糖尿病早期肾病的治疗进展
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乔 斌。 ，王 伟 。 ，王 战建 （ １ ．河北 安平县人 民医院 ，河北 衡水 ０ ５ ３ ６ ０ ０ ｌ ２ ．河北医科大学第三医院，河北 石家庄
０ ５ ０ ０ ５ １ ）
【 摘要 】糖尿 病 肾病是糖尿病 常见的慢 性并发症之一 ，一旦进入 临床 肾病，病情发展 较快 ，因此糖尿病 肾病早期 诊断与治疗尤为关键 。本文阐述 了糖尿病早期 肾病的 发病机制和 目前临床上常用的治疗方 法。 【 关键词 】糖尿病早期 肾病 ；发病机制 ；治疗 【 中图分类号 】Ｒ５ ８ ７ ． ２ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号】Ｉ Ｓ Ｓ Ｎ． ２ ０ ９ ５ ． ８ ２ ４ ２ ． ２ ０ １ ５ ． ３ ０ ． ６ ３ ５ ８ ． ０ ３
１ 糖尿病早期肾病的诊断标准
持续 微 量 白蛋 白尿 期 （ 尿 白蛋 白／ 肌 酐３ ０ ～３ ｏ ０ ｍｇ ／ ｇ 或尿微 量 白蛋 白排泄率２ ０ ￣２ ０ ０￣ ｔ ｇ ／ ｍｉ ｎ 或 尿 白蛋 白排 泄量
３ 糖尿病早期肾病的治疗
３ ． １ 饮 食 疗 法
临床 和实验 研究 显示高 蛋 白饮食 可增加 肾小球 高滤过 ３ ０ ￣３ ０ ０ ａｇ ｒ ／ ２ ４ ｈ ），并排除短期 内高血糖、高血压、泌尿系感 和 高 压 ，加 重 糖 尿 病 肾病 的 进 展 。低 蛋 白 饮 食 可 改 善 肾脏 染 、糖尿 病 酮症 酸 中毒 、 心力衰 竭 和其 他 肾脏 疾病 的影 Ｉ Ｉ ￣ ］ ［ ３ １ 。 血流动力 学 ，减轻 高血糖 引起 的高滤过 ，延缓糖尿 病 肾功 能损 伤的进程。 目前主张在糖尿病早期肾病应 限制蛋 白质摄 ２ 糖尿病早期肾病的发病机制 入 ，蛋白质 的摄入量宜限制在０ ． ８ ～１ ． ０ ｇ（ Ｋｇ ・ ｄ ）［ ９ ］ 。一般认 ２ ． １糖代谢异常 为优质动物蛋 白质可获得较 多的必须氨基酸，并且动物 蛋白 高 血 糖 状 态 下 ，葡 萄糖 可 与 蛋 白质 、脂 类 及 核 酸 质不 易导致高滤过 ，此外糖尿病早期肾病 的患者还 应提供合 发 生 一 系 列 的 非 酶 促 生 化 反 应 ，产 生 糖 基 化 终 末 产 物 理的热量 ，足够 的维生素和微量 元素 。 （ Ａｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｄ ｇ ｌ ｙ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｔ ｓ ，ＡＧ Ｅ ｓ ），可激活系膜细胞 ３ ． ２ 控 制 高 血糖 内转录生成 因子Ｔ ＧＦ ． Ｂ ． Ｓ ｍａ ｄ 信号通路及 肾小管上皮细胞 内 目前临床 上 降糖 药包括 ：①胰 岛素及 胰岛素 类似物 ； 人核因子ｒ ｄ ３（ ＮＦ ． Ｋ Ｂ），加剧 炎症反应及肾脏纤维化［ ４ ］ 。