成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南_续二_吴笑春(1).

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成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南（续二）
吴笑春，苏丹，周帆，郭珩，张清华，熊樱，编译
（广州军区武汉总医院药理科，430070）
6
球孢子菌病的治疗
球孢子菌病由土壤中粗球孢子菌及Coccidioides posadasii （译者注：一种双相真菌）感染引起。

这种真菌集中于西半球较干旱地区。

球孢子菌病在北美洲最流行的地区是美国加利福尼亚州圣华金谷、
亚利桑那州中南部地区，以及墨西哥西北部。

绝大多数球孢子菌病例通过吸入引发。

60%的感染者没有症状，其他临床表现类似社区获得性肺炎（CAP ）或上呼吸道感染。

抗菌药物治疗急性肺球孢子菌病无效，可与CAP 鉴别。

该病的表现还有肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸粒细胞增多、极度疲劳、盗汗、多形性红斑或红斑结节。

可通过检测血清抗球孢子菌素抗体以确诊，检测方法有ELISA 、凝胶扩散试验，以及小管沉淀素和补体结合试验。

还可以通过识别组织中的球孢子菌孢囊，或标本培养分离真菌而确诊。

因为急性原发性肺球孢子菌病常常是自限性的，很多病例对抗细菌的抗生素有效，因此可被误诊为CAP 。

在流行地区，球孢子菌病患者数约占下呼吸道症状患者数的三分之一。

见表5。

6．1
具有免疫功能的患者
大多数原发性肺球孢子菌病有自
限性，无表5表注所列风险因素时，无需治疗（BIII ，表5）。

需要治疗的原发性肺球孢子菌病包括症状持续6周以上或是急重
疾病。

治疗原则与下面要讨论的免疫抑制和有感染播散风险的患者相同。

6．2
免疫抑制及其他具有播散性感染风险的患者
需要治疗
的原发性肺球孢子菌病主要是细胞免疫功能受损，如器官移
植、
感染艾滋病毒且外周血CD 4细胞计数＜200·μL -1
，以及出现并发症，例如慢性肺部疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭可能加重原发感染的患者（BIII ，表5）。

接受TNF-α抑制药治疗可能增加进展中的症状性球孢子菌病的风险。

糖尿病患者有可能感染慢性肺球孢子菌病，特别是空洞性感染。

需要密切监护，每1 2个月需要拍摄X 线胸片并进行临床评估，直至空洞消失或稳定。

空洞性感染可并发咯血，这是治疗指征。

所有原发性肺球孢子菌病患者，应随访至少1a ，以确保并发症完全康复（BIII ）。

少部分患者的肺部感染会持续甚至播散。

器官移植、感染HIV 和CD 4细胞低计数患者球孢子菌播散的风险很高。

非洲裔和菲律宾裔男性也有风险，孕妇在妊娠后期2或3个月感染球孢子菌存在播散的风险。

播散性球孢子菌病最常见的发病部位为皮肤、软组织、骨骼、关节和脑膜。

任何出现头痛、
视力模糊、畏光、假性脑膜炎或者其他中枢神经系统表5
球孢子菌病的初始治疗建议
疾病表现
非免疫受损者
免疫受损者
原发性肺部感染
多数无需治疗；对注选病例*1
，可给予氟康唑氟康唑（400mg ·d -1
）或伊曲康唑（400mg ·d -1），根据
（400mg ·d -1
）或伊曲康唑（400mg ·d -1）治疗3 临床疗效治疗3 6个月或更长时间6个月肺结节无需治疗
出现明显的免疫抑制期间，考虑给予氟康唑
（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）
肺空洞
无需治疗。

在某些情况下考虑治疗*2；即氟康唑氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）治疗（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）治疗3 12 18个月或更长时间，直到空洞和症状稳定6个月或更长时间，直到空洞和症状稳定弥散性肺感染
两性霉素B 脂质体（5mg ·kg -1·d -1）或两性霉素B 两性霉素B 脂质体
（5mg ·kg -1·d -1）或两性霉素B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1），至症状改善，后予氟康唑（0．7 1．0mg ·kg -1·d -1），至症状改善，后用氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）至少再用1a
（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）至少再用1a 。

