老年患者术后认知功能障碍的危险因素分析

老年患者术后认知功能障碍的危险因素分析
高华敏;李金洪
【摘要】Objective To study the risk factors of postoperative cognitive dysfunction (POCD) in elderly pa-tients. Methods Eighty patients undergoing gastrointestinal surgery or urinary surgery in our hospital from March 2012 to March 2014 were selected as research subjects, which were randomly divided into general anesthesia group and combined spinal epidural group according to the numbers, with 40 patients in each group. MMSE scores of the patients were determined before and after surgery. The occurrences of POCD of different period after surgery were compared be-tween the two groups, and the risk factors for POCD were analyzed. Results The two groups showed no statistically significant difference in MMSE score between before anesthesia, postoperative 1 d and 3 d
(P>0.05). At postoperative 6 h and 12 h, MMSE scores in the combined spinal epidural group were significantly higher than those in general anesthesia group (P<0.05), and the incidence of POCD in the combined spinal epidural group were significantly lower (P<0.05). Pa-tients with POCD tended to have received significantly shorter duration of education and more gastrointestinal surgeries, compared with those without POCD (P<0.05). According to logistic regression analysis, short duration of education and gastrointestinal surgeries were the risk factors of POCD. Conclusion Combined spinal epidural anesthesia can effec-tively reduce the incidence of POCD in elderly patients. The risk factors for the
occurrence of POCD in elderly patients should be paid attention to, and active prevention measures should be taken.%目的分析老年患者术后认知功能障碍(POCD)的危险因素.方法选择2012年3月至2014年3月在我院接受胃肠手术、泌尿外科手术治疗的80例患者作为研究对象,按数字法随机分成全麻组及腰硬联合组各40例,于手术前后分别用简易智力状态检查量表(MMSE)进行评分,比较两组患者术后不同时期的POCD发生情况,分析导致POCD发生的危险因素.结果两组麻醉前、术后1 d及3 d的MMSE评分相比,差异均无统计学意义(P>0.05);腰硬联合组在术后6 h及术后12 h的MMSE评分均明显高于全麻组,POCD发生率均明显少于全麻组,差异均有统计学意义(P<0.05);发生POCD的患者受教育年限明显少于未发生POCD者,接受胃肠手术的比例明显多于未发生POCD者,差异均有统计学意义(P<0.05).Logistic回归法分析表明教育年限短及胃肠外科手术均为POCD发生的危险因素.结论老年手术患者选择腰硬联合麻醉能够降低POCD发生率,临床上应关注老年患者发生POCD的危险因素,积极进行防治.
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2016(027)002
【总页数】3页(P207-209)
【关键词】认知功能障碍;全身麻醉;硬脊膜外阻滞麻醉;老年;手术
【作者】高华敏;李金洪
【作者单位】重庆市九龙坡区人民医院麻醉科,重庆 401329;九龙坡区人民医院骨科,重庆 401329
【正文语种】中文
【中图分类】R619
临床上，术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者在接受手术麻醉之后形成的一种神经系统性并发症，常会表现出精神错乱和焦虑，以及人格变化和记忆受损等症状，即轻度认知障碍[1]。

因为POCD大多数为一过性，临床上未引起足够的重视。

随着我国老年人口的急剧增加，临术上POCD发生率亦明显升高，越来越广泛地引起人们重视[2]。

本文对不同麻醉方法
对老年手术患者术后POCD发生因素进行分析，现报道如下：
1.1 一般资料选择2012年3月至2014年3月在我院接受胃肠手术、泌尿外科手术治疗的80例患者作为研究对象。

ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级。

根据数字法随机分成全麻组及腰硬联合组各40例，其中全麻组中男性21例，女性19例；年龄60～81岁，平均(64.4±
2.5)岁；胃肠手术者30例，泌尿外科手术者10例。

腰硬联合组中男性23例，女性17例；年龄63～84岁，平均(65.2±1.7)岁；腹部手术者
28例，泌尿外科手术者12例。

两组患者在性别和年龄，及手术类型等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法两组患者术前未应用麻醉类药物和相关的镇痛类药物，在术前30 min肌注0.5 mg的阿托品。

(1)全麻组诱导麻醉：咪唑安定0.03 mg/kg、异丙酚1.5
mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg，静脉注射。

依照麻醉深度
调节七氟醚等麻醉药物用量，经静脉泵输入瑞芬太尼以维持麻醉，推注10～20 mg的罗库溴铵以维持肌松。

(2)腰硬联合组的麻醉方案：在L2～3间隙实施腰硬
联合麻醉，经蛛网膜下腔注射浓度为1%的10 mg罗哌卡因与等容量生理盐水。

在硬膜外腔依照需要另追加1%的罗哌卡因及2%的利多卡因等比例混合液。

两组
患者在手术后经静脉泵输入舒芬太尼2 μg/kg维持静脉镇痛50 h。

1.3 观察指标比较两组患者麻醉前、术后6 h、12 h、1 d及3 d的MMSE评分[3]。

MMSE评分最高分值为30分，根据受试者受教育的程度进行判定如下：文
盲＜17分；文化程度为小学者(受教育年限≤6年)＜20分；文化程度为中学及以上者(受教育年限≥6年)＜24分时均为认知功能缺损。

比较两组术后不同时期的POCD发生情况，分析导致POCD危险因素。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。

多因素分析采用Logistic回归分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者不同时期的MMSE评分比较两组麻醉前、术后1 d及3 d的MMSE 评分相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

