踝关节三角韧带损伤的MRI影像学诊断

踝关节三角韧带损伤的MRI影像学诊断
马新荣;夏兆云;张永贵;赵震宇
【摘要】目的:探讨踝关节三角韧带损伤的MRI影像表现.方法:收集自2009年1月-2011年7月间共21例经手术证实的三角韧带损伤患者的MRI影像资料,对其表现进行分析.结果:21例三角韧带损伤中,三角韧带撕裂表现为韧带的中断,不连续,韧带松弛以及波浪状改变,韧带内出现异常高信号,损伤的伴随征象主要有骨折或骨挫伤、关节囊积液和周围软组织肿胀等.结论:MRI对三角韧带损伤的显示率高,具有较高的临床应用价值.
【期刊名称】《中国临床医学影像杂志》
【年(卷),期】2012(023)006
【总页数】3页(P441-443)
【关键词】踝关节;韧带;损伤;磁共振成像
【作者】马新荣;夏兆云;张永贵;赵震宇
【作者单位】武警江苏总队医院影像科,江苏扬州225003;武警江苏总队医院影像科,江苏扬州225003;江苏省扬州东方医院,江苏扬州225009;江苏省扬州东方医院,江苏扬州225009
【正文语种】中文
【中图分类】R686.5;R445.2
三角韧带作为踝关节内侧唯一韧带组织对关节的稳定具有重要作用，其研究多见于
临床[1-3]。

本文收集21例资料完全的三角韧带损伤患者的影像资料，探讨三角韧带损伤的MRI影像表现。

1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2009年1月—2011年7月间一组共21例资料完整经手术证实的三角韧带
损伤患者的MRI检查，其中男9例，女12例，年龄17～81岁，平均43.4岁。

右踝9例，左踝12例。

致伤原因意外扭伤8例，交通伤11例，运动伤2例。

临床主要表现为踝关节明显肿胀，内踝尖前下方压痛，可见皮下瘀斑，强行外翻患足疼痛加剧并可能出现韧带断裂处凹陷，固定小腿前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象。

1.2 检查方法
使用鑫高益公司生产的0.4T永磁MRI扫描仪，采用小体线圈。

病人取仰卧位，应用踝关节跖屈20°体位。

扫描参数：横断位 T1WI（SE，TR/TE=450 ms/16 ms）、T2WI（FSE，TR/TE=3200 ms/103 ms）、压脂像（IRFSE，TR/TI/TE=4000
ms/80 ms/103 ms），冠状位 T1WI（SE，TR/TE=450 ms/16 ms）、T2WI （FSE，TR/TE=3200 ms/104 ms）、压脂像（IRFSE，TR/TI/TE=4000 ms/75 ms/104 ms），矢状位 T2WI（FSE，TR/TE=3200 ms/103 ms）。

扫描层厚均
为3mm，间距1mm，FOV 220mm，矩阵256×182。

2 结果
21例均经手术治疗，其中右侧9例，左侧12例，伴有内踝骨折6例，外踝骨折15例，下胫腓联合分离7例。

三角韧带撕裂MRI表现为韧带的中断、不连续，韧带松弛以及波浪状改变，韧带内出现异常高信号，损伤的伴随征象主要有骨折或骨挫伤、关节囊积液和周围软组织肿胀等。

手术采取对断裂的韧带行修补术，使三角韧带端端良好对合；对有移位的骨折同时行开放复位＋内固定术（多为张力带或螺
丝钉固定术），术毕以小腿石膏制动4～5周。

术后随访时间6～12月，检查踝关节活动良好，行走无疼痛，外翻外旋应力。

3 讨论
3.1 三角韧带的解剖、功能
三角韧带又称胫侧副韧带，是踝关节内侧唯一的韧带，起自内踝，呈扇形向下止于舟骨、距骨和跟骨，分浅深两层，浅层三个，均起于内踝的前丘部，分别为止于舟骨结节的胫舟韧带、跟骨载距突的胫跟韧带及小部分止于距骨内侧结节的浅表胫距韧带；深层二个，从内踝的前后界延伸到距骨前后两侧的胫距前、后深层韧带，其较粗大，韧带比较水平，能够限制距骨侧向移位[4]（图1）。

三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织，可弥补内踝较短之不足，主要功能是限制踝关节外翻及过度外旋，有防止距骨外旋、外移作用，因此三角韧带对踝关节稳定起着十分重要的作用。

Clayton的动物实验及陆震照[5]通过临床观察，均提出三角韧带断裂后应做手术修补。

若早期治疗不当，韧带过度松弛可造成踝关节不稳，发生创伤性关节炎，严重影响行走功能[6-7]。

3.2 三角韧带的损伤机制
三角韧带损伤大多数情况下由外翻或外旋暴力所致。

在下台阶时或在高低不平的路上行走，踝关节处于跖屈位，遭受内侧或外翻暴力，使踝部韧带过度牵拉，导致韧带部分损伤或完全断裂，也可导致韧带被拉长撕脱骨折、踝关节或胫腓下关节半脱位、全脱位。

