自体血纤维蛋白胶封堵治疗消化道瘘患者的护理

·药物监护·
自体血纤维蛋白胶封堵治疗消化道瘘患者的护理
吴莉莉，马云丽，李静，陈敏，任建安，彭南海＊
Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ　ｔｒａｃｔ　ｆｉｓｔｕｌａ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ　ｆｉｂｒｉｎ　ｇｌｕｅ∥Ｗｕ　Ｌｉｌｉ，Ｍａ　Ｙｕｎｌｉ，Ｌｉ　Ｊｉｎｇ，Ｃｈｅｎ　Ｍｉｎ，ＲｅｎＪｉａｎ′ａｎ，Ｐｅｎｇ　Ｎａｎｈａｉ摘要：对５９例消化道瘘患者行自体纤维蛋白胶（ＦＧ）封堵治疗。

结果５３例封堵成功，（７．８±２．７）ｄ恢复肠内营养，（９．１±２．３）ｄ皮肤外瘘口完全表皮化愈合；６例封堵未成功。

自体ＦＧ封堵治疗消化道瘘能有效缩短瘘口闭合时间，加快ＴＰＮ向ＥＮ方式的转变。

而做好瘘口黎氏双套管的管理、采血前后护理、术后瘘口和引流液的观察护理以及营养支持是治疗成功的关键。

关键词：消化道瘘；　自体血纤维蛋白胶；　封堵治疗；　护理
中图分类号：Ｒ４７３．６；Ｒ９７７．８　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１－４１５２（２０１３）０２－００９２－０２　ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１３．０２．０９２作者单位：南京军区南京总医院普外科八病区（江苏南京，２１０００２
）吴莉莉：女，本科，主管护师；
＊通信作者：彭南海
收稿：２０１２－０６－２７；修回：２０１２－０７－
２８ 消化道瘘是腹部手术后的严重并发症，包括肠外瘘、胰瘘、胆瘘或复合瘘等，可并发感染、出血、营养不
良和多脏器功能障碍（ＭＯＤＳ
）等严重并发症，病死率高达２０％［１］。

我院对肠外瘘患者采取自行愈合疗法治疗，避免了肠外瘘患者再次手术，减轻了患者痛苦，
也降低了治疗费用［２］。

纤维蛋白胶（Ｆｉｂｒｉｎ　
Ｇｌｕｅ，ＦＧ）
可模拟人体凝血级联反应的最后一步形成凝血块［
３］。

目前临床所用纤维蛋白胶由多人份血浆混合制得，或者依赖动物来源血，存在病毒感染或异种异体排斥反应的缺陷。

自体ＦＧ来源于患者自身，
生物相容性更佳，提高了治疗安全性。

我科自２０１０年开展自体ＦＧ的制备及临床应用，已完成５９例消化道瘘的封堵治疗，
取得较好的效果，护理报告如下。

１　临床资料
１．１　一般资料　２０１０年１２月至２０１１年１２月低流
量消化道管状瘘患者５９例，男４２例、女１７例，年龄２０～７４岁。

其中胃瘘２例，十二指肠瘘１９例，
胆瘘１例，胰瘘８例，小肠瘘１８例，
结肠瘘９例，直肠瘘２例。

肠外瘘为创伤或肿瘤术后所致，并发瘘后平均（８１．６±７３．７）ｄ入院接受治疗。

１．２　胶堵治疗方法　患者入院后行血液、
代谢功能、水电解质等检测，完善窦道造影、ＣＴ影像学检查，同时给予黎氏双套管冲洗引流、营养支持、抑制消化液分泌、抗感染等治疗。

待病情稳定、单纯管状瘘形成，且引流量低于２００ｍＬ／２４ｈ时，制备自体血ＦＧ行蛋白胶封堵治疗。

①制备。

５９例患者经静脉或动脉采血（３５３．０±６０．０）ｍＬ，低速离心得到富含血小板的血浆，部分血浆通过降低ｐＨ值、离心等得到凝血酶（５．８±１．５）ｍＬ，血浆冷沉淀法制得纤维蛋白原（４．２±２．６）ｍＬ。

其余血液提取红细胞悬液当日回输至患者体内。

②封堵治疗。

封堵前提前３０ｍｉｎ关闭黎氏双套管的冲洗，仅连接负压吸引器保持窦道干燥。

根据患者瘘口部位，协助取合适卧位，５７例平卧
位，２例瘘口位于腰部腋中线，摆放３０°
侧卧位。

拔出黎氏双套管，根据黎氏双套管在体内的长度决定Ｙ型延长管的长度。

消毒皮肤及外瘘口，使用无菌混合喷药装置（广东因特圣医疗器械有限公司提供，型号１０ｍＬ）
分别吸取等体积的纤维蛋白原和凝血酶，将无菌混合喷药装置与Ｙ型延长管连接，再将无菌混合喷药装置内纤维蛋白原和凝血酶同时推出，混合液体经皮肤外瘘口、窦道至肠道瘘口直至蛋白胶形成。

