手术讲解模板：预激综合征Kent束切断术

手术资料：预激综合征Kent束切断术
概述：
路；如Ⅰ导R/S≤1，不一定为右侧旁路。 ②Lindsay标准：W-P-W综合征窦性心律心电图与旁路心电图位置关系同， 见表6.55.1.1.1-0-1。还有Gallagher标准和 Zipes标准等。 （3）预激综合征房室旁道的电生理定位：在电生理检
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概述：
δ波及QRS主波的方向在V1导 联向下，在左胸导联向上，预示旁道在右 侧。A型预激对左侧旁路有很高的特异性， B型预激对右侧旁路特异性较差，因尚不 能排除间隔旁路，如再增加Ⅰ导R＞S 这一附加指标，则可明显提高右侧旁路定 位的准确性。即Ⅰ导联在B型预激中如R/S ＞1，则高度提示右侧房室旁
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概述：
（4）心外膜标测的房室旁道定位：心外 膜标测是指导手术切断旁道的惟一标准， 标测必须在心包切开后进行，运用电生理 标测手段找到旁道在房室环的定位点，方 可手术处理。因此标测过程必须迅速、准 确，缩短心脏暴露时间，减少并发症。
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概述：
3.LGL综合征（Lown-Ganong-Levine综合 征）的解剖基础仍不清楚。就房室结的旁 道而言有3种看法：①房室结内特殊的传 导快速纤维，所谓房室结内旁道；②心房 -希氏束旁道，Brechenmaker报道在687例 心脏病理检查中，发现有2例为LGL综合征； ③James提出的后
概述：
心 外膜标测电极和记录：心外膜标测的应用 电极有3种：①参照电极：标测房室旁道 需2个心外膜钮扣状电极作为心室参照电 极和心房参照电极。每个电极均为双极， 间距1mm，可以缝在心外膜面，使双极紧 贴心外膜面记录双极电图。②探测电极： 可为棒状，探查面有3个电极呈三角排列， 间距1mm。探查电
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概述：
（1） 各种预激综合征的心电图特征：①W-P-W 综合征：P-R间期＜0.12s，QRS＞1.0s， QRS综合波起始40ms的预激波（δ波）， P-J间期大 致正常约为0.27s，继发ST-T改变。②LGL 综合征：正常窦性心律时P-R间期＜0.12s， QRS正常，QRS波的起始部无预
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概述：
动。如此循环不已，则形成环形运动的心 动过速（图6.55.1.1.1-0-2B）。环形运 动之所以能够持续不断，必须是冲动在环 径中运行时间长于环径中任何一段的不应 期，所以在激动的波前沿与波尾之间总有 一段可激动的间隙。
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概述：
心室游离壁房室旁道切断以及应用无水乙 醇局部注射和破坏其他部位房室旁道。 1993年汪曾炜报道45例预激综合征的左、 右心室游离壁和前、后间隔异常房室传导 束切断手术，成功率为94.3%，病死率为 2.2%。在射频消融术取得94%成功率的今 天，仍有3%～5%病人因射频消融失败需用 外科治疗。
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概述：
与心室之间存在异常连接的肌肉，称为异 常房室传导束或Kent束。1930年Woff、 Parkinson和White等报道13例正常年轻人 的心电图为窦性心律，P-R间期缩短，QRS 综合波变宽，以及心室激动波（δ波）合 并室上性心动过速，后人称为W-P-W综合 征。1968年Sealy首次
概述：
壁。③明确是否合并其他器质性心脏病的 心动过速，以决定能否在手术中一并治疗。 电生理 检查方法是：①常规将标测电极送入冠状 静脉窦、高位右心房、希氏束、右心室心 尖部。②进行高位右心房程控刺激扫 描，检测旁道前传的最早心室激动区域， 评价心房和房室结前传的有效不应期和易 损期，确定旁道折返的
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概述：
两条途径下传的综合波（QRS波 变宽和出现δ波）（图6.55.1.1.1-02A）。当心房冲动下传时，如果恰逢其中 一条途径未能脱离不应期形成应激阻滞时， 冲动只能从另一条途径下传至心室，当心 室激动波抵达前一条途径的心室时，其不 应期已经消逝而能够应激传导，冲动逆行 入心房，完成房室激
