血清超敏肌钙蛋白T轻度升高对老年急性冠脉综合征患者的临床意义

血清超敏肌钙蛋白T轻度升高对老年急性冠脉综合征患者的
临床意义
于萍;范列英;朱琛颖;蔡英;沈培辰;顾宇英
【摘要】目的探讨血清超敏肌钙蛋白T (hs-cTnT)轻度升高对老年急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者的临床应用意义.方法研究入选679例健康成年人的hs-cTnT依据不同时的分布情况;入选拟诊急性冠脉综合征并收治入院的老年患者(＞ 65岁)共250例,所有入选患者到院即刻测定hs-cTnT和cTnT的基线水平,住院期间均完成常规生化检查、心电图、冠状动脉造影(CAG)等检查.应用ROC曲线图比较hs-cTnT、cTnT对老年急性心肌梗死(AMI)患者早期诊断的敏感性、特异性,讨论首次hs-cTnT轻度升高而cTnT阴性老年患者的诊断及冠脉病变情况,探讨hs-cTnT升高程度与老年不稳定性心绞痛患者冠脉病变的关系.结果健康成年人的血清超敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)分布频度与年龄有关,本研究中健康汉族人群hs-cTnT的99百分位值与文献报道一致为14 ng/L,对于AMI的早期诊断,hs-cTnT与cTnT的ROC曲线下面积分别为0.963、0.904,两者间有显著性差异(P=0.000);hs-cTnT诊断AMI的敏感性为95.8％,特异性为69.5％,而cTnT分别为83.3％,88.1％.250例老年患者中有49例患者为入院首次检测cTnT＜ 100 ng/L而hs-cTnT＞ 14 ng/L;其中AMI为12例(24.49％)、UAP为30例(62.22％);hs-cTnT水平与老年不稳定性心绞痛患者冠脉病变的支数无关(P＞0.05),而与冠脉Gensini积分呈正相关(P＜0.05).结论老年ACS患者中,hs-cTnT轻度升高可帮助早期识别老年急性心肌梗死患者;hs-cTnT水平的高低可预测老年不稳定性心绞痛患者冠脉病变的严重程度.
【期刊名称】《同济大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2014(035)003
【总页数】5页(P73-77)
【关键词】急性冠脉综合征;超敏肌钙蛋白;老年人;急性心肌梗死;诊断
【作者】于萍;范列英;朱琛颖;蔡英;沈培辰;顾宇英
【作者单位】同济大学附属东方医院心力衰竭专科,上海200120;同济大学附属东
方医院心力衰竭专科,上海200120;同济大学附属东方医院心力衰竭专科,上海200120;同济大学附属东方医院心力衰竭专科,上海200120;同济大学附属东方医
院心力衰竭专科,上海200120;同济大学附属东方医院心力衰竭专科,上海200120【正文语种】中文
【中图分类】R541.4
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是老年患者死亡的主要病因之一，尽早识别老年ACS患者中的高危人群显得尤为必要［1］。

通常中青年
患者临床诊断依赖病史和体格检查，但老年患者由于生理机能退化和表达能力下降，完整临床资料难以获得，故诊断更依赖实验室检查结果，ESC/AHA重新定义AMI 时，建议应用生化标志物的cTn来诊断AMI［2］。

随着hs-cTnT测定技术的发展，测量值浓度由ng/ml发展为pg/ml，健康人群和非心肌缺血人群也可以检测到肌钙蛋白［3］，国外文献报道无症状老年人群中 hs-cTnI轻度升高的比例可达21.8%［4］，hs-cTnT明显升高的意义国内外已有大量文献报道，但关于hs-cTnT轻度升高(14～100)ng/L在老年急性冠脉综合征患者中的临床意义相关研究较少，亦无hs-cTnT不同程度升高与冠脉病变关系研究，本研究旨在探讨hscTnT
轻度升高在老年ACS患者中临床意义。

1 资料与方法
1.1 一般资料
入选2010年1月到2012年3月到同济大学附属东方医院体检的健康成年人，共679例，平均年龄(51.4±15.7)岁。

排除标准:感染、肿瘤、近期重大外伤、手术、肌病、甲状腺疾病、全身免疫性疾病及肾功能不全、冠心病、心功能不全、高血压、糖尿病、心律失常。

入选从2010年1月至2012年3月期间因胸痛拟诊ACS到
同济大学附属东方医院心内科、且接受CAG检查的老年患者(﹥65岁)共250例，排除标准:感染、肿瘤、近期重大外伤、手术、肌病、甲状腺疾病、全身免疫性疾
病及严重肾功能不全的患者。