高渗生理盐水（１０％氯化钠）浸湿纱布，敷于皮肤外瘘口，以促进外瘘口皮肤收缩，上层覆盖干纱布。

１．３　结果　封堵治疗后每日观察患者瘘口引流量。

若逐渐减少，至５～７ｄ完全没有为封堵成功，可逐步使用肠内营养（ＥＮ）。

若引流量减少不明显为封堵失败，须再次封堵治疗。

本组５９例中５３例封堵成功，其中封堵１次成功４５例，２次６例，３次２例；封堵后（３．２±１．６）ｄ引流量为零，（７．８±２．７）ｄ恢复ＥＮ，（９．１±２．３）ｄ皮肤外瘘口完全表皮化。

６例封堵３次后仍未成功。

随访观察３个月，５３例中１例直肠瘘复发，
再次封堵后成功愈合，余均痊愈无复发。

２　护理
２．１　采血的护理　①封堵治疗属于新业务、
新技术，患者因对相关知识不了解，加上需要采血制备ＦＧ，故普遍存在紧张、焦虑不安等情绪。

与患者沟通，了解其心理状态，针对性地做好心理护理。

告知自体ＦＧ封堵治疗是治疗消化道瘘的技术革新，采取此法能避免再次手术的痛苦，同时告知治疗方法及注意事项，以取得患者的配合。

②采血前仔细询问患者身体和睡眠状况，首选上肢肘正中或贵要静脉穿刺，穿刺成功后胶布固定穿刺点，不放松压脉带，嘱患者缓慢、有节律地握拳、松拳，加速血液循环。

③使用微量称量取血液３００～４００ｍＬ，停止采血，外周静脉按压５～１０
ｍｉｎ，股动脉按压１５～２０ｍｉｎ。

④由于消化道瘘患者需禁食、禁水，多依赖营养支持，操作过程中可能会出现心慌、胸闷、恶心、呕吐等反应。

监测心率、脉搏、血压等生命体征，经鼻导管给氧。

主动询问患者主诉，根据患者实际情况，围绕轻松话题交流。

⑤采血完毕
·２９·Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　
Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｊａｎ．２０１３　Ｖｏｌ．２８　Ｎｏ．２
嘱患者休息３０ｍｉｎ，
确认患者无不适后再离开。

⑥采血当天即完成自体血红细胞悬液的回输，每小时监测心率、脉搏、血压、体温等生命体征至２４ｈ。

本组患者均生命体征稳定，顺利完成采血和回输。

２．２　封堵治疗术后护理　术后绝对卧床６ｈ，卧床休息２４ｈ，
尽量避免引起腹部运动的动作。

患者有不适需调整体位时护士协助患者轴性翻身，即患者的肩、胸腹、臀部同时向同一方向倾斜。

避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止ＦＧ未完全堵住瘘口处。

每日观察患者瘘口敷料有无渗液以及渗液的性状与量，同时更换纱布和敷料，有潮湿、污染时随时更换敷料，更换敷料后瘘口处仍有肠液流出，说明封堵失败。

瘘口处引流量降为零之前禁止叩背，雾化吸入２次／ｄ稀释痰液。

口腔、会阴护理２次／ｄ
，指导患者床上使用便器排便，预防压疮。

术后第１天禁止擦身，２４ｈ后擦身２次／ｄ，轻柔按摩四肢防止静脉血栓。

本组均未发生压疮。

２．３　营养支持　封堵治疗前，４０例患者行全肠外营养（ＴＰＮ），１９例行ＥＮ支持治疗。

封堵治疗后直至ＦＧ成功封堵瘘口６～７ｄ的时间内使用ＴＰＮ。

１６例经中心静脉输注，６例经ＰＩＣＣ输注，３７例经外周静脉输注。

１周后逐渐恢复ＥＮ，５９例均经鼻肠管输注。

ＴＰＮ的各环节严格无菌操作。

营养液由营养配置中心在层流净化台专门配制，常温下放置不超过２４ｈ。

输液巡视１次／ｈ，发现输注并发症，及时通知医生处理。

本组经外周静脉输注２例发生静脉炎，硫酸镁湿敷同时喜疗妥软膏外涂３ｄ后好转。

ＥＮ注意营养液的速度、
温度和容量遵循浓度从低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，容量由５００ｍＬ／ｄ逐日增加至２　
０００ｍＬ／ｄ，速度由２０ｍＬ／ｈ增加至８０ｍＬ／ｈ，使用加热器控制营养液的温度３７℃左右［４－５］。