对于进展性的免疫抑制患者，需要用唑类药物长期维持治疗*
3
播散性、非脑膜感染
（包括骨骼疾病）
氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑*3（400mg ·d -1）至少氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑*2（400mg ·d -1）至少
1a ，至症状改善并稳定；对重症病例，两性霉素B 脂质1a ，至症状改善并稳定；对重症病例，两性霉素B 脂质体（5mg ·kg -1·d -1）或两性霉素B （0．7 体（5mg ·kg -1·d -1）或两性霉素B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1），至症状改善，后用氟康唑
1．0mg ·kg -1·d -1），至症状改善，后用氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）至少1a （400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）至少1a 脑膜炎
终生给予氟康唑（400 1000mg ·d -1）或伊曲康唑终生给予氟康唑（400
1000mg ·d -1）或伊曲康唑（400 600mg ·d -1）；必要时鞘膜内注射两性霉素B
（400 600mg ·d *1）；必要时鞘内注射两性霉素B
*1
：中、重度或长期感染者（＞6周），或者患有慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、糖尿病，以及正文中讨论的种族和人口学因
素；
*2
：患者出现持续性咳嗽或咯血，继发胸膜炎性胸痛，空洞增大或血清学滴定值升高；*3：骨骼感染选用伊曲康唑
·
Ⅰ·医药导报2011年11月第30卷第11期
症状的原发性球孢子菌病患者，以及重症或者随诊困难的患者，都需要行腰椎穿刺并分析脑脊液，以予确诊。

持续性肺部感染，包括结节、空洞和慢性浸润。

球孢子菌结节常无症状，仅须与恶性肿瘤鉴别诊断，一般不需要治疗。

空洞有时会出现胸膜炎性胸痛、排痰性咳嗽或者咯血。

空洞患者应该治疗，
咯血或空洞进展加快尤其应该治疗（BIII ）。

慢性肺球孢子菌病的症状持续3个月以上时则需要治疗，这种情况常常出现在有潜在肺部疾病的患者身上
（BIII ）。

所有播散性球孢子菌病都需要抗真菌治疗（AIII ）。

脑膜炎比较特殊，因为复发率极高，应终生进行唑类抗真菌药治疗（AII ）。

目前认为静脉给予两性霉素B 脱氧胆酸盐对于球孢子菌性脑膜炎无效，
但如果唑类治疗失败，或欲疗效更佳（AII ），行两性霉素B 鞘内注射有一定作用。

如果患者脑积水或有其他并发症，即使抗真菌治疗适当也存在一定的风险，应该咨询有关专家（BIII ）。

抗真菌药物治疗慢性球孢子菌病通常是长期的，最少要12 18个月的疗程（AII ），有潜在免疫抑制倾向者甚至需要超过18个月。

血清抗球孢子菌素抗体滴度下降表明治疗有效。

治疗球孢子菌病可用的药物有唑类和两性霉素B 。

棘白菌素类治疗球孢子菌病尚未进行充分评估，
但似乎没有显示出疗效。

唑类抗真菌药治疗球孢子菌病已经进行了很好的研究，包括酮康唑、
氟康唑以及伊曲康唑。

某些病例报告伏立康唑与泊沙康唑可以有效地治疗顽固性球孢子菌病。

氟康唑与伊曲康唑已经取代了酮康唑，伊曲康唑治疗骨和关节球孢子菌病比氟康唑疗效更好（AI ）。

氟康唑和伊曲康唑的最小剂量均为400mg ·d -1
（BII ）。

两性霉素B 用于治疗最严重的或唑类药物无效的球孢子菌病（AIII ）。

尽管没有证据证明新的两性霉素B 含脂制剂比传统的两性霉素B 脱氧胆酸盐具有更好的疗效，但其耐受性较好，且肾毒性和其他毒性较轻（BIII ）。

6．3
建议
多数具有免疫功能的原发性肺球孢子菌病患者，若
不存在播散的危险因素，建议不作抗真菌治疗（BII ）。

备注：具播散危险因素的原发性肺球孢子菌病患者。

播散的危险因素包括慢性阻塞性肺疾病或其他慢性结构性肺病、
慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、糖尿病、妊娠、非洲裔美国人或菲律宾裔美国人、艾滋病患者等，对这些患者建议给予TNF-α拮抗药治疗。