腰硬联合组在术后6 h及术后12 h的MMSE评分均明显高于全麻组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组术后不同时期的POCD发生情况比较腰硬联合组术后6 h的POCD发生率为25.00%（10例），术后12 h POCD发生率为5.00%（2例），均明显低于全麻组[术后6 h POCD发生率为47.50%（19例），术后12 h POCD发生率为20.00%（8例）]，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 POCD发生的单因素分析发生POCD的患者受教育年限[(6.25±2.24)年]明显少于未发生POCD者[(11.68±
3.80)年]，POCD患者接受普通外科手术(82.61%)及全麻的比例(67.39%)显著多于未发生POCD者(分别为61.76%和26.47%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其余因素譬如年龄、体重、合并症、ASA分级等两者差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 POCD发生的多因素分析根据Logistic回归法分析可知，受教育年限短
(P=0.001)、全麻(P= 0.002)及普通外科手术(P=0.000)均为POCD发生的危险因素，见表4。

POCD主要是指患者接受麻醉性手术之后产生的记忆力、注意力及相关智力损害的一种轻度型神经认知紊乱。

Hudetz等[4]和葛亚丽等[5]报道指出，POCD主要多发于老年手术患者群体中，对其思维记忆等功能具有一定的影响，而伴随着我国
老龄化进程的不断加快，接受手术治疗的老年患者亦随之增多。

本研究结果发现，腰硬联合组在术后6 h及术后12 h的MMSE评分均分别显著
高于全麻组，且腰硬联合组术后6 h及术后12 h的POCD发生率均显著少于全麻组，提示全麻对POCD产生的影响比腰硬联合麻醉相对更大。

原因可能和全麻手
术后患者机体内全麻药物的自身残留量较大有一定联系，由于残留麻醉药物可抑制患者的中枢神经系统相关功能，最终引发POCD。

Kutlucan等[6]和靳丽敏[7]研
究不同麻醉及镇痛措施对于老年患者接受非心脏手术后发现，全麻后患者发生POCD的概率明显更高，这与本文的报道基本一致。

腰硬联合麻醉组也有部分POCD患者出现，原因可能在于术中因麻醉而引发的低氧和低灌注等因素的影响。

此外，本文结果还显示，发生POCD的患者受教育年限明显少于未发生POCD者，接受普通外科手术的比例显著多于未发生POCD者，且根据Logistic回归法分析
可知，受教育年限短、全麻及普通外科手术均为POCD发生的危险因素。

提示老
年患者教育程度低、普通外科手术以及全麻的麻醉方式均更易使其产生POCD。

由于教育程度是患者当前客观存在的实际情况，无法短期内更改，而普通外科手术是治疗针对性较强的方案，一经确定亦无其他十分有效的措施能够规避引发POCD的风险。

因此临床术者在选择手术方案时应尽可能地避免使用全麻方式，
而改用腰硬联合麻醉，这对患者的预后具有更加积极的影响。

另有国外Buanes等[8]和梅玫等[9]报道指出，高龄和教育水平较低均可能使患者在术后产生POCD。

但本文的研究发现，高龄并未产生明显的影响，这可能是因为本文入选患者均为了老年人，在高龄方面的界限已较为模糊。

需要指出的是，为了避免老年患者出现POCD，临床麻醉医师需深化麻醉后患者可能出现POCD的认知，从危险因素上
入手，在围手术期给予妥善处理，从而获得早期预防效果。

为老年人患者强化术前的心理支持和术后随访，尽可能地为患者调整好全身整体状况。

在术中选择代谢迅速和排泄较快的有关麻醉药物，积极预防发生低氧血症，保持患者的血流动力学水
平稳定和水电解质平衡，对防治POCD更具作用。

此外，国外Naithani等[10]和奚高原等[11]亦有类似的报道结论证实重点关注引发POCD的危险因素并采取积极措施加以处理，可有效减少POCD的发生率。

综上所述，对于老年手术患者而言，尽可能选择腰硬联合麻醉能够较好地降低POCD发生率，且临床应关注老年患者发生POCD的危险因素，积极进行防治，从而获得良好效果。

【相关文献】
[1]朱永锋,孟凡民.右美托咪啶对体外循环下瓣膜置换术后患者认知功能改变的影响[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(7):404-407.
[2]Green D,Ballard C,Kunst G,et al.Depth of anaesthesia optimisation and postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2015,114 (2):343-344.
[3]王景华,张宏.术后认知功能障碍炎症反应机制的研究进展[J/ CD].中华损伤与修复杂志(电子版),2014,9(3):80-83.
[4]Hudetz AG,Humphries CJ,Binder JR,et al.Spin-glass model predicts metastable brain states that diminish in anesthesia[J].Front Syst Neurosci,2014,11(8):234-235.
[5]葛亚丽,龙丰云,郭芳,等.右美托咪定对颈动脉内膜剥脱术老年患者术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2014,34(11): 1303-1305.
[6]Kutlucan L,Seker İS,Demiraran Y,et al.Effects of different anesthesia protocols on lactation in the postpartum period[J].J Turk Ger GynecolAssoc,2014,15(4):233-238. [7]靳丽敏.全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中华老年医学杂志,2014,33(10):1072-1074.
[8]Buanes EA,Gramstad A,Søvig KK,et al.Cognitive function and health-related quality of life four years after cardiac arrest[J].Resuscitation,2015,14(15):2-7.
[9]梅玫,王宏,孙晶晶,等.右美托咪定对老年人直肠癌根治术后认知功能的影响[J].中华解剖与临床杂志,2014,19(5):419-422.
[10]Naithani BK,Shah SB,BhargavaAK,et al.Anesthesia for hemicolectomy in a known porphyric with cecal malignancy[J].Saudi J Anaesth,2015,9(1):82-85.
[11]奚高原,孟宪慧.右旋美托咪定对中老年患者单肺通气术后早期认知功能改变的影响[J].中华实验外科杂志,2013,30(12): 2747-2748.。