急性心梗的药物溶栓治疗优质PPT
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• 改变t-PA分子3个部位而产生的新分子 6h内溶栓者 每1000人可多救活约20人
抗原性 3%，而SK及联合治疗组分别为7.
• 半衰期是rt-PA的5倍，可静推，30～50毫 用法：20mg, 30分钟静滴
另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。
克一次 SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）
• 是否基因改造：
是：rPA ,TNK-tPA, nPA 否：rt-PA(重组), 葡激酶(重组), scu-PA(重 组), vb-PA, SK, UK
各种溶栓剂的特性
• 副作用：共同点是出血。脑出血： nPA>t-PA>TNK-tPA
• 再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？
溶栓剂给药途径
• 冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择 性溶栓药，可减少剂量
• 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院 死亡率<10%左右
• 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院 死亡率5％左右
溶栓治疗的理论基础
• 源于2个观察：
1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为 86％；8～12h为68％；12～24h为64％
活成UK • ⑦r-PA被FIB D片断激活，而scu-PA被E片断激
活
• ⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）
第二代溶栓剂
• t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择 性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据 认为体循环纤溶状态是导致出血的主要 原因。
• 但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻 度体循环纤溶状态。
对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同）
• 纤维蛋白特异性较t-PA高
各种溶栓剂简介（第三代）
• 葡激酶（SAK）
• 1908年MUCK发现于金黄色葡萄球菌（血块溶 解）
• SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性 （间接与特异性的基础）
• 血浆中SAK－纤溶酶原复合物被α2－抗纤溶酶 抑制
• 对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同） • 亦有抗原性 • 用法：20mg, 30分钟静滴
2. 及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。
大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于 破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限 制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心 衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。
凝血过程
• 3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝 血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ （纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。
• 结果
1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死 亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。 ST压低者，溶栓后死亡率上升。
2． 越早溶栓获益越大，每延缓1小时， 死亡 率增加2％。 >12h溶栓者几乎不获益
3． 年轻者获益更大：按比例死亡率降低， 获 益最大的为<55岁者，但绝对死亡率降低获益 最大者为55－74岁患者( 病人比例大) 。 >75岁 者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降 低与<55岁者相似。
溶栓治疗相对禁忌症
• 高血压180/110mmHg＃ • 活动性消化性溃疡＃ • 脑血管意外史 • 正用抗凝治疗 • 延长CPR＃ • DM出血性视网膜病 • 怀孕＃ • 心原性休克？
• # 以往为绝对禁忌症
溶栓治疗的疗效
• 溶栓剂与安慰剂比较： 1994 Lancet，荟萃分析，9个大临床试 验 GISSI－1， ISAN， AIMS， ISIS－2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：58600(总)
各种溶栓剂的特性区别
• 指标：
纤维蛋白的选择性 抗原性 副作用 纤溶酶激活方式 价格
各种溶栓剂的特性区别
• 纤维蛋白选择性：
＋＋＋： TNK－tPA、 葡激酶、吸血蝠 PA(vb-PA) ＋＋： t-PA + ：r－PA、 scu-PA 、n-PA －：SK UK APSAC
各种溶栓剂的特性区别
• 抗原性：SK， 葡激酶， APASC • 激活方式：
直接：t-PA家族(rt-PA, TNK-tPA, rPA, nPA), APSAC, UK, scu-PA
间接：SK， 葡激酶，吸血蝠PA
各种溶栓剂的特性
• PAI－1抗性：
Yes: TNK-tPA No: rt-PA
? : r-PA, scu-PA, nPA, 葡激酶,vb-PA
• 右倾
• 另外，对以下病人仍未的到充分的溶栓治疗： • 1．>75岁者 • 2．<12h者 • 3．束支阻滞者(诊断AMI有疑问) • 4．高血压或短暂心肺复苏者 • 目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。
溶栓治疗绝对禁忌症
• 活动性出血 • 怀疑夹层A瘤 • 最近有头部外伤或颅内肿瘤 • 出血性脑卒中史（原定小于半年） • <2周大手术或创伤 • 凝血功能障碍
• <55岁者，脑出血的增加可以忽略不计
溶栓治疗的疗效
• 溶栓剂与溶栓剂之间的比较
• 3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间 的疗效
• GISSI－2研究 • 方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或
SK(150 万 U) 组 ， 同 时 第 2 次 随 机 分 为 肝 素 组 (12500U 皮下Bid)或安慰剂组 • 所有患者接受阿司匹林治疗 36％接受β－阻滞 剂 • 结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.