原发性肺球孢子菌病有免疫功能的患者，如果症状加重至中重度，
或症状持续6周以上，建议给予唑类抗真菌药治疗至少3 6个月，如果症状未改善和X 线检查持续异常则需要治疗更长的时间（BII ）。

免疫受损和其他有播散可能的患者。

原发性肺球孢子菌病应该治疗主要是细胞免疫功能受损如器官移植、
感染艾滋病毒且外周血CD 4细胞计数＜200·μL -1，以及出现并
发症可能加重原发感染，例如慢性肺部疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭或接受TNF-α拮抗药治疗的患者（BII ）。

原发性球孢子菌病伴发神经症状的患者，建议行腰椎穿刺以分析脑脊液中球孢子菌的属种（BII ）。

备注：提示脑脊液中可能存在球孢子菌的症状，包括头痛、视力模糊、畏光、假性脑膜炎，以及其他神经症状。

肺球孢子菌病和仅有肺结节的患者，建议至少观察1a ，其间无需进行抗真菌治疗。

但严重免疫抑制时（如化疗、全身糖
皮质激素疗法，
或者CD 4细胞计数＜250·μL -1
）（CII ），可用氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1
）。

肺球孢子菌病和肺结节的患者，如有感染播散的危险因素，以及已有空洞或出现咯血，建议用唑类抗真菌药氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）治疗（BII ）。

备注：其他严重疾病的危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、其他慢性结构性肺病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、糖尿病、妊娠、非洲裔美国人或菲律宾裔美国人、正接受TNF-α拮抗药治疗的艾滋病等。

唑类药物治疗慢性肺球孢子菌病（出现结节或空洞的症状3个月以上）通常需要长疗程，至少12 18个月或更长，直到空洞和症状稳定（BIII ）。

对于弥散性肺球孢子菌病并伴有严重换气障碍的患者，建
议开始就使用两性霉素B 脂质体（5mg ·kg -1·d -1
）或两性霉素
B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1），至症状改善，然后再用氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1）至少再治疗1a （BIII ）。

对于有潜在免疫抑制倾向的患者，唑类药物治疗应一直持续。

无论是有免疫功能或免疫功能低下的患者，任何形式的播散性球孢子菌病都需要治疗。

对于非脑膜性播散性疾病，建议
用氟康唑（400mg ·d -1）或伊曲康唑（400mg ·d -1
）治疗至少
1a ，直至临床症状改善并稳定（BII ）。

伊曲康唑还可以治疗骨骼感染。

对于严重或难治性病例，建议初始时就予两性霉素B
脂质体（5mg ·kg -1·d -1
）或两性霉素B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1），至症状改善，继而予氟康唑（400mg ·d -1
）或伊曲康唑（400mg ·d -1
）至少再治疗1a （BIII ）。

对于球孢子菌脑膜炎患者，建议终生给予氟康唑（400 1000mg ·d -1）或伊曲康唑（400 600mg ·d -1）（BII ）。

如果唑类治疗无效，建议考虑鞘内注射两性霉素B 治疗（BIII ）。

备注：建议将播散性球孢子菌病患者和脑膜炎患者集中管理，由有经验的专家指导治疗（BIII ）。

7
类球孢子菌病的治疗
类球孢子菌病是感染双相真菌巴西类球孢子菌所致。

该菌流行于南美洲和中美洲的某些地区，包括墨西哥，但不包括加勒比地区和美国。

推测其发病机制是通过
吸入空气中的孢子，导致肺部感染和播散性感染。

感染多发于男性，多为体力劳动者，表明该病与职业有关。

多数确诊患者感染形式表现为播散性，包括皮肤黏膜溃疡致淋巴结肿大从而引起疼痛。

感染亦可表现为慢性、结核样低热、体质量减轻及胸部X 线显示肺上野浸润。

年轻患者罕见，可迅速发展为多片浸润的肺部感染、肝脾肿大及淋巴结肿大。

HIV 携带者和（或）艾滋病患者的感染为机会性感染，常广泛播散。

有关该病治疗的文献有限，只有一些病例系列和1项随机研究。

重症患者常用两性霉素B 治疗，脱氧胆酸盐制剂或含脂
制剂均可（BIII ）。

慢性感染可用酮康唑200 400mg ·d -1
、伊曲
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Ⅱ·Herald of Medicine Vol. 30No. 11November 2011
康唑100 400mg ·d -1或磺胺嘧啶4 6g ·d -1
，疗效相近
（BII ）。

