医疗机构执业人员登记表
医疗机构执业许可证办理的条件
医疗机构执业许可证办理的条件
一、申请者应是法人对象。
二、申请者应提交以下资料：
1、营业执照复印件；
2、《全国医院卫生机构登记表》及有效户口簿复印件；
3、机构工商注册地房屋租赁或所有权证明，房屋应配备合理的活动场所；
4、医疗机构领导架构设置情况；
5、视频复印件或扫描件；
6、机构专业技术人员等专业人员配备清况；
7、医疗服务室、手术室和实验室等器材设备配备情况；
8、机构执业许可证办理申请表。
三、申请机构还要提交以下证明（由省卫生行政部门出具）：
1、有司法结构的机构（包括企业、事业单位、社会团体）或者个体工商户；
2、机构提供经营活动需要的经济资金、技术资源及设备、医疗人员及服务项目等资质，符合国家或者地方有关法律法规的规定。
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。
8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。
选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。
《医疗机构执业许可证》 3.诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员业务科室和大型医用设备
机构名称（章）：材料包括：1.《医疗机构执业许可证》副本复印件；2.校验期内年度工作总结；3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特殊医疗技术项目开展情况；4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；6.有效的医疗废物回收协议复印件；7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件（医护人员提供执业证书复印件，药技人员提供资格证书复印件）；8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复印件；9.《医疗机构校验申请书》；10. 设置放射科诊疗科目的，提供《放射诊疗许可证》（复印件）；11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。
1.《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页)2.校验期内年度工作总结(本页不够可续页)和大型医用设备变更及特殊医疗技术项目开展情况备注：医生的执业范围要同医师执业证书保持一致，大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。
要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。
4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页）5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。
6.有效的医疗废物交接（处置）协议复7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。
2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。
8.授权委托书委托单位（人）：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：职务：受委托人（基本情况）：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院。
申报医疗机构提供材料目录
编号：申报医疗机构提供材料目录医疗机构名称：法人代表：诊疗科目医疗机构设置申请书被申单位（人）设置单位（人）：（章）年月日医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号卫医设准字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定填写。
3．附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．附表5-2服务对象：填写要求同4。
6．附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11．附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（因定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12．附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。
信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。
信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。
门诊定点医疗机构信息登记表
附件1:门诊定点医疗机构信息登记表开发商:（章） 年 月曰张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件 2:门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字： ______________________ 年—月—日— 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字：区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见: 单位（章） 年 月曰年 月曰区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见: （章） 年 月曰定点零售药店信息登记表门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10 、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
医疗机构申请执业登记注册书完整版本
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称: （章）设置单位（人）: （章）法 定 代 表 人 : （章） （主要负责人）登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)批准文号 字（ ）第 号申请日期 年 月 日醴陵市卫生和计划生育局制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称： 开业日期 年 月医疗机构第二名称： 登记号(医疗机构代码)：设置审批机关： 设置审批文号：经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（ ） 设置单位： 组建负责人： 机构类别： 机构级别：所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）主管单位名称： 服务对象： ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址： 网址或电子邮箱：服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他服务 备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：医院业务科室机构分类登记表入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
