胸痹-考官1

胸痹病例分析：
场景一：
张某某，男性，72岁。

“反复胸闷胸痛2周伴心悸”入院。

T 36.7℃P 96次/分R 25次/分BP 105/50 mmHg。

推车入病房，神清，气促，半卧位。

两肺呼吸音清，心界向左下扩大，HR：96次/分，不齐，闻及早搏12次/分，心尖区SM2/6级，腹平软，无压痛，下肢无肿。

实验室检查：ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6 ST段压低1.0-1.5mv，频发室早（多源性），连搏。

心肌酶：CK、CKMB 正常；TNI0.05。

【问题一】请简述需补充完善的问诊内容？（25分）补充体格检查？（5分）补充实验室检查？（5分）
一、询问现病史
1）询问诱因：受凉、情绪激动、劳累、饮食不节等。

（1分）
2）询问起病情况及患病时间：询问目前是否存在胸痛（0.5分）。

是急性起病还是缓慢进展（0.5分）；
3）询问主症特点及伴随症状：
①.询问胸痛的具体部位（心前区）、放射痛（放射至左肩背）、性质（突发，压
榨样疼痛）、程度（较重）、持续时间（20min）、缓解/加剧因素（自服麝香保心丸2粒胸痛逐渐平复）。

（3分）
②.询问心悸的情况，有无头晕黑矇、晕厥或意识障碍。

（2分）
③.有无呼吸困难、大汗淋漓，有无活动后气促、夜间端坐呼吸、咳粉红色泡沫
痰、尿少肢体肿等情况。

（2分）
④.有无发热、咳嗽咯痰、咯血（1分）
⑤.有无吞咽困难、烧心、反酸等情况（1分）
3）询问中医证候特点：
①.有无形寒肢冷，胸痛因受寒卒然加重；（1分）
②.有无胸闷如窒而痛、肢体困重、痰多气短；倦怠乏力，纳呆便溏、口黏恶心；
咯吐痰涎。

（1分）
③.有无胸痛如刺，因情绪暴怒而加重（1分）
④.有无心悸盗汗、腰膝酸软、心烦不寐、头晕耳鸣等（1分）
⑤.有无倦怠懒言、心悸气短（1分）
⑥有无畏寒肢冷、腰酸乏力，足肿，尿少。

（1分）
4）询问可能的病因：
有无循环系统（无高血压、冠心病）、消化系统（无消化性溃疡、食管炎）、呼吸系统（无发热咳嗽）、无胸廓或胸壁疾病。

（1分）
5）询问疾病发展演变及诊疗经过：
①.是否到医院看过，是否做过心电图、心肌酶谱、胸片、胃镜等检查（1分）
②.应用哪些药物治疗，效果如何，是加重还是好转（1分）
6）询问刻下症
目前上述症状如何，二便、胃纳、睡眠等一般状况。

（1分）
二、询问相关病史
1）既往史：既往健康状况如何，是否存在其它系统的慢性病史。

（1分）
2）有无药物及食物过敏史（1分）
3）有无早发心血管病家族史。

（1分）
4）有无烟酒史（1分）
二、补充查体：
面色苍白（0.5分），口唇紫绀（1分）。

颈静脉无怒张（1分），肝脾肋下未及（1分），肝颈回流征（-）（0.5分）。

舌质紫暗，苔薄，脉沉细，结代（1分）。

三、补充实验室检查：
血常规：WBC：7.9×109 N：79.3% L：12.7% RBC：4.2 ×1012 PLT：423×109（1分）
电解质：Na+：138 K+：4.5 Cl-：106（1分）
血糖：8.6（1分）
胸片：心脏增大。

（2分）
场景二：
张某某，男性，72岁。

患者2周来反复发作胸闷胸痛，多在活动中发生，胸痛持续20分钟左右，放射至左肩背，伴有心悸汗出，服麝香保心丸可缓解。

今凌晨2点起床小便时，突然胸闷、心前区疼痛，放射至左肩背，心悸、气促，伴出汗、恶心、不能平卧，自服麝香保心丸2粒胸痛逐渐平复，但仍有心悸胸闷。

上午8点被送到我院急诊。

急诊治入院。

入院刻下症见：胸闷气短，心悸，汗出，畏寒肢冷，面色苍白。

有高血压史30余年，最高220/120mmHg，平时服降压药血压在120/80 mmHg。

平时有登楼气促3年。

14年前脑梗史，未遗留肢体活动不利后遗症。

高脂血症史8年，糖尿病史4年，均用药控制。

T 36.7℃P 96次/分R 25次/分BP 105/50 mmHg。

推车入病房，神清，气促，半卧位。

面色苍白，口唇紫绀。

颈静脉无怒张。

叩诊心脏浊音界向左下扩大，HR：96次/分，不齐，闻及早搏26次/分，心尖区SM3/6级，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈回流征（-），
下肢无肿。