建议：播散性类球孢子菌病危重患者，建议初始即给予两性
霉素B （0．7 1mg ·kg -1·d -1
），至临床症状稳定或总剂量达到
2g （BI ）。

接下去可以用唑类药物治疗，具体如下。

播散性类球孢子菌病以及轻中度或慢性进展的患者，建议选择下面1种方法治疗至症状稳定或消失（BII ）。

疗程须根据个例的疗效确定，
通常需要治疗6 12个月或更长。

可用的方案包括：酮康唑200 400mg ·d -1
，伊曲康唑100 400mg ·d -1
，
磺胺嘧啶4 6g ·d -1。

8隐球菌病的治疗
隐球菌病最常见的病原是新型隐球菌（Cryptococcus
neoformans ）。

密切相关的病原菌新生隐球菌（Cryptococcus gattii ，以前叫做Cryptococcus neoformans var ．gattii ），是在美国的太平洋西北部和加拿大的温哥华岛。

以及热带或亚热带气候国家如非洲、印度、巴布亚新几内亚、南美和澳大利亚新出现的重要病原菌。

隐球菌属于担子菌纲酵母菌，在自然界形成最小微囊，
当进入肺部时，可迅速合成多糖微囊。

新型隐球菌常使免疫缺陷宿主和艾滋病患者尤其是易感患者致病。

而新生隐球菌则更常在独特的地理气候地区感染免疫健全宿主。

8．1
免疫健全宿主
脑膜炎是隐球菌最严重和最常见的感染，
肺部感染无论免疫正常与否均可发生。

皮肤、前列腺、眼和骨是最常发生继发感染的部位。

对于免疫功能健全的患者，肺部病变（包括定植）常发生在具有基础结构性肺病者。

对于免疫缺陷患者，
最常见的异常是肺囊肿、包块或间质性肺炎。

但是，胸腔积液、腺病乃至严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）均可使真菌大量生长。

对免疫健全患者来说，无临床症状和仅为新型隐球菌定植（无疾病证据、无症状）可不予特别治疗（表6，AII ）。

尽管肺隐球菌病可自愈，但要确定患者的免疫系统是否正常，将来会不会
变成免疫缺陷者较为困难。

由于肺隐球菌病偶可播散，故应慎用氟康唑（口服，无毒性），推荐密切随访1a （BIII ）。

所有可疑感染的患者均应测定血清隐球菌抗原滴度（AIII ），对持续发热、病情仍在进展、生理功能异常、播散或者血清隐球菌抗原滴度阳性者应立即实施治疗（AI ）。

隐球菌病非常严重，可发生呼吸衰竭甚至死亡。

所有患者均应考虑腰椎穿刺（腰穿），对有证据表明播散来自于肺，有CNS 症状或血清隐球菌抗原滴度阳性的患者必须行腰穿
（BIII ）。

对局限于肺部的隐球菌病，初始予氟康唑400mg ·d -1治疗，其后减量为200mg ·d -1（AII ），疗程应达6个月以上，尤其
是新生隐球菌感染的患者，至少部分患者显示出新生隐球菌对氟康唑的敏感性轻微降低（CIII ）。

对存在CNS 或播散性隐球菌病的患者，应采用免疫缺陷患者的治疗方案。

有较大包块病灶
或对药物治疗疗效不佳的确诊病例，可考虑行外科切除（BII ）。

见表6。

8．2
免疫缺陷宿主
伴T 细胞功能缺陷如CD 4T 细胞计数＜
100·μL -1的HIV 感染者、恶性血液病且因化疗或单抗治疗致免疫抑制状态、
使用糖皮质激素的实体器官移植受者、炎性疾病如类肉瘤病患者和糖尿病患者具有易患隐球菌病的倾向。

