外科学PPT课件输血

ABO血型人的特点
红细胞
A型 A B型 B O型 O AB型 AB
血清
抗B抗体 抗A抗体 抗A+抗B抗体
0
ABO血型抗原是红细胞上最强大的抗原，
ABO抗体是血清中最强的抗体
血型100年
红细胞血型的生物学功能
阴离子通道、 细胞骨架
Diego 血型
带有大量唾液 MNS 酸（负电荷） 血型
红细胞 血型
1667年Denis对15岁男孩、健康志愿者输羊血，后 者后来有了酱油色尿，12月对一位要求输血的频死 的贵族输170克羊血，当时有人反对，但是好转了， 数日后再输有了黑色尿；（异种输血）
此后，法国英国相继禁止进行人体输血实验，持续 150年。
相关理论和技术的发展
1777年Priestley 等发现血液可以带氧从肺到
3 输血适应症与合理用血 血不是想输就能输的
输血的作用
补充血 容量
改善循 环
增加携 氧能力
提高血 浆蛋白
改善凝 血功能
增进免 疫力
输血适应证
急性失血 见于手术及创伤 （人体总血量：7-8% 体重） ≤总血量10%：有效代偿（最大献血量） 10%-20%之间：视情况；适当补液 20%-30%之间：缺氧；补液+适量红细胞 ≥总血量30%：休克；红细胞+血浆（大量）+血小板+
简要病史
入院时情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不 大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音 。腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音4 次/分，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢不肿 。急诊查血常规和血生化，以下指标异常：Hb 49.0g/L, RBC 1.44×1012/L, WBC 17.16×109/L, Grane 0.69；入院诊断：1.上消化道出血：急性胃黏膜 病变？胃溃疡？2.腰椎间盘突出；3.原发性高血压。
第四章 输血
2019-03
1 输血与血型简史 史上那些勇于开拓创新的先驱们
首次输血
1665年 Lowerj将 狗的动脉 与另一狗 的静脉相 连，受血 狗即恢复
人类初代输血
1667年Lowerj将羊血输给人成功。11月把羊的颈动 脉与人肘前静脉相联，2分钟后，280克羊血进入一 个22岁的年青教会成员体内，成功而引起哄动；
血小板：（机器单采，浓缩）血小板低下 储存温度：22℃；储存时间：5天；震荡保存
其他种类
辐照血液制品（钴60),杀灭有核细胞
商品化制剂 特点：纯度高、少感染
白蛋白；免疫球蛋白；浓缩凝血因子
改型血、人造血、代用品依然是难点
有成果，局限性：实验阶段or限量使用
粒细胞：很少（药剂无文号、易传染病原等）
实验室检查
实验室检查项目及结果
检查时间 RBC （天） (×1012/
L)
Hb (g/L)
PLT
WBC Grane%
(×109/L (×109/L
)
)
1
2.82
87
10
2.34
75
13
3.06
96
23
2.41
72
26
2.9
87
304
7.43
75.6
304
26.23
91.1
304
11.23
82.3
492
化验检查：血常规示WBC 8.67×109/L、Hb 6.2g/dl、Hct 18.6%、PLT 106×109/L；血气分析显示pH 7.34，PO2 68mmHg， PCO2 32mmHg，HCO3- 23.6mmol/L，BE- 2.5 mmol/L。凝血试 验正常。
胸片显示：右低四五肋骨折，右侧血气胸，右肺压缩60%。 手术过程分为两部分，分别由胸科和骨科医生行“开胸探查止血， 由股骨切开复位内固定术”。手术共历时5小时，出血2600ml
输入400ml自体回收后血后复查血气分析：pH 7.37，PO2 254mmHg，PCO2 40mmHg，Hb 62g/L，Hct 18.7%。
术毕前又输入2单位悬浮红细胞，此时复查Hb76g/L， Hct22.8%。
术后复查凝血功能，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均在 正常范围内。