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概述：
4.变异性预激综合征的解剖基础 1937年 Mahaim和Benatt首先描述房室结至心室肌 肉的旁道纤维，称为结-室旁道。解剖学 上 除有从房室结至心室肌肉的旁道纤维以外， 还有从房室束支水平至心室肌肉的旁道， 后者称为束-室旁路，两者均称Mahaim束。 由于Mahaim束形成的心 室
预激综合征Kent束切 断术
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预激综合征Kent束切断术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
预激综合征是指心房激动经房室旁道使部 分心室肌肉提前激动或心室激动经房室旁 道使部分心房提前激动而致的室上性心动 过速，又称房室折返性心动过速。分为三 种类型：①典型预激综合征，又称W-P-W 综合征；②短P-R综合征；又称LGL综合征； ③变异型预激综合征。
概述：
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概述：
预激综合征伴发环形运动的室上性心动过速有以下3种途径：①心房→房 室结→希氏束→浦肯野纤维轴径→心室→房室旁道→心房；②心房→房室 旁道→心室→房室结→希氏束→浦肯野纤维系统轴径→心房；③环形运动 环行于两条房室旁道之间比较少见。
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概述：
为31岁渔民切断右心室游离壁的异常房传 导束，获得成功，并得到广泛推广。1990 年Cox报道应用外科切断房室旁道的成功 率已达100%，手术病死率为≤0.5%，经心 内膜切断房室旁道者无复发，经心外膜切 断复发也很少。1982年张全复在我国首次 报道1例房间隔缺损术中应用心外膜标测， 进行右
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概述：
成为心房颤动。确切机制尚不清楚。心房 颤动时的主要问题在于旁 道的不应期短，则从旁路下传的冲动导致 快速的心室率，可影响血流动力而发展至 心室颤动，有生命危险。
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概述：
6. 异常房室旁道的分区 Cox将房室旁道分为4个区域，即左心室游 离壁、右心室游离壁、前间隔和后间隔 （图6.55.1.1.1-0-3），根据Gallagher 的统计，房室 道位于左心室游离壁占46%，右心室游离 壁占18%，后间隔占26%，前间隔占10%。 房室旁道可为单条，也可为
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概述：
特异性从70%～80%提高到90% 左右。这对显性旁道的病人有重要意义， 有利于术前筛选病人，决定术式和术中节 省标测定位时间。①Rosembaum标准：根 据胸前导联δ波及QRS主波的方向将W-P-W 综合征分为A、B两型，A型心电图心前导 联δ波及QRS主波均向上，预示旁道在左 侧，B型
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概述：
结间束纤维绕行而止于房室结下部，称为 “James旁道”，并导致房室结传导的现 象。其自发的阵发性心动过速，几乎均为 折返引起的。在心脏电生理检查中发现为： ①A-H间期小于正常底限（60ms）；②增 加心房激动频率至200次/min，仍保持 1∶1传导；③增加心房激动频率时，A-H 间期延长受到限制激综合征Kent束切断术
概述：
预激，称为变异性预激综合征。Mahaim束 的主要特点是：①窦性心律时，多无预激 表现；②心动过速时QRS波增宽，表现有 左束支传导阻滞图形；③心动过速时显示 房室间期缩短和心房调搏时房室传导间期 长；④电生理检查发现房室旁道仅有前向 性传导，并且随着心房刺激增快而旁道传 导呈递减传导的特性。
概述：
0次/min，此时由于左心室充盈时间缩短 而使心搏量和心排出量减少，往往出现严 重低血压或休克。最严重者为预激综合征 并心房颤动，在阵发性室上性心动过速发 作时，可引起心房颤动或心室颤动，如不 及时发现和抢救，经常导致死亡。