还 ②磺 酰脲 类；③格 列奈类 ；④双胍类 ；⑤ａ 一 糖苷酶抑制剂 ； 可导致 醛糖还 原酶活 性增 强 ，多元 醇通路 被激活 ，葡萄 糖 ⑥噻唑烷二 酮类 ；⑦二肽基肽 酶４ （ ＤＤＰ 一 ４ ）抑制剂 ；胰 岛 大量转 化为 山梨醇 ，在细胞 内积 聚导致渗 透压 明显升 高， 素选择 上应采用 血药浓度 高峰接 近 内源 性胰 岛素 曲线 ，血 对细 胞产 生渗透性损伤 ，影 响肾小球和 肾小管功能 】 。 糖控制 波动较 小的胰 岛素类似物 ：门冬胰 岛素 和甘精胰 岛 ２ ． ２ 脂 代 谢 异 常 素、诺和 锐３ ０ 、 优 泌 乐２ ５ 等 。磺 脲 类 口服 药 主 要 药 理 作 用 脂代谢 紊乱 后，可使 过 多的脂肪 沉积 于非脂 肪细胞 ， 是刺激 胰腺胰 岛素分 泌，其 中格 列喹酮 ，为短 效制剂 ，半 使吞噬脂 质的单核／ 巨噬细胞转变 为更多 的泡沫细胞 ，沉 积 衰期为 Ｉ ． ５ ～２ ． ０ ｈ ，仅５ ％从 肾脏排泄 ，９ ５ ％从肝脏排 泄，适 于 肾 小 球 ，加 重 肾小 球 硬 化 ， 高 脂 血 症 可 使 血 粘 度 增 加 ， 用于糖 尿病早 期 。 肾病 或轻度 肾功能不全 的患者 。非磺脲 类 降 低 纤 容 系 统 作 用 ， 易 出现 。 肾小 球 毛 细 血 管 的血 栓 栓 塞 ， 口服 药 降 糖 机 制 与 磺 脲 类 药 物 相 似 ， 其 中 瑞 格 列 奈 ， 口服 导致 肾脏 血流减 少 ，出现 肾小球硬 化及 肾小管损 伤 ，致 使 吸收起 效快 ，１ ５ ～３ ０ ｍｉ ｎ 起作 用 ，半 衰期短 ，９ ２ ％通过 胆 肾功 能 受 损 。 道排泄 ，糖尿 病早期 肾病和轻 中度 肾功能不全 者可应 用 。 ２ ． ３ 肾 脏 血 流 动 力学 改变 双胍 类 药 物 临床 上 应用 最 广泛 的 为 二 甲双胍 ，糖尿 病 早 糖尿病 。 肾病 早期可 出现 肾小球 高灌注 、高滤 过和 高压 期 肾病 患者可应 用 ，当血肌酐水 平 （ 男＞ １ ３ ２ ． ６ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ， 力 ，可 导致 肾小球 内皮细胞 和 肾小管上皮 细胞 受损 ，使 滤 女 ＞１ ２ ３ ． ８ ｍｍｏ Ｕ Ｌ）时 应 禁 止 使 用 。ａ 一 糖 苷 酶 抑 制 剂 主 要 是 过屏障功能下降，Ｉ Ｉ ｌ ｌ 尿蛋 白形成，肾 内Ｒ ＡＳ 系统 的激活 ， 抑制肠 道糖 苷酶 活性 ，降低餐后 血糖 ，９ ０ ％ 以 原 形 从 胃肠 特别是 肾素血管紧 张素 Ｉ Ｉ（ Ａｎ ｇ Ｉ Ｉ ）表达 增多，能刺激转化 道排 出，其 可减 少２ 型糖 尿病患者尿微量 蛋 白排泄率，可延 生 长 因子 ｐ （ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｍｉ ｎ ｇ ｇ ｒ ｏ ｗ ｔ ｈ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ，Ｔ Ｇ Ｆ ． ｐ ）在 肾 内的 缓糖尿病 肾病的进展 ［ １ ，当 肾小球 滤过率＜２ ５ ｍｌ ／ ｍｉ ｎ 时应 表达及 其受体 的上调 ，使 肾小球 上皮细胞 、系膜 细胞 、近 禁止使 用 。噻唑烷二 酮类药物 为胰 岛素增敏剂 ，可减 轻胰 曲小管上皮细 胞及 成纤维 细胞外 基质蛋 白分子 生成增 加 ，
一
，