本例患者因严重车祸导致多发性损伤并发创伤性休克，入院后经过快 速检查明确诊断。
回顾点评
原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因 子缺乏，临床表现为出血，可静脉注射维生素K1、输注新鲜冰冻 血浆，补充相应的凝血因子。
通常FFP首次剂量为10~15ml/kg体重，维持剂量为5~10ml/kg。 出血伴低纤维蛋白原血症的患者可输注冷沉淀，常用剂量为
1~1.5U/10kg体重。 肿瘤患者，特别是严重肝病和DIC患者常有抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)降
输血适应证（内科）
贫血：Hb低。慢性失血；造血功能障碍；红细胞破坏增 多等
低蛋白血症：白蛋白低。蛋白丢失；蛋白合成不足等。 肾病；肝病
严重感染：粒细胞缺少（药剂无文号、易传染病原等） 凝血异常：血小板、凝血因子、纤维蛋白原缺少。血友
病；DIC等 输血原则：对症，对于可输可不输的病人，尽量不输 建议：Hb≥100g/L：不需
7.14
59.8
479
诊疗经过
住院1天考虑为十二指肠梗阻，持续胃肠减压。 住院10天考虑患者肿瘤负荷大、感染、发热。积极给
予患者注射用亚胺培南西斯他丁钠抗感染，于第16天 和第17天连续两天输注悬浮红细胞2U，新鲜冰冻血浆 200ml，并给予白蛋白输注进行支持治疗。 住院13天病情较前减轻，继续抗感染、支持治疗。 住院23天患者感染症状已得到控制，于住院24天和25 天连续2天输注悬浮红细胞2U以纠正贫血
回顾点评
恶性肿瘤患者伴有贫血和相关症状是输注红细胞的指证 理论上讲，一个体重为70kg的患者，输注2U悬浮红细胞（
由400ml全血制备的红细胞），可以提高Hb10g/L或红细胞 压积（Hct）0.03，但实际工作中由于受到血液质量、保存 期及患者个体情况的差异，Hb的提高经常达不到或者远低 于10g/L 常用的红细胞有悬浮红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞 。提倡肿瘤患者使用少白细胞红细胞制品，滤除白细胞后， 可减轻输血对肿瘤患者的免疫抑制作用，减少肿瘤复发。
临床诊治经过 患者因“黑便5天” 入院，入院后完善各项检查，并急
Kidd 血型
尿素转运
重要的酶
Kell 血型
受体（炎症、
Duffy
血型 疟原虫、HIV）
血型发现的意义
打开了免疫血液学、免疫遗传学的大门 刺激抗体产生；母胎不相容；输血不相容
为临床输血铺平了道路，拯救无数生命 配合型输血；相容性输血
ABO血型的遗传
父 母 子女可能的 父 母 子女可能的
血型
实验室检查结果
血型：AB型，RhD(+) 急诊查Hb49g/L，输注悬浮红细胞5U后Hb67g/L，隔 天再输注悬浮红细胞2U后Hb82g/L。 入院后生化检测和凝血功能检测异常值：CNT 0.012ng/ml, CK 1838.2U/L, CK-MB 13.75ng/ml, ProBNP 4017pg/ml, D-二聚体>20μg/ml。 住院3天血生化检测：CK 942.1U/L，CK-MB 6.59ng/ml。 心电图检查：无明显异常。 胃镜检查：1.疣状胃炎；2.十二指肠球部溃疡（A1期） 。病理：胃（窦）幽门型黏膜慢性炎。
创伤性休克的主要病理生理表现是有效血容量不足，微循环灌注障碍 ，因此首先需要的是积极的液体复苏治疗，而不是紧急输血。用于维持 有效循环血量的液体包括晶体液和胶体液。常用的晶体液为平衡盐溶液 、生理盐水、及高渗氯化钠溶液。
单纯的血细胞比容检测不能作为判断出血量的指标，因为它受液体治 疗的影响较大；而血浆中的乳酸和碱缺失（BD base deficit）水平却是 判断出血和休克的良好指标。
Hb 70-100g/L：视具体情况 Hb≤70g/L：可以输红细胞
病例
简要病史
患者，男性，59岁，主因确诊结肠癌伴网膜肝脏转移1 年零10个月入院。患者于2年前行FOLFOX方案化疗10周 期后评价为PD，调整方案培美曲塞二钠联合尼妥珠单抗及 免疫治疗12周后出现严重腹痛腹泻症状，给予 对症治疗后 症状缓解。本次入院后，患者腹部疼痛明显，出现低蛋白 血症、血红蛋白较低、一般情况差，不能耐受全身化疗。
组织；
（输血是合理的）