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概述： 8.诊断依据 完全有赖于心电图和心电生 理检查以及房室旁路的定位。
概述：
诱发带及折返类型。③进行心室程控刺激 扫描，检测旁道逆 传的最早心房激动区域，评价心室和房室 结逆传的有效不应期和易损期，明确旁道 逆传的径路及折返模式。④射频消融失败 的病人取其大头导管标测点和各标测导管 定位影像，在胸部左前斜位50°、右前斜 位30°和后前位照X线片，供术中心外膜 标测定位参照。
概述：
2.隐匿性预激综合征的解剖基础是存在异 常的房室旁道。其电生理的性质也是属于 快速反应纤维的普通心肌，与Kent束不同 的是只具有逆传功能而无前传功能，因此 不会预激心室。发生房性过速的心律失常 也不会引起快速心室反应，但其逆传功能 为室房间的传导提供有利条件，易发生前 向房室折返性心动过速。
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概述：
多条。Cox报道多条房室旁道的发生率约 占20%。 7.心律失常对血流动力学的影响 有两方面：①通过左心室的心搏量和排出 量减少，产生血压下降；②增加心肌氧需。在预激综合征病人在未发作室 上性心动过速时，血流动力学正常；一旦发作，心率可增至200～25
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概述：
查之前已决定房室旁道手术切断的病人， 大多数合并器质性心脏病或心脏结构 改变。从而不能耐受长时间复杂和精确的 标测定位。所以心内电生理检查主要的目 的是：①证实病人反复心动过速的原因为 房室旁道所致的房室折返性心动过速。② 做出房室旁道的大致定位：前间隔、后间 隔、左心室游离壁或右心室游离
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概述： 预激综合征伴发快速心律失常的解剖和电 生理学基础及其发生机制：
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概述：
1.伴发室上性心动过速的解剖基础是由于 存在异常房室旁道（Kent束）。预激综合 征的心房与心室之间有两条传导途径，即 房室结-希氏束-浦肯野纤维系统轴径和异 常的房室旁道（图6.55.1.1.1-0-1）。房 室旁道是普通心肌，属于快速反应纤维， 传导速度快，无明显频率依赖性和传导速 度递减
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概述：
的特点。心房冲动从 房室旁道和房室结—浦肯野纤维系统两个 途径同时下传至心室。激动在房室结的生 理延长比在房室旁道长，从房室旁道下传 的激动波先于前者到达心室某部，该部激 动时相比房室结-希氏束-浦肯野纤维系统 下传到心室的时相早，从而房、室激动时 差缩短（P-R间期缩短），整个QRS波是
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概述：
预激综合征的发生率为0.1%～0.31%，在 青少年中约占0.25%，其中60%～70%发生 在正常人。预激综合征不仅有特征性心电 图，而且可反复发作快速心律失常，90% 以上病例因心律失常就诊。部分病人可因 阵发性心动过速引起严重血流动力学障碍， 猝死并不罕见。1983年Kent发现在心房
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概述：
激波。③变异型预激 综合征：P-R间期正常，QRS综合波时间延 长，QRS波起始部有预激波，可伴有继发 ST-T改变。
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概述：
（2）预激综合征显性房 室旁道的心电图定位：近年来，随着射频 消融的迅速进展，许多医疗中心研究通过 射频消融靶点与体表心电图的对照，对体 表心电图房室旁道定位提出了新的标准。 这些标准有助于术前作出旁路的大致定位。 目前体表心电图对旁路定位的敏感性已从 50%～60%提高到75%～94%，
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概述：
5.心房颤动和扑动 预激综合征合并心房 扑动甚 为少见，但合并心房颤动的发生率较高， 约为11%～39%。两者相互关系有以下3种 解释：①病人具有不明显的心房病变，但 对此设想尚无证据。②心室激动经 旁道逆传入心房，恰逢心房肌的易损期， 引起心房颤动。③经常发生在房室折返性 心动过速，演变