与其他免疫抑制药相比，
具抗真菌作用的环孢素和他克莫司可能减少感染真菌的危险，但使用环孢素和他克莫司的实体器官移植受者仍可能发生真菌感染。

近年来，接受新免疫抑制药如英夫利昔单抗和阿仑珠单抗也被认为是隐球菌病的危险因素。

虽然脑膜炎是最常见的感染形式，但仍有39%的艾滋病患者表现为肺部感染。

艾滋病患者肺部感染的表现形式相当多，网状和点网状的肺炎最为常见，毛玻璃样、实变、肺门腺病、胸腔积液和粟粒状结节均有报告。

相比之下，HIV 感染患者肺结节、实质包块和实变更为常见。

对患有脑膜炎、播散性感染或症状严重的免疫缺陷患者来
说，隐球菌病的标准疗法是两性霉素B （0．7mg ·kg -1·d -1
）加氟胞嘧啶（100mg ·kg -1·d -1，分4次给药），如果血小板或中性
粒细胞计数减少则不用氟胞嘧啶（表7）。

治疗2周后如脑脊液
（CSF ）培养阴性，可切换成氟康唑（400mg ·d -1
）再治疗8周
（AI ）。

氟胞嘧啶的剂量应根据血清浓度（50 100μg ·mL -1）调整，只要在有效浓度范围内，肾功能正常者接受100mg ·kg -1·d -1剂量毒性发生率较低
（AIII ）。

如果不能用氟
康唑，可以用伊曲康唑（400mg ·d -1）（BII ）。

如果不能用唑类，
可以给予两性霉素B 加氟胞嘧啶6 10周（AI ）。

不推荐氟康唑单药作为免疫缺陷脑膜炎患者的初始治疗（EI ）。

许多经验支持该标准方案，如最近1项小型随机临床试验，比较患隐球菌
脑膜炎的HIV 患者两性霉素B （0．7mg ·kg -1·d -1
）+氟胞嘧啶与两性霉素B （1．0mg ·kg -1·d -1
）+氟胞嘧啶两种治疗方案，结
果高剂量比低剂量两性霉素B 杀菌速度更快，死亡率存在差异。

由于样本量所限，两种方案毒性存在差异的结论尚未能确定。

虽然有人提倡联合使用两性霉素B 和氟康唑，但是1项小型随机临床试验结果证实联合无益，故不常规推荐（DI ）。

肾功能不全或无法耐受两性霉素B 脱氧胆酸盐的患者，推荐使用两
性霉素B 含脂制剂（3 5mg ·kg -1·d -1
）（BII ）。

HIV 阳性CD 4计数＜200·μL -1
的患者应当接受氟康唑长期维持治疗，常用剂量200mg ·d -1
（AI ）。

迄今为止，关于氟康唑耐药性的报告尚不
足以更改现有推荐（BIII ）。

抗逆转录病毒疗法应坚持使用至隐球菌病开始治疗后8 10周，以避免在感染初步控制后发生免疫重建综合征（IRS ）（BII ）。

抗逆转录病毒治疗后，如果CD 4T
细胞计数＞200·μL -1，持续3个月检测不到HIV RNA 水平，患
表6
免疫健全隐球菌病患者的治疗
疾病及表现
治疗推荐
注释
定植
无需抗真菌治疗
轻度肺部感染
氟康唑（400mg ·d -1，
6个月）或伊曲康唑（400mg ·d -1治疗6个月）疗效不理想疗程可延长中枢神经系统感染或播散
两性霉素B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1）ʃ氟尿嘧啶（100mg ·kg -1·d -1）治疗2疗效不理想疗程可延长
周，继而氟康唑或伊曲康唑（400mg ·d -1治疗10周），或两性霉素B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1）ʃ氟尿嘧啶（100mg ·kg -1·d -1）治疗6 10周
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Ⅲ·医药导报2011年11月第30卷第11期
者病情稳定1 2a ，可以停止抗真菌治疗（AI ）。

医生还应该了解抗逆转录病毒治疗后，虽然罕见但有可能发生隐球菌性脑膜炎或颅内感染。

棘白菌素类药物如卡泊芬净不具有抗隐球菌活性，因而不应使用（EIII ）。

理论上伏立康唑和泊沙康唑有优势，但缺乏随机对照临床试验的证据支持。

在未设对照的研究报告中，伏立康唑和泊沙康唑治疗难治性或顽固性感染取得了一些成功，但是除非临床试验证实，
不推荐伏立康唑和泊沙康唑在难治性病例以外的患者中常规应用（CIII ）。