1867年Lister采用了消毒法，器具消毒，解决
了消毒问题；
（防细菌污染输血用时90年）
1875年Landois、1894年Ponfick提出异种输血 会发生溶血；（200年以后）
现代输血
1900年Landsteiner发现ABO血型， 开启了 现代输血时代；
卡尔·兰德斯坦纳（1868-1943） 著名医学家、生理学家
血型
血型
血型
O×O A×A O×A B×B O×B
O O，A O，A O，B O，B
A×B
O×AB A×AB B×AB AB×AB
O，A，B， AB
A，B A，B，AB A，B，AB A，B，AB
2 血液制品的种类与功能 我们献的血是如何处理用于病人的
分离保存，同时使几个人受益
以献200ml全血为例
低，应输注冻干AT-Ⅲ浓缩剂，初次剂量为50U/kg体重，静注， 维持剂量为每小时5~10U/kg体重。
病例2
简要病史 患者，男性，75岁，患者4天前出现黑色软便，量较多
，当时患者意识尚清楚，诉偶有头晕，无恶心、呕吐，无 腹痛、腹泻，无心慌胸闷等，未在意，2日前出现意识不清 楚，及送往当地医院，行头颅CT后怀疑为脑梗塞后遗症， 给予输液治疗，同时建议转院治疗，后转入我院急诊科， 因“黑便5天”收入消化科病区。
浓缩红细胞1u
（120ml）
悬浮红细胞：加入红细胞保养液 储存温度：4±2℃；储存时间：35天*
离心
血浆 （100ml）
新鲜浆（采血6小时内分离速冻）等同于体内新鲜血浆 储存温度：≤-20℃；储存时间：1年
冷沉淀（新鲜浆制备）富含FⅧ、纤维蛋白原、vW因子 储存温度：≤-20℃；储存时间：1年
普通浆（制备冷沉淀后剩余浆）少FⅧ、vW因子、纤原 储存温度：≤-20℃；储存时间：5年
凝血因子
简要病史 患者，男，38岁，3小时前因车祸致“右血气胸、右第四、五肋
骨折பைடு நூலகம்右股骨干骨折”，急诊入手术室。患者既往体健。入手术室后 查体：神志清楚，痛苦面容，面色苍白。BP 90/50mmHg，HR 120 次/分，SaO2 93%，R 36次/分。右胸可见胸腔闭式引流管。听诊右 肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。右大腿肿胀，淤血，压痛（+）。
临床诊疗经过 由于患者血压偏低，心率增快，贫血，并且有血气胸，考虑患者
已合并创伤性休克（代偿期），失血量较大，因此需要在积极抗休克 基础上尽快进行手术止血。
主管医生通过电话联系输血科、申请悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆 备用。
手术过程中，麻醉医师通过积极输注乳酸钠林格液和琥珀酰明胶 快速补充了循环血容量和组织间液，维持了血流动力学的稳定。另外 ，还将胸腔内和骨折处积存的血液收集起来，经过滤、分离、清洗、 净化后重新回输给患者。
手 术 过 程 中 患 者 共 失 血 2600ml ， 输 入 自 体 回 收 血 400ml ， （ Hct60%左右），悬浮红细胞2U。患者术前凝血试验正常，术中也未 观察到手术区域内明显渗血，考虑不存在凝血因子缺乏，故没有补充 新鲜血浆。
实验室检测结果
术中抗休克液体治疗后血气分析显示：pH 7.35，PO2 235mmHg，PCO2 42mmHg，Hb 51g/L，Hct 15.4%。
此外，发生意外创伤后考虑使用自体血液回收设备以减少异体血的输 注概率。只有当手术区域内细菌污染（血液受胃肠道内容物污染、积血 在体内超过6小时及开放性损伤超过4小时）后才禁止使用血液回收。
该例中单纯的自体输血不足以将血红蛋白提高到安全水平（《2010 欧洲创伤出血处理指南》推荐将Hb提升至70~90g/L），所以医师又给 患者输注2U的红细胞，使血红蛋白从62g/L提高到76g/L。
主要种类及适用人群
悬浮红细胞：急性失血、贫血、心功能不全等缺血缺氧 （+洗涤）洗涤红细胞：输血反应、血液病、肾病 储存温度：4℃；储存时间：24小时 （+甘油）冰冻红细胞：稀有血型 储存温度：-80℃；储存时间：10年 （+滤白）去白细胞的红细胞：减少反应
血浆 新鲜浆：凝血因子、纤维蛋白原低下（肝病、 DIC，烧伤） 普通浆：同FFP，效果低 冷沉淀：甲型血友病、纤维蛋白原缺乏（DIC)