3D打印技术应用于复杂全髋关节翻修1例报道

-430-四川医学2021年4月第42卷(第4期)Sihuan Meghal Joumal#2021#Vol.42#No.4 df：10.16252/kP ion1004-0501-2021.04.025
3D打印技术应用于复杂全髓关节翻修1例报道
刘益宏1，李杨洋1,孔令超2,唐魁韩2,孙立1!
（1.贵州医科大学，贵州贵阳550000；2.贵州省人民医院，贵州贵阳550001）
1临床资料
患者，女,75岁，4年前因摔伤致右侧股骨颈骨折于当地医院行“右侧人工双动股骨头置换术”，术后康复良好）6天前不慎摔倒致伤右下肢，门诊以“右侧股骨假体周围骨折”收入我科。

患者1月前因“十二指肠溃疡出血”于当地医院住院治疗;入院查心肺功能、实验室检查未见明显异常，血氧饱和度波动于92%~ 94%。

专科情况:右臀部可见一长约12cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好。

右）部、右大腿、右膝部肿胀明显，右下肢活动受限，右膝关节呈被动屈曲位。

术前VAS （visual analoyuv score）评分8分，HaWs评分0分。

骨密度提示严重骨质疏松（T值最低为-5.9）o根据影像学检查，评估股骨假体周围骨折类型为Vancouver B3型,）臼侧骨缺损为Papmsky/B型，股骨侧骨缺损为Paprosky/A型。

术前准备:患者术前低流量鼻导管吸氧状态下查血气分析提示PO261mmHg，完善肺血管CT及相关科
［基金项目】贵州省科技计划（编号:黔科合SY字［2015］3044）室会诊后考虑急性肺动脉栓塞。

经过1周加强抗凝等对症支持治疗后呼吸情况无明显改善，考虑患者高龄、身体状况差，患者及家属手术意愿极为强烈，我科拟安排“右侧人工）关节假体取出、假体周围骨折复位、全）关节翻修术”。

为全面评估患者）关节情况从而缩短手术时间、减少手术创伤，将患者）关节及股骨CT 数据制作成3D打印模型,对其进行手术预演:①在安装（52±2）mm臼杯的基础上，我们发现臼底仍存在明显骨缺损，常规的8金属垫块不足以修复该骨缺损，经反复比对，确定使用44mm臼杯充当骨缺损填充物；
②通过3D模型预估股骨柄的型号，然后试行骨折复位，发现在缺乏中心支撑的情况下骨折块难以复位，因此考虑直接延长切口，先打入股骨柄试模作为支撑，再行股骨骨折复位。

手术方法:取后外侧入路至股骨課上端约35cm，见大粗隆尖端游离，股骨近端后外侧骨缺损严重，假体外露，股骨呈粉碎性骨折，骨折线由大粗隆延伸至股骨中下段，骨皮质菲薄。

股骨假体中段皮质包裹稳定，截骨开窗5cm，取出假体。

探及臼底
△通信作者，E-mail:1060561853@
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(收稿时间：2020-10W6)
四川医学2021年4月第42卷（第4期）Sihuan Medial Joornal,2021,Vol.42,No.4-431-
骨缺损约3.5cm2,）臼缘完整。

）臼侧应用cup-onwup技术，臼底植入人工股骨头1块（混入磨挫）臼得到的自体骨），打压安装44mm8金属臼杯,杯内完全填充骨水泥，再次打压52mm8金属臼杯，植入3枚螺钉辅助固定，安装聚乙烯内衬。

股骨侧打入强生Rv-cldm股骨柄试模初步复位股骨骨折块，钢丝1根辅助初步固定，股骨中段骨折外侧放置同种异体骨板1块，远端超过骨折线3cm，于骨板远近端各捆扎钛缆1根。

C臂机透视见骨折复位、骨板及假体位置良好,骨折中段及近端再分别捆扎钛缆1根协助固定，取出股骨试模,压配打入强生Reclaim远端22mm X190mm、近端20mmX85mm股骨柄，安装陶瓷球头，骨折断端植入人工股骨头颗粒促进骨愈合，近端股骨柄外露处放置人工股骨头皮质1块，钛缆1根固定。

复位）关节，测试关节张力适中，屈）90。

、内旋40。

无脱位后留置引流管，缝合切口。

术后定期门诊随访。

末次随访HarWs 评分77分，影像学检查见假体位置良好，钛缆、同种异体骨板固定在位，双下肢骨性长度基本等长。

患者手术相关图片资料，见图1）
ABC
注:A：术前骨盆正位片；B:术前右）关节正位片;C&3D+印建模；
D、E：3D打印模型；F：术后骨盆正位片；G：术后右）关节正位片
图1患者图片资料
2讨论
2.1）臼骨缺损的重建
本例患者）臼旋转中心上移超过2cm，臼杯突破Kohler线，臼顶及前柱存在巨大骨缺损，依据Paprosky 分型可分为/B型。