已有合用重组干扰素γ治疗的报告，
但是尚须进一步研究证实有效性，在此之前不应常规推荐（CI ），
但难治性病例仍可考虑使用。

降低隐球菌脑膜炎患者的颅压是个棘手问题。

起初的方法是根据CT 或磁共振图像引流CSF ，以降低颅内压，从而保证不发生脑占位效应（AII ）。

还可以采用反复腰穿、
放出脑脊液、脑室腹腔分流，临时脑室切开和给予甘露醇等方法（AIII ）。

近年来，特别是在资源有限的情况下，为了避免反复腰穿，更常采用放置腰椎引流管的方法，但可能伴随着感染、过度排水的危险，而且如果患者需要改变体位，引流管必须固定。

应避免使用乙酰唑胺和标准利尿药（EI ）。

尚缺乏研究支持在隐球菌性脑膜炎时常规使用糖皮质激素，事实上回顾性研究显示糖皮质激素与HIV 感染患者的预后不良相关。

仅在新生隐球菌感染、预防失明和存在免疫重建综合征（IRS ）（CIII ）的情况下主张使用糖皮质激素。

在接受抗逆转录病毒治疗的患者、移植受者甚至正常宿主中，
包括脑膜炎恶化的症状和体征、胸腔淋巴结病、空洞性肺炎、肺部浸润恶化或无菌性脓肿的IRS 已有报道。

在这个症状中，组织病理学可提示病原，但培养常为阴性结果。

可以使用糖皮质激素（如泼尼松40 60mg ·d -1
）（BIII ），对可疑IRS 患者应该向感染专家咨询。

8．3推荐
8．3．1
免疫健全宿主
对于存在新型隐球菌呼吸道定植但无
症状的免疫健全患者，不推荐抗真菌治疗（AII ）。

对于肺隐球菌病和可疑播散、存在神经症状或血清隐球菌抗原滴度阳性的患者，建议行腰穿检测脑脊液有无隐球菌（AI ）。

免疫健全的肺隐球菌病但无证据表明其他器官受累的患者，推荐氟康唑起始剂
量400mg ·d -1，
继之200mg ·d -1
，症状改善后仍需治疗，总疗程应达6个月（AII ）。

也可以用伊曲康唑
400mg ·d -1
治疗6个月
（BII ）。

建议氟康唑治疗新生隐球菌感染确诊病例疗程应＞6个月，部分由于新生隐球菌对氟康唑的敏感性比新型隐球菌稍低（CIII ）。

对包块较大或大片病变的肺隐球菌病且治疗不奏效的患者，建议行外科切除（CIII ）。

8．3．2
免疫缺陷宿主和播散或CNS 受累的免疫健全宿主
对
于隐球菌播散或累及CNS 的患者，
推荐两性霉素B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1）+氟胞嘧啶（100mg ·kg -1·d -1）治疗2周，继
而氟康唑或伊曲康唑（400mg ·d -1
）治疗8 10周（AI ）。

不能用唑类的患者也可给予两性霉素B （0．7
1．0mg ·kg -1·d -1
）+氟胞嘧啶（100mg ·kg -1·d -1
）治疗6 10周（AI ）。

备注：给予
氟胞嘧啶治疗，有条件的应根据血浓度调整剂量。

对播散性隐球菌病或累及CNS 的患者，建议不单用唑类（DI ）。

对氟康唑和伊曲康唑疗效不佳的难治性感染，可以根据
个案情况考虑伏立康唑补救（BIII ）。

CDCD +
4T 细胞计数
＜200·μL -1的艾滋病患者，且隐球菌已播散或已累及CNS ，推荐
在治疗有效的基础上氟康唑200mg ·d -1
无限期使用，或直至CD +4T 细胞计数增加至200·μL -1、
HIV RNA 检测不出持续＞3个月、且患者病情稳定1 2a （AI ）。