白量 明显增 多，病情 快速进展 ， 因此 糖尿病 肾病 的早期诊 过 多 沉 积 ，导 致 肾 损伤 。
断与治疗 ，显得尤为重要 ，如不早期采取干预治疗 ，９ ０ ％以
上的患者会发展为 肾病 晚期 ［ １ 】 ，治疗糖尿病早期 肾病 的关键
２ ． ５糖 尿病高凝 状态 源自糖尿 病 患者 尤其 并发糖尿 病 肾病 时 ，血 液处于 高凝状 在于及时有效 的减少尿 蛋 白 】 ，采取积极 的治疗措施可使糖 态 ，易形成 血栓尤 其是微 血栓 ，微 血栓堵 塞。 肾小球 毛细血 尿病 早期肾病得 到延缓甚至逆转 。 管，加重 肾脏损害［ ７ ］ 。
糖尿病 ’ 肾病是 糖尿病 并发症 中较 常见 的微 血管 病变之 Ｒ ＯＳ ）等 自由基在糖尿病代谢紊乱时产生增 多，可 引发一系 该 病 的 发 病 率 占糖 尿 病 患 者 的 比例 约 为 １ ／ ３ ， 目前 糖 尿 列 级 联 反 应 ，导 致 足 细 胞 受 损 ， 肾 小 球 基 底 膜 电荷 屏 障 受 病 肾病 的发 生率 明显 上升 ，可导致 终末期 肾功能衰 竭 ，严 损 ， 进 而 出 现 尿 蛋 白 。Ｒ ＯＳ 产 生 的增 多 还 可 激 活 多 元 醇 通 重威胁 患者 的健康 。糖尿病 肾病一 旦进入 临床 肾病 ，尿蛋 路 ， 导 致 细 胞 外 基 质 （ Ｅ Ｃ Ｍ ）合 成 增 多 ， 在 肾 小球 基 底 膜
临床医药文献杂志
６ ３ ５ ８
Ｊ ｏ ｕｒ ｎａ ｌ ｏ ｆ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ
２ ０ １ ５ 年 １ ０月 Ｃ第 ２卷第 ３ ０期
Ｏｃ ｔ ． Ｃ２ ０１ ５、 ， ｏ １ ． ２Ｎｏ ． ３ ０
糖 尿 病 早 期 肾 病 的治 疗 进 展
０ ５ ０ ０ ５ １ ）
【 摘要 】糖尿 病 肾病是糖尿病 常见的慢 性并发症之一 ，一旦进入 临床 肾病，病情发展 较快 ，因此糖尿病 肾病早期 诊断与治疗尤为关键 。本文阐述 了糖尿病早期 肾病的 发病机制和 目前临床上常用的治疗方 法。 【 关键词 】糖尿病早期 肾病 ；发病机制 ；治疗 【 中图分类号 】Ｒ５ ８ ７ ． ２ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号】Ｉ Ｓ Ｓ Ｎ． ２ ０ ９ ５ ． ８ ２ ４ ２ ． ２ ０ １ ５ ． ３ ０ ． ６ ３ ５ ８ ． ０ ３
１ 糖尿病早期肾病的诊断标准
持续 微 量 白蛋 白尿 期 （ 尿 白蛋 白／ 肌 酐３ ０ ～３ ｏ ０ ｍｇ ／ ｇ 或尿微 量 白蛋 白排泄率２ ０ ￣２ ０ ０￣ ｔ ｇ ／ ｍｉ ｎ 或 尿 白蛋 白排 泄量
３ 糖尿病早期肾病的治疗
３ ． １ 饮 食 疗 法
临床 和实验 研究 显示高 蛋 白饮食 可增加 肾小球 高滤过 ３ ０ ￣３ ０ ０ ａｇ ｒ ／ ２ ４ ｈ ），并排除短期 内高血糖、高血压、泌尿系感 和 高 压 ，加 重 糖 尿 病 肾病 的 进 展 。低 蛋 白 饮 食 可 改 善 肾脏 染 、糖尿 病 酮症 酸 中毒 、 心力衰 竭 和其 他 肾脏 疾病 的影 Ｉ Ｉ ￣ ］ ［ ３ １ 。 血流动力 学 ，减轻 高血糖 引起 的高滤过 ，延缓糖尿 病 肾功 能损 伤的进程。 