人员情况（一）人员情况（二）技术学历结构年龄结构注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
核准登记事项申请单位保证书申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章) 法定代表人（签字）年月日年月日提交材料和上级主管部门意见审查、主管领导核批意见核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
医疗机构预检分诊就诊人员情况登记表
编号： 日期：202*年月日
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址（详细）
就诊原因
患者最高体温
是否做过核酸检测
是 □ 否 □
核酸检测时间
是否有其他
伴随症状
无 □ 乏力 □ 咳嗽 □ 鼻塞 □ 流涕 □ 腹泻 □ 头痛 □
1、14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史。
就诊人员确认签字
202*年月日预检分诊医生签字2 Nhomakorabea2*年月日
是 □ 否 □
其他共同居住的家庭成员是否有发热、咳嗽等相关症状
是 □ 否 □
如有购买感冒药、退烧药、咳嗽药的人员，请填写此项服药人情况
服药人姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
主要症状
无 □ 乏力 □ 咳嗽 □ 鼻塞 □
流涕 □ 腹泻 □ 头痛 □
就诊人员或家属需确定上述信息真实，刻意隐瞒与疫情有关的信息，所造成的后果，将承担法律责任！
2、14天内从中、高风险地区返张人员或其密切接触者。
3、14天内境外返张人员。
4、14天内接触过境外归国人员。
5、聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
6、体温＞37.3℃，近期有发热、咳嗽、乏力等症状者。
是 □ 地区名称
否 □
24小时内服用退热药物者。
医疗机构申请执业登记表模板
附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。
按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
医疗机构登记表
第二次全国地名普查医院登记表（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称地名来历该地名来源于。
地名含义。
历史沿革。
地理实体描述位于辖区范围内，地址是。
占地面积为亩，建筑面积为平方米。
法人代表是，医生人数有人，护理人数有人。
单位性质：（党政机关、事业单位、民间组织、企业，四选一。
）职能范围是，联系电话是，邮政编码是。
所获荣誉有：。
其他信息：。
资料来源及出处。
本单位电子照片：（近景和远景）第二次全国地名普查医院登记表(样表)（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称宁波市老人医院地名来历该地名来源于其行政隶属及单位性质。
地名含义因行政隶属于宁波市，主要医疗服务人群主要是45岁以上中老年患者，故而得名宁波市老人医院。
历史沿革宁波市老人医院成立于2001年，原名宁波市骨科创伤医院，2004年更名为宁波市老人医院至今。
地理实体描述宁波市老人医院位于北仑县广元镇辖区范围内，地址是卫国北路XX号。
占地面积为XX亩，建筑面积为XX平方米。
法人代表是XXX，医师人数有XX人，护理人数有XX人。
职能范围是基本医疗、基本公共卫生服务，联系电话是0325-XXXX，邮政编码是XXXXX。
所获荣誉有：2011年被评为市级“2010—2011年度精神文明建设先进单位”和“文明建设先进单位”；2011年北仑区卫生医疗机构先进奖、2012年—2013年被评为“北仑县文明号”。
其他信息：医疗器械有彩色多普勒超声波，生化系列仪器，心电图机，尿常规，血流变，电解质仪器，煎药机3个，草药熏蒸机，康复训练器，动态心电图，微波治疗仪，红光治疗仪，臭氧治疗仪，数码阴道镜等。
现有设置科室19个，分别为急诊科、心血管内科、骨科、肝胆外科、神经外科、呼吸内科、血液净化中心、检验科、体检中心、放射科、药剂科、康复理疗科、预防保健科、肠道科、高压氧科、麻醉科、肾内科、血液肿瘤科、放射科。
福建省医疗机构医务人员医德考评登记表2016
遵纪守法，廉洁行医（15分）
五
因病施治，规范医疗服务行为（15分）
六
顾全大局，团结协作，和谐共事（10分）
七
严谨求实，努力提高专业技术水平（10分）
合计
80分
考核
机构
意见
考评等次：
综合评语：
（单位公章）考核机构负责人: 年 月 日
被考
核人
意见
签名：
年 月 日
福建省医疗机构医务人员医德考评登记表
（ 年度）
单位:
姓名
性别
出生年月
文化程度
所在科室技术职务行 Nhomakorabea职务个人医德总结：
项目
基础分
个人自评
科室初评
单位总评
加（扣）分及依据
一
救死扶伤，全心全意为人民服务（10分）
二
尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密（10分）
三
文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系（10分）
医务人员职业暴露报告登记表
4、接触面积
cm2
5、暴露量 和时间
量小暴露时间短 □
量大暴露时间长 □
6、污染物 来源
（1）血液 □ （2）何种体液 （二）针刺或锐器割伤
（3）其他：
1、何种器 械
（1）空心针□
（2）实 心针□
（3）其他器械：
（1）表
2、损伤程
皮擦伤、
度、危险 度
针刺-低 危□
（2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况
编号 部门/科室
发生时间 暴露时发 生何种诊 治活动 是否接受 过职业安 全操作培
操作时防 护措施
姓名
性别
报告时间
□ 有：手套 □ 无 口罩：□
年龄 联系电话 发生地点
暴露部位
职业
其他：
二.暴露方式
1、皮肤 无破损□
（一）接触暴露
有破损□
2、粘膜 □
3、接触部 位
否用肥
□
皂：
是□ 否□
□
否□
min
□
4、消 毒药物：
2、清水冲洗 4、清洗时间：
□ min
五.评估
1级暴露 □ 1轻度 □
2级暴露 □ 2重度 □
3级暴露 □ 3不明 □ 评估人ห้องสมุดไป่ตู้
1、是否需 要预防性 用药
﹙1﹚ 2.用何种药物及用量 ﹙2﹚
﹙3﹚
3.开始用 药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案
6.副作用 肝功能检
暴露后3月 内是否出 现急性感 染症状 何种症状 备注：
项目 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒 备注：
暴露即时