1.2 方法
体检健康成年人群留取体检时静脉血清;拟诊ACS的老年患者到院即刻抽取患者静脉血2 ml，住院期间均完成冠状动脉造影术，必要时行PCI术。

AMI及不稳定性心绞痛(UAP)的诊断标准采用目前ESC/AHA的指南制定的诊断标准［2］。

所有血清自然静置后3000 r/min，离心半径16 cm，离心10 min，收集血清置
于－80度冰箱保存待批量检测。

hs-TnT测定采用罗氏公司的Elecsys Troponin
T-hs，其最低的检测浓度:0.003 ng/ml，第99百分位数:0.014 ng/ml，10%变异系数。

NT-pro-BNP、血肌酐检测采用罗氏公司的生化诊断设备，eGFR通过MDRD公式计算。

CAG术应用应用德国西门子公司Artis dTC型血管数字减影X线机，常规进行左、右冠状动脉造影，按照常规多体位投照，每一血管至少＞3个的多角度投照。

由2位专业做介入的医师对CAG结果进行分析，根据ACC/AHA规定的冠脉血管图像分段评价标准及Gensini积分系统评估冠脉病变严重程度。

1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行分析，数据符合正态分布采用表示，计数资料百分比表示，组间比较采用配对t检验和非参数检验，计数资料之间比较采用χ2检验;等级资料与连续变量资料间的的相关性分析采用Spearman相关分析;诊断的敏感性、特异性应用ROC曲线下面积表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
研究中的健康成年人群hs-cTnT分布频度图，见图1。

图1 健康汉族成年人群hs-cTnT分布频度图Fig.1 Frequency distribution of hs-cTnT in healthy adult subjects
本研究测定了679例健康人的血清hs-cTnT水平，374例男性，305例女性，年龄分布在18～89岁之间，平均血清hs-cTnT水平为(3.72±2.20)ng/L(range:0～18 ng/L)，绝大多数健康人的血清hscTnT水平不高于3 ng/L(图1)。

依据年龄是否大于60岁，将679例健康人分为小于60岁组和大于60岁组，60岁以下组依据性别不同hs-cTnT分布图，见图2、3。

图2 60岁以下组依据性别不同hs-cTnT分布图Fig.2 Frequency distribution of hs-cTnT in subjects who below 60 according to gender
图3 60岁以上组依据性别不同hs-cTnT分布图Fig.3 Frequecy distribution of hs-cTnT according to gender in subjects who above 60 years old
因急性冠脉综合征收治入院的患者250例(70±5.2)岁，有男性136例，女性114例，根据病史、心电图检查、冠脉造影及常规cTnT诊断分为AMI组(包括急性ST 段抬高与急性非ST段抬高心肌梗死)96例，UAP组82例，非冠状动脉粥样硬化(非CHD)组72例(心肌桥24例，冠脉造影血管狭窄＜50%及未见明显病变共48例)。

hs-cTnT水平与常规cTnT水平对老年AMI患者诊断的ROC曲线比较:首次检测hs-cTnT＞14 ng/L共139例，常规cTnT＞100 ng/L有90例，其中49例hs-
cTnT阳性而常规cTnT阴性，hs-cTnT的ROC曲线下面积为0.963，常规cTnT 的ROC曲线下面积为0.904，两者比较差异有统计学意义。

P=0.000，见图3。

图4 hs-cTnT水平与常规cTnT水平在AMI组中的ROC曲线分析Fig.4 ROC curve of hs-cTnT and cTnT for diagnosis of AMI
ROC曲线坐标点可见，当血清hs-cTnT的最佳阈值设定为0.0185 ng/ml时，约登指数最大为0.857，其诊断 AMI的敏感度为 93.0%，特异度为81.9%;目前沿用的罗氏的血清hs-cTnT的阈值为0.014 ng/ml，约登指数 0.653，诊断 AMI的敏感度为95.8%，特异度为69.5%。

常规 cTnT(罗氏)的正常阈值为＜0.01/ng/ml，ROC曲线坐标点可见诊断AMI的敏感度为83.3%，特异度为88.1%。

检测血清hs-cTnT阳性而常规cTnT阴性的49例患者情况。

49例首次检测常规cTnT水平为＜100/ng/L而hs-cTnT检测＞14/ng/L的患者中，经动态随访心肌酶学及CAG后明确AMI为12例、UAP为30例、非CHD为7例，见表1。

表1 49例hs-cTnT阳性而常规cTnT阴性的患者情况Tab.1 Subjects with positive serum hs-cTnT and negative cTnT组别阳性数［n(%)］hs-
cTnT(ng·L－1)AMI 12(24.48) 27(15，51)UAP 30(61.22) 21(14，29)非 CHD 7(14.29) 22(14，23)
hs-cTnT水平与冠脉病变相关性分析:Spearmans相关分析，82例老年不稳定性心绞痛患者hs-cTnT水平与冠脉病变的支数无关(P＞0.05、表2)，而与 Gensini 积分呈正相关(P ＜0.05、表2)。