面对此型巨大骨缺损，临床常用的方法包括自体骨或异体骨植骨、钛网、大直径臼杯（Jumb。

杯）、）臼加强环（Cage）等。

自体骨植骨多使用自体骼骨或术中切除的股骨头，其优势在于拥有更好的成骨效果、能够更快地促进骨长入。

但在临床实际应用中，我们常发现自体骨的量经过打压后往往不足以弥补大面积的骨缺损，且容易混入皮质骨，影响成骨的效果。

同种异体骨已广泛应用于临床，经过深冻加工的异体骨可以制备成各种形态，使用人工皮质股骨头可以对）臼侧的巨大骨缺损进行填充）但其较差的成果效果、残留的免疫排斥反应⑴仍然让我们担心；人工骨的强度较自体骨依然有所不足，患者无法早期下地功能锻炼、远期翻修率较高*2〕也是其劣势。

因此我科在使用异体骨的时候，常混入部分自体骨以促进骨长入。

事实上，对于大面积骨缺损，单独使用植骨很难取得良好的临床疗效，因此多联合使用钛网、Jumbv 杯、Cagv等。

钛网能够均匀分散应力，为移植骨提供稳定的环境,促进骨的生长，但因其依靠螺钉固定在）臼上，存在一定使用限制⑶：①）臼前后柱相对完整;②）臼周围存在较好的骨质）Cage在）关节翻修中具备多样化的应用方式，以cup—ago术式⑷为例（将8金属臼杯打入骨缺损处，承担填充骨缺损的作用，再使用cage配合骨水泥粘附内衬充当原本臼杯的作用），凭借CagD期的机定，臼杯的骨长提供定的力学环境，后期再由臼杯发挥生物固定作用，为整个人工）关节承载负荷，尤其适用于）臼连续性中段的巨大骨缺损病例。

本研究中使用的cup-vn—up技术与该术式有着异曲同工之处。

患者突破臼壁的的骨缺损面积＜50%，为促进局部成骨效果，我们在异体骨内混入了部分自体骨，同时8金属臼杯的表面涂层也可以促进骨的生长，经过植骨与cup的填充，我们认为患者）臼的骨缺损已基本完成修复。

但考虑到患者患有严重骨质疏松,且身体状况差，术后难以早期下地行走，臼杯与宿主骨之间缺乏早期应力刺激，因此我们在安装臼杯时植入了3枚螺钉辅助固定，术后也对该患者加强了抗骨质疏松治疗。

cup—n—up技术操作简单,能够提供良好的假体稳定性,国内外已有学者*5
+应用此技术并且取得了不错的临床疗效。

2.2假体周围骨折的处理
假体周围骨折的经典Vancouver分型主要依据骨的部位及骨的量型，者骨线
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大粗隆延伸至股骨中下段，且伴有严重骨缺损，因此归类为Vancouver B3型。

临床上对于不同类型的假体周围骨折有着不同的处理策略。

对于稳定的Vancouvar A型的骨折［6］，假体稳定的情况下可以采用保守治疗的方法，若是骨折块移位明显，采用内固定的方式即可取得良好的临床疗效。

而处理Vancouvar B1型的假体周围骨折,切开复位内固定可以帮助股骨假体获得长期的稳定性［7］，内固定的方式包括:钢丝、钛缆、钢板螺钉、同种异体骨板等。

我科通常使用同种异体骨板联合钛缆的方式对骨折块进行固定，我们认为两者的结合在分散应力的同时可以获得骨折块的早期稳定，异体骨板通过血管爬行长入股骨后还可以获得远期的生物固定。

Vancouvar B2型作为假体周围骨折中最常见的一型，通常需要进行骨折的髓外固定和假体的翻修［8］。

采用长柄翻修已经是学界的共识，通过股骨假体的长柄可以对骨折块进行复位和固定，也能够为假体的稳定性提供远端支撑。

Vancouvar B3型是假体周围骨折中最严重的类型,此型骨折的难点在于翻修假体的同时还需要重建股骨的骨缺损。

治疗方法主要包括打压植骨、同种异体骨板、远端固定股骨假体、甚至于肿瘤型假体等。

我们通常联合使用多种方法，使用远定骨复位定骨后#种
骨板覆盖于骨折端［9］，加强股骨假体的稳定性;对于骨折块较为粉碎，骨缺损较大的部位，联合使用钛缆捆扎固定可以拥有更好的稳定性，但也需警惕应力集中的问题。

对于Vancouvar C型，切开复位内固定术是处理的金标准［10］，在股骨柄的远端采用锁定钢板内固定可以取得良好的临床疗效，但术中需要仔细检查股骨柄的稳定性。

临床上遇到的翻修多为复杂情况,本例患者股骨假体周围骨折合并）臼、股骨巨大骨缺损，加之患有急性肺动脉栓塞，身体状况极差，使用3D打印技术应用于此类患者能够缩短手术时间、减少手术创伤）目前我科对于复杂）关节翻修患者均已使用3D打印进行术前准备，但目前病例数尚少，对其临床效果的评估有待进一步研究。

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