备注：为了防止IRS ，应行抗逆转录病毒治疗至8 10周。

8．3．3
隐球菌病和CNS 受累患者高颅压的处置
隐球菌病患
者伴颅压升高，未经CT 或磁共振证实脑占位效应，建议引流CSF （AII ）。

建议颅压升高的隐球菌病患者请神经外科会诊（BIII ）。

对隐球菌病伴颅压升高的患者，不建议给予乙酰唑胺和利尿药（EI ）。

多数隐球菌感染患者伴有颅压升高，不建议给予全身糖皮质激素（DII ）。

接受抗逆转录病毒治疗的患者若存在脑膜炎恶化、腺病或肺部浸润可能发生IRS 。

对于这类患者建议考虑全身糖皮质激素辅助治疗（CII ）。

备注：泼尼松40 60mg ·d -1（或其他糖皮质激素等量换算）治疗1 2周可能适宜。

9
曲霉菌病的治疗
曲霉菌广泛存在于环境中，多达150种。

曲霉菌的组织特征是菌丝带有隔膜。

在美国，曲霉菌感染是侵袭性真菌病最常见的死因。

感染人类最常见的种类有烟曲霉菌（64% 67%，两
表7
免疫缺陷的隐球菌病患者的治疗
疾病及表现
治疗推荐
注释
肺培养阳性但无症状或病情轻氟康唑（400mg ·d -1
）或伊曲康唑（400mg ·d -1
）治疗
高效抗逆转录病毒治疗之后，如果疾病痊愈或CD +4计6 12个月，以后预防继发感染
数＞200·μL -1，氟康唑预防可停止
中枢神经系统感染或播散
两性霉素B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1）+氟胞嘧啶*
1
（100mg ·kg -1·d -1）治疗2周，继而氟康康唑（400mg ·d -1）治疗8周*2，此后维持治疗*3
或两性霉素B （0．7 1．0mg ·kg -1·d -1）+氟胞嘧啶*1（100mg ·kg -1·d -1）治疗6 10周*2，此后
维持治疗*3
或两性霉素B 含脂制剂（3
6mg ·kg -1·d -1）治疗6 10周*2，此后维持治疗*3
维持治疗（预防继发感染）
氟康唑（200mg ·d －1）
高效抗逆转录病毒治疗之后如果疾病痊愈或CD +4计数＞200·μL -1，氟康唑预防可停止
*1
：血小板或粒细胞计数减少不宜使用氟胞嘧啶除外；*2：疗效不佳可延长；*3：高效抗逆转录病毒治疗之后如果疾病痊愈或CD 4计数
＞200·μL -1，可停止氟康唑预防继发感染（维持治疗）
·
Ⅳ·Herald of Medicine Vol. 30No. 11November 2011
组数据）、黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌。

侵袭性曲霉菌病往往起病急且危及生命，患者至少存在下列因素中的1个：嗜中性粒细胞减少、使用糖皮质激素或细胞毒性药物治疗。

但是越来越多的曲霉菌感染患者尤其是ICU 患者，并不具有上述危险因素，
多是涉及慢性阻塞性肺疾病、后流感、肝硬化、酒精中毒、各种手术植入物和异质慢性肉芽肿病的成年人。

曲霉菌相关肺病如变应性支气管肺曲霉菌病、曲霉肿和慢性坏死性曲霉菌病以可发生。

易感患者如免疫缺陷宿主，尤其是嗜中性粒细胞显著减少的患者常具有预防真菌感染的指征，
可予全身性抗真菌药物（AII ）。

为了尽量减少院内曲霉菌暴露，应采取环境措施如使用高效微粒空气（HEPA ）过滤装置。

最近的研究结果证实，具有抗霉菌活性的抗真菌药包括伊曲康唑、泊沙康唑、两性霉素B 制剂和棘白菌素类预防肿瘤和造血干细胞移植（HSCT ）患者侵袭性曲霉菌感染的有效性。

最令人瞩目的来自大型随机临床试验的资料显示，与氟康唑或伊曲康唑相比，泊沙康唑预防伴有粒细胞缺乏的急性髓性白血病、骨髓增生异常综合征或接受造血干细胞移植患者的真菌感染具有优越性。

其他经验提示，伊曲康唑、米卡芬净和吸入两性霉素B 脂质体也有效。

委员会认为，高危HSCT 受者组和恶性血液病尤其是严重粒缺的患者预防性使用抗曲霉菌药物有益。

只是，如何选择最佳药物和最适宜患者仍存争议。