表2 Spearmans相关性分析Tab.2 Spearmans correlation analysis指标 r值 P 值冠脉病变支数 0.27 0.124 Gensini积分 0.481 0.00
3 讨论
指南指出，早期识别急性冠脉综合征的高危患者非常重要［2］，2011年ESC非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)指南明确规定生物标志物的cTn是诊断AMI的标准
之一［5］，老年人因为全身机能衰退和表述能力下降，急性冠脉综合征的诊断更依赖实验室检查，在所有的cTn检测中，hs-cTnT的最低的检测阈值已达到3
ng/L，使cTnT具有最佳的灵敏度检测心肌细胞的坏死［6］，但敏感度的升高是否会带来特异度降低［7］。

Zethelius报道无症状老年人群中hs-cTnI轻度升高
的比例可达 21.8%［4］，研究发现健康人群中60岁以上组中hs-cTnT＞0.014 ng/ml的人数明显增高。

此项研究，旨在探讨以血清hs-TnT(＞14 ng/L)为截断值，来判断老年急性冠脉综合征患者中高危患者是否存在敏感度增加而伴特异度降低，老年不稳定性心绞痛患者hs-TnT轻度升高水平(14～100)ng/L是否与冠脉病变程度存在相关性。

本研究可见，对老年急性心肌梗死患者 hscTnT的 AUC为 0.963，常规 cTNT的AUC为0.904，有统计学的显著差异;两者均能用于诊断AMI。

但血清hs-cTnT的ROC曲线下面积大于目前cTnT的曲线下面积，因此对于早期识别老年AMI患者，血清hs-cTnT较常规cTnT更为敏感。

蔡英［5］等报道血清 hs-cTnT的阈值为0.0145 ng/ml时，约登指数 0.758，诊断 AMI的敏感度为88.1%，特异度为84.6%。

采用罗氏推荐血清hscTnT 的阈值为0.014 ng/ml，约登指数 0.653，本组患者中诊断 AMI的敏感度为95.8%，特异度为69.5%，本研究中血清 hs-cTnT 的阈值为0.0185 ng/ml时，约登指数 0.857，诊断 AMI的敏感度为 93.0%，特
异度为 81.9%，提示与 NT-proBNP相似，不同年龄段的患者可能有不同的截断值，本研究中采用hs-cTnT的阈值为0.0185 ng/ml时，约登指数0.857，早期诊断急性心肌梗死的特异度明显提高，而敏感度并未明显下降。

目前共识:肌钙蛋白升高但未符合心肌梗死诊断标准患者比肌钙蛋白正常患者预后
危险增加［8］。

Melanson［9］应用hs-Tn检测103例常规cTnI阴性的患者，发现61%患者为阳性。

Wilson等［10］对50例诊断UAP的患者动态随访，发
现了高达82%的患者存在心肌坏死。

而本研究显示，在250例因拟诊ACS收治
入院的老年患者中，139例首次检测的hscTnT值＞0.014 ng/ml，提示存在着心肌坏死，而常规cTnT仅检出90例，49例患者 hs-cTnT值＞0.014 ng/ml而常规cTnT正常，49例患者中最终确诊的AMI病例为12例(24.48%)，从而可得出hscTnT对检测心肌坏死较常规cTnT检测更敏感，可较常规cTnT更早识别出更多的AMI。

本研究共确诊UAP患者有82例，49例患者最终确诊不稳定性心绞痛患者30例(61.22%)，hs-cTnT值＞14 ng/L的UAP患者有35例(42.6%)，Spearmans相关分析，82例老年不稳定性心绞痛患者hs-cTnT水平与冠脉病变的支数无关(P＞0.05)，见表 2，而与Gensini积分呈正相关(P＜0.05，表2)。

本研究提示即使是老年患者，hs-cTnT轻度升高也意味着患者有较重的冠脉病变，对这些患者应及时临床处理，从而降低其死亡风险。

本研究中35例(42.68%)例老年不稳定性心绞痛患者hs-cTnT＞14 ng/L，可能机制为冠状动脉内存在不稳定斑块，斑块破裂，斑块随血流到冠脉远端，导致小的血管阻塞，发生微小心肌损伤，微量心肌损伤标志物释放入血，而hscTnT升高的程度与冠脉病变严重程度及斑块的性质有关。

老年ACS患者中，血清hs-TnT轻度升高可帮助早期识别老年急性心肌梗死患者;hs-cTnT水平的高低可预测老年不稳定性心绞痛患者冠脉病变的程度。

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