目前主张在糖尿病早期肾病应 限制蛋 白质摄 ２ 糖尿病早期肾病的发病机制 入 ，蛋白质 的摄入量宜限制在０ ． ８ ～１ ． ０ ｇ（ Ｋｇ ・ ｄ ）［ ９ ］ 。一般认 ２ ． １糖代谢异常 为优质动物蛋 白质可获得较 多的必须氨基酸，并且动物 蛋白 高 血 糖 状 态 下 ，葡 萄糖 可 与 蛋 白质 、脂 类 及 核 酸 质不 易导致高滤过 ，此外糖尿病早期肾病 的患者还 应提供合 发 生 一 系 列 的 非 酶 促 生 化 反 应 ，产 生 糖 基 化 终 末 产 物 理的热量 ，足够 的维生素和微量 元素 。 （ Ａｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｄ ｇ ｌ ｙ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｔ ｓ ，ＡＧ Ｅ ｓ ），可激活系膜细胞 ３ ． ２ 控 制 高 血糖 内转录生成 因子Ｔ ＧＦ ． Ｂ ． Ｓ ｍａ ｄ 信号通路及 肾小管上皮细胞 内 目前临床 上 降糖 药包括 ：①胰 岛素及 胰岛素 类似物 ； 人核因子ｒ ｄ ３（ ＮＦ ． Ｋ Ｂ），加剧 炎症反应及肾脏纤维化［ ４ ］ 。还 ②磺 酰脲 类；③格 列奈类 ；④双胍类 ；⑤ａ 一 糖苷酶抑制剂 ； 可导致 醛糖还 原酶活 性增 强 ，多元 醇通路 被激活 ，葡萄 糖 ⑥噻唑烷二 酮类 ；⑦二肽基肽 酶４ （ ＤＤＰ 一 ４ ）抑制剂 ；胰 岛 大量转 化为 山梨醇 ，在细胞 内积 聚导致渗 透压 明显升 高， 素选择 上应采用 血药浓度 高峰接 近 内源 性胰 岛素 曲线 ，血 对细 胞产 生渗透性损伤 ，影 响肾小球和 肾小管功能 】 。 糖控制 波动较 小的胰 岛素类似物 ：门冬胰 岛素 和甘精胰 岛 ２ ． ２ 脂 代 谢 异 常 素、诺和 锐３ ０ 、 优 泌 乐２ ５ 等 。磺 脲 类 口服 药 主 要 药 理 作 用 脂代谢 紊乱 后，可使 过 多的脂肪 沉积 于非脂 肪细胞 ， 是刺激 胰腺胰 岛素分 泌，其 中格 列喹酮 ，为短 效制剂 ，半 使吞噬脂 质的单核／ 巨噬细胞转变 为更多 的泡沫细胞 ，沉 积 衰期为 Ｉ ． ５ ～２ ． ０ ｈ ，仅５ ％从 肾脏排泄 ，９ ５ ％从肝脏排 泄，适 于 肾 小 球 ，加 重 肾小 球 硬 化 ， 高 脂 血 症 可 使 血 粘 度 增 加 ， 用于糖 尿病早 期 。 肾病 或轻度 肾功能不全 的患者 。非磺脲 类 降 低 纤 容 系 统 作 用 ， 易 出现 。 肾小 球 毛 细 血 管 的血 栓 栓 塞 ， 口服 药 降 糖 机 制 与 磺 脲 类 药 物 相 似 ， 其 中 瑞 格 列 奈 ， 口服 导致 肾脏 血流减 少 ，出现 肾小球硬 化及 肾小管损 伤 ，致 使 吸收起 效快 ，１ ５ ～３ ０ ｍｉ ｎ 起作 用 ，半 衰期短 ，９ ２ ％通过 胆 肾功 能 受 损 。 道排泄 ，糖尿 病早期 肾病和轻 中度 肾功能不全 者可应 用 。 ２ ． ３ 肾 脏 血 流 动 力学 改变 双胍 类 药 物 临床 上 应用 最 广泛 的 为 二 甲双胍 ，糖尿 病 早 糖尿病 。 