舌质紫暗，苔薄，脉沉细，结代。

实验室检查：
血常规：WBC：7.9×109 N：79.3% L：12.7% RBC：4.2 ×1012 PLT：423×109
电解质：Na+：138 K+：4.5 Cl-：106
血糖：8.6
心肌酶：心肌酶：CK、CKMB 正常；TNI0.05。

胸片：心脏增大
实验室检查：ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6 ST段压低1.0-1.5mv，频发室早（多
源性），连搏。

【问题二】该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据及治疗原则。

（20分）诊断：
急性冠脉综合征（答“不稳定心绞痛”者亦得分）（2分）
心律失常室性早搏（1分）
心功能不全心功能III级（1分）
高血压病3级极高危（1分）
2型糖尿病（1分）
高脂血症（1分）
诊断依据：
（1）老年男性，有高血压、糖尿病、高脂血症病史（1分），反复发作胸闷胸痛2周伴心悸（1分）。

（2）神清，气促，半卧位。

面色苍白，口唇紫绀。

无颈静脉怒张。

叩诊心脏浊音界向左下扩大，HR：96次/分，不齐，闻及早搏26次/分，心尖区SM3/6级，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈回流征（-）。

舌质紫
暗，苔薄，脉沉细，结代。

（3分）
（3）ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6 ST段压低1.0-1.5mv，频发室早（多源性），连搏。

心肌酶：心肌酶：CK、CKMB 正常；TNI0.05。

（2分）
治疗原则：监护及一般治疗（1分），抗血小板抗凝治疗（1分），抗心肌缺血治疗（1分），改善预后（ACEI、调脂治疗）（1分）。

抗心律失常治疗（1分）。

可进行血运重建治疗（1分）。

【问题三】请说出疾病的中医诊断（病证及辨证分型）及辨证分析（10分）
中医诊断：
胸痹（1分），阳气虚衰证（2分）
辨证分析：
阳虚之体，胸阳不振，阳气不能转行于背，则心痛彻背（2分）；胸阳受阻而见心悸，气短（2分），阳气不能温煦，故手足不温，面色苍白而冷汗出（2分）。

舌质紫暗，苔薄，脉沉细，结代为阳气虚衰之证。

（1分）
【问题四】简述本病的病因病机？（10分）
胸痹病因主要有年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵，导致心肝脾肾功能失调，心脉痹阻而产生本病（3分）。

本病的病机总有虚实二端，虚为心、脾、肝、肾亏虚（2分）；实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊，阻遏心阳，痹阻心脉（2分）。

病理性质多为本虚表实，虚实夹杂（1分）。

病情进一步发展，瘀血完全痹阻心脉，可出现心胸卒然而痛，发展为真心痛的危候（2分）。

【问题五】本病应与何病证进行鉴别诊断？（10分）
（1）与胃痛（1分）
胃痛的疼痛部位在剑突下胃脘部，局部常有压痛（1分）。

疼痛的发生与进食有一定的关联，持续时间较长，疼痛性质以胀痛为主，常伴有纳呆，恶心，嗳气，泛酸等脾胃功能失调的症状（1分）。

胸痹疼痛的部位以胸骨左缘为主，疼
痛的发生与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪波动有关（1分）。

疼痛时间短暂，休息或服用芳香理气活血药可缓解，常伴有心悸等症，持续时间较长（1分）。

（2）与悬饮（1分）
胸痹与悬饮都可有胸痛症状（1分），但胸痹疼痛以胸骨左缘为主，可放射到左肩臂，为时较短，常有一定诱发因素。

休息或服药后可缓解，常伴有心悸症状（1分）。

而悬饮疼痛可一侧或二侧胁肋，常持续不解，多因咳嗽、转侧、深呼吸而使疼痛加重，并有咳嗽、咯痰等肺系症状（2分）。

【问题六】试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）（10分）
治则：益气温阳，活血通路（2分）。

主方：参附汤合右归丸加减（2分）。

药物组成：人参、附子、桂枝、熟地、山茱萸、山药、杞子、当归、鹿角胶、杜仲、菟丝子（3分）。

酌情加瓜蒌、檀香、香附、丹参、川芎（3分）。

【问题七】该病证的病理因素主要有哪些？（5分）
病理因素主要为阴寒，痰浊，气滞，血瘀等。