热控工作票Microsoft Word 文档

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华晋能源有限责任公司综合利用电厂热控工作票
1、工作负责人：班组：编号：
2、工作班成员：共
人 3、工作地点及内容：
4、工作时间：自年月日时分至年月日时
分 5、需要退出热控保护或自动装置名称：
6、必须采取的安全措施：具体采取的安全措施（一）、运行人员执行的安全措施：（二）、由运行人员补充的安全措施：（三）、由工作负责人执行的安全
措施：安全措施执行情况（√）
7、工作签发人：年月日时
分 8、工作票接收人：年月日时
分 9、批准工作时间：自年月日时分至年月
日时分
值长签字：
10、由运行人员负责安全措施已全部执行，确认无误，从许可开始工作：
工作许可人：工作负责人： 11、
工作票延期：自年月日时分至年月日时
分值长签字：运行负责人：工作负责人：
12、检修设备试运（工作票交回，所列措施已拆除，可以试运。

）恢复时间工作许可
人工作负责人 13、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以开始工作。

恢复时间工作许可人工作负责人 14、工作结束：工作人员已经全部撤离，现场已经
清理完毕。

全部工作于：年月日时分结束。

工作负责人：工作许可人：
备注：
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