肾病 早期可 出现 肾小球 高灌注 、高滤 过和 高压 期 肾病 患者可应 用 ，当血肌酐水 平 （ 男＞ １ ３ ２ ． ６ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ ， 力 ，可 导致 肾小球 内皮细胞 和 肾小管上皮 细胞 受损 ，使 滤 女 ＞１ ２ ３ ． ８ ｍｍｏ Ｕ Ｌ）时 应 禁 止 使 用 。ａ 一 糖 苷 酶 抑 制 剂 主 要 是 过屏障功能下降，Ｉ Ｉ ｌ ｌ 尿蛋 白形成，肾 内Ｒ ＡＳ 系统 的激活 ， 抑制肠 道糖 苷酶 活性 ，降低餐后 血糖 ，９ ０ ％ 以 原 形 从 胃肠 特别是 肾素血管紧 张素 Ｉ Ｉ（ Ａｎ ｇ Ｉ Ｉ ）表达 增多，能刺激转化 道排 出，其 可减 少２ 型糖 尿病患者尿微量 蛋 白排泄率，可延 生 长 因子 ｐ （ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｍｉ ｎ ｇ ｇ ｒ ｏ ｗ ｔ ｈ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ，Ｔ Ｇ Ｆ ． ｐ ）在 肾 内的 缓糖尿病 肾病的进展 ［ １ ，当 肾小球 滤过率＜２ ５ ｍｌ ／ ｍｉ ｎ 时应 表达及 其受体 的上调 ，使 肾小球 上皮细胞 、系膜 细胞 、近 禁止使 用 。噻唑烷二 酮类药物 为胰 岛素增敏剂 ，可减 轻胰 曲小管上皮细 胞及 成纤维 细胞外 基质蛋 白分子 生成增 加 ，
一
，
白量 明显增 多，病情 快速进展 ， 因此 糖尿病 肾病 的早期诊 过 多 沉 积 ，导 致 肾 损伤 。
断与治疗 ，显得尤为重要 ，如不早期采取干预治疗 ，９ ０ ％以
上的患者会发展为 肾病 晚期 ［ １ 】 ，治疗糖尿病早期 肾病 的关键
２ ． ５糖 尿病高凝 状态 源自糖尿 病 患者 尤其 并发糖尿 病 肾病 时 ，血 液处于 高凝状 在于及时有效 的减少尿 蛋 白 】 ，采取积极 的治疗措施可使糖 态 ，易形成 血栓尤 其是微 血栓 ，微 血栓堵 塞。 肾小球 毛细血 尿病 早期肾病得 到延缓甚至逆转 。 管，加重 肾脏损害［ ７ ］ 。
糖尿病 ’ 肾病是 糖尿病 并发症 中较 常见 的微 血管 病变之 Ｒ ＯＳ ）等 自由基在糖尿病代谢紊乱时产生增 多，可 引发一系 该 病 的 发 病 率 占糖 尿 病 患 者 的 比例 约 为 １ ／ ３ ， 目前 糖 尿 列 级 联 反 应 ，导 致 足 细 胞 受 损 ， 肾 小 球 基 底 膜 电荷 屏 障 受 病 肾病 的发 生率 明显 上升 ，可导致 终末期 肾功能衰 竭 ，严 损 ， 进 而 出 现 尿 蛋 白 。Ｒ ＯＳ 产 生 的增 多 还 可 激 活 多 元 醇 通 重威胁 患者 的健康 。糖尿病 肾病一 旦进入 临床 肾病 ，尿蛋 路 ， 导 致 细 胞 外 基 质 （ Ｅ Ｃ Ｍ ）合 成 增 多 ， 在 肾 小球 基 底 膜
临床医药文献杂志
６ ３ ５ ８
Ｊ ｏ ｕｒ ｎａ ｌ ｏ ｆ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ
２ ０ １ ５ 年 １ ０月 Ｃ第 ２卷第 ３ ０期
Ｏｃ ｔ ． Ｃ２ ０１ ５、 ， ｏ １ ． ２Ｎｏ ． ３ ０
糖 尿 病 早 期 肾 病 的治 疗 进 展