培训工作。

培训的重点应放在为什么要开展临床路径、如何开展临床路径、在实施临床路径过程中各级各类人员应担任什么样的角色等问题上,从而使所有人员对临床路径能有一个清醒的认识。

这样,他们参与的积极性、主动性才能被充分调动起来。

4.3 合理的组织治理体系是临床路径应用的保证临床路径作为一种医疗质量治理模式,必须有一个合理的组织治理体系作为其顺利实施的组织保证,从设计、培训到组织实施乃至临床路径的持续改进,都需进行科学的治理，从而保证了本研究以及临床路径试点工作的顺利进行。

4.4 持续改进是保持临床路径实施科学性的有效手段持续质量改进是在全面质量的基础上进展起来的一种新的质量治理理论,它更加注重过程治理,更加注重环节质量的操纵。

在开展临床路径过程中,尤其是实施临床路径时,必须将持续质量改进的思想融入其中,从文本设计到实施再到诊疗流程的修订,按照“制订-执行-检查-修正”循环( Pln-Do-Check-ct Cycle) 的原理,不断在实践中总结不足、修订流程、完善临床路径,从而保持其科学性。

4.5 基于HIS 系统的计算机CP实时监控系统的设计开发:做到上述四条，在临床路径应用基本成熟后，基于HIS 系统的计算机CP实时监控系统的设计开发事在必行。

通过计算机实时监控系统对诊疗过程中继诊疗过程后的实时监控来确保临床路径的有效实行。

在诊疗过程中，利用计算机实时监控系统，一是实时地提供临床路径、医嘱套餐等辅助信息,引导、辅导、规范医务人员医疗行为。

二是针对各过程质控点,对住院诊疗相关信息进行实时监测。

三是对于不符合路径的诊疗服务内容（变异）进行实时监测、筛查、提示，以促进诊疗行为的规范。

在诊疗过程后，利用计算机实时监控系统,对住院诊疗过程存在的各种质量偏差及其原因,进行定期的总结、分析、评价,以反馈操纵住院诊疗过程,并促进住院诊疗及CP 的持续性改进。

总之，我们在实施临床路径的过程中，应适时总结经验和不足，以利于更好的实施临床路径，真正体现的临床路径的基本内涵。