正确记录２４ｈ出入量，观察有无代谢并发症。

患者均使用百普利ＥＮ防止腹胀，定期使用温水２０ｍＬ冲管防止堵管。

本组３例发生腹胀，减慢速度同时减少总量后无不适。

５９例均未发生堵管并发症。

２．４　导管护理　管状瘘患者由于窦道深而细，
需在瘘口处连接黎氏双套管行负压吸引。

黎氏双套管的护理
需做好以下方面：①妥善固定。

对冲洗液做好警示标
志，避免和静脉输液混淆。

②维持－２０～－１０ｋＰａ的有效负压。

以能顺利吸出引流物为宜，不能过大或过小。

③防止引流瓶出口处和引流管打折。

④防止引流管堵塞。

经常检查管道，及时清除双套管内管的堵塞物。

⑤观察引流液的颜色和性状的变化。

负压吸力过大等容易造成组织出血，护士应立即减小负压吸引，加快冲洗液速度，报告医生。

⑥听吸引声。

正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”声，当听不到吸引声时，说明导管已阻塞或受压不通畅。

这是观察引流管是否在位的直观指标。

⑦保护引流管周围皮肤。

敷料潮湿及时更换，防止肠液腐蚀皮肤。

⑧告知患者及家属关于引流管的注意事项，取得他们配合。

当患者封堵成功后拔除黎氏双套管。

本组未发生脱管、
堵管现象。

３　小结
自体血ＦＧ封堵治疗消化道瘘避免了病毒感染和过敏反应的发生；同时，自体血中的纤溶酶抑制剂能够有效延长ＦＧ体内存在时间，
血小板分泌的血小板衍化生长因子等可促进组织愈合。

作为消化道瘘快速愈合疗法的新探索，
有效缩短了瘘口闭合时间，加快了ＴＰＮ向ＥＮ方式的转变，减轻了患者经济负担，降低了医疗风险。

做好瘘口黎氏双套管的管理、采血前后护理、术后瘘口和引流液的观察护理以及营养支持是治疗成功的关键。

参考文献：
［１］　黎介寿，
任建安，尹路，等．肠外瘘的治疗［Ｊ］．中华外科杂志，２００２，４０（２）：１００－１０３．［２］　任建安，
黎介寿．重视肠瘘的早期诊断与快速治疗［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００６，９（４）：２７９－２８０．［３］　Ｓｐ
ｏｔｎｉｔｚ　Ｗ　Ｄ．Ｆｉｂｒｉｎ　ｓｅａｌａｎｔ：ｐａｓｔ，ｐｒｅｓｅｎｔ，ａｎｄ　ｆｕｔｕｒｅ：ａ　ｂｒｉｅｆ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０１０，３４（４）：６３２－６３４．［４］　朱刚，
梁婉萍，罗玉英，等．应用ＱＣ小组活动缩短全静脉营养混合液的配制时间［Ｊ］．护理学杂志，２００５，２０（１２）：５１－５２．［５］　王道荣，
卢辉俊，诸林海，等．胃肠道胰腺术后早期肠内营养的应用［Ｊ］．实用临床医药杂志，２００４，８（５）：４２－
４３．（本文编辑　颜巧元櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂
）
门诊手术缝合针消毒方法的改进
我院门诊急诊手术所用缝合针以前采用戊二醛浸泡消毒，
此方法虽然消毒灭菌简单易行，但弊端一是缝合针长期浸泡，容易叠加，存在消毒灭菌不严隐患；二是缝合针浸泡在消毒液中凭肉眼不易正确辨别型号，特别是三角针和圆针难以区分。

因此，笔者与本院控制感染办公室和供应室共同探讨，改进缝合针消毒方式。

经使用，效果良好，介绍如下。

改进方法：采用规格５５ｍｍ的一次性纸塑包装袋，长度剪为６０ｍｍ；将棉垫改成长１５ｍｍ、宽１０ｍｍ的形状；将缝合针尖端插入棉垫中，装入包装袋内，一袋一针，两端封口，在纸面上端封口处写上规格型号、灭菌日期、责任人后送供应室进行高压蒸汽灭菌，有效期为３个月。

保存方法：将标有有效期、型号的一端向上，按有效期先后顺序竖放于塑料盒中。

优点：①独立包装，方便取用，型号、有效期一目了然；②针尖插入棉垫内，不易刺穿包装袋，且无磨损、保持针尖锐利；③有效期为３个月，时间充足可以按需消毒灭菌使用，避免浪费。

注意事项：纸塑包装袋背面为纸质，装入缝合针后应避免用力挤压，以免刺穿。

（荆州市第二人民医院急诊科，湖北荆州４３４１００，邵小玲）
（本文编辑　颜巧元）
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３９·护理学杂志２０１３年１月第２８卷第２期。