此种外力通常引起单纯韧带断裂者少见，多并发有外踝和（或）内踝骨折、下胫腓关节分离。

3.3 三角韧带损伤的影像学检查
3.3.1 X 线及 CT检查
以往对怀疑三角韧带断裂的病人除拍摄踝关节X线正侧位片外还加拍外翻应力片检查。

X线表现为踝关节内侧间隙增宽以及合并的外踝或内踝骨折[8]。

如果正位
片内侧关节间隙>4 mm，可诊断三角韧带断裂；外翻应力位可测量距骨倾斜角，
如果倾斜角>10°，可诊断韧带断裂，但其假阳性率较高。

Schuberth等[9]研究发现40例合并外踝骨折的病例中，当踝关节内侧间隙为3、4 mm时，假阳性率分
别为88.5%、53.6%。

此外，由 Brostrom（1965）所推广的关节造影[10-11]，其方法是在关节腔内注入造影剂拍摄踝关节X线片。

当三角韧带完全断裂时，造
影剂会溢出关节外。

由于正常情况下腓骨肌腱鞘和潜在的滑液囊与踝关节可能相通，也易出现假阳性结果。

上述检查均为有创性检查，增加患者的痛苦，病人往往难以承受，很难常规进行。

CT检查虽易发现细小的骨折，且三维重建可显示关节内侧
间隙的增宽以及软组织肿胀、关节腔积液等征象，但对韧带断裂也不能直接显示[12]。

而MRI可以很好地显示三角韧带的损伤情况。

3.3.2 MRI的影像学检查
对临床考虑三角韧带损伤的患者，应首先考虑行MRI横断面和冠状面扫描，矢状
面作为适当的补充。

取仰卧、踝关节跖屈20°体位，分别进行横断面T1WI/T2WI、冠状面T1WI/T2WI及脂肪抑制T2WI和矢状面T2WI扫描。

横断面能够清晰地对三角韧带进行概观，将韧带的横截面影像一一区分，而冠状面则能够很好地显示它们的全长，区分三角韧带的浅层和深层[13-14]。

由于正常韧带中的氢原子固定在
多肽形成的致密网架上，不参与MRI成像，在任何序列上均呈低信号[8]。

因此，正常三角韧带在横断面表现为在内踝下方自前向后的弧形低信号（图2a），冠状
面表现为呈扇形、条索状均一的低信号（图2b，2c）。

在浅、深层韧带之间可有脂肪信号影存在而显示信号不均一（图2b）。

急性损伤期，由于韧带的中断以及
出血、水肿，多肽网架结构遭到破坏，氢原子及水肿液在MRI上表现为韧带形态
异常、韧带内出现高信号改变。

MRI表现为低信号的韧带中出现片状高信号，韧
带中断、不连续性以及周围软组织水肿、关节腔积液等[4，8，15]。

三角韧带损伤（图3，4）MRI主要征象有：①T1WI表现为韧带形态异常，韧带
松弛、增粗以及边缘不规则，一端撕裂后短缩呈波浪状或飘带状，少数可因韧带周围出血表现为韧带信号增高，外踝软组织则多因水肿而表现为低信号（图3b，
4b）。

②T2WI表现为低信号的韧带不连续，韧带内出现条状或小片状异常高信号，韧带变薄可见于部分撕裂（图3c，4c）。

③T2WI脂肪抑制序列显示异常高信号
更明显，表明异常高信号代表韧带间的积液（图3d，4d）。

④三角韧带损伤多伴有内踝骨挫伤或骨折，表现为小片状稍长T1、长T2信号，脂肪抑制后信号增高（图3d，4d），合并骨折时可见低信号的骨折线影。

⑤关节腔内积液是韧带损伤的最常见的伴随征象，表现为关节腔内积聚异常多的液体（图3d，4d）。

⑥邻近皮下脂肪的界限消失、模糊，软组织肿胀（图 3c，3d，4c，4d）。

⑦三角韧带
损伤合并外踝骨折较常见，本组约71%（15/21），且多伴有腓侧副韧带的撕裂
或损伤，表现为腓骨下端异常高信号，有时可见低信号的骨折线以及低信号的腓侧副韧带中断、不连续伴有异常高信号（图 3d，4d）。

3.4 三角韧带损伤的误诊分析
MRI诊断三角韧带损伤时有时也可能出现假阳性，其原因可能是由于韧带内出现
嗜伊红变性或黏液样变性，有时将韧带内的脂肪误认为韧带内的异常高信号，少数由于成像因素原因不能很好地显示正常的韧带。

此外，非外伤性累及关节滑膜的炎性病变，也可出现少量关节囊积液，因而单纯凭关节囊积液，很容易出现假阳性，需要结合临床外伤病史及其他征象进行鉴别。

综上所述，MRI具有无创伤及较高的软组织分辨率，可以多层面、多序列、多方
位成像，清晰显示三角韧带损伤部位、程度及其他合并损伤，做出正确的诊断，对临床具有重要的应用价值。

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