束支阻滞 • ③症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小
时。≥12小时依情况定
• 晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管 ②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形 成④减轻左室重构及扩张 当然再灌注越早越好
溶栓治疗的适应症
• 左倾
• 今后有效的溶栓治疗指症应为： • ①非常早期的AMI(<4h-6h) • ②年龄<70岁或75岁者
分钟 • ③比t-PA更快恢复血流
各种溶栓剂简介（第三代）
• n－PA
• 野生型t-PA突变体 • 抗PAI－1能力比t-PA强
各种溶栓剂简介（第三代）
• TNK－tPA SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。
易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦 ? : r-PA, scu-PA, nPA, 葡激酶,vb-PA ①抗自由基,动物试验有效,临床无效; t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。 ③2小时内出现再灌注心律失常伴低血压
• 而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶 ％对0.55%)
第二代溶栓剂
• 第二代溶栓剂有4个重要的缺点 ( limitations) ：
1． 90’ TIMI 3级只有50％，(15－40％不能早 期再灌注) 2． 获此前向血流平均约需45’ 3． 10％左右的再堵率(5-25%) 4． 颅内出血并发率0.3-0.7% • 溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50 ％以上
溶栓治疗的疗效
• 结果：
• 1．t-PA死亡率(30天) 为6.3%，而SK及联合治 疗组分别为7.3%及7.0%
研发第三代溶栓剂
• 第3代溶栓剂： 研制目的：提高对FIB特异性；延长
半衰期；减少出血 主要采用分子生物学及基因工程技术
研发t-PA突变体，嵌合体（两种PA有效 成分融合）及抗体标靶物
各种溶栓剂简介（第三代）
• 重组纤溶酶原激活剂（r－PA）
• ①半衰期15分钟 • ②给药法：静推，1000万U两次，间隔30
各种溶栓剂简介（第二代）
• 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 （APSAC） ①理论上有选择性，临床未证实 ②半衰期95分钟，可静推，30毫克一 次性 ③有抗原性
各种溶栓剂简介（第二代）
• 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)
• ①人血管内皮合成 • ②丝氨酸类蛋白酶 • ③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性） • ④半衰期短5分钟 • ⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％
•
SK：2万U冲击，2～4千U/分，再通后
减半维持1小时，总量25～50万U
•
UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半
维持1小时
• 静脉用药
• 适于所有纤溶剂
• 非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象
• 纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血
溶栓治疗的适应症
• ①AMI持续疼痛>30分钟 • ②心电图：ST段相邻两导联抬高≥；新出现左
溶栓剂分代
• 第一代：UK，SK • 第二代：t-PA, scu-PA • 第三代： t-PA突变体等
各种溶栓剂简介(第一代)
• 尿激酶（UKPA，因而无 抗原性 ③非特异性纤溶激活剂 ④用法：万U/kg，30分钟静滴
第一代溶栓剂
• 第一代溶栓剂是有效的溶栓药 ，但其具有激活 循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血 栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态， 使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为 “纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK 时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。 另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏 反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致 低血压。
溶栓治疗的疗效
• GUSTO－1研究：
• 唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK 者的试验 • 41021例患者随机分为4组：①SK组(150万U)＋
皮下肝素 ②SK＋静脉肝素③加速t-PA疗法＋静 脉肝素④SK＋t-PA+静脉肝素 • 加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内 给予，剩余1/3在后1小时给予
溶栓治疗的疗效
• 病例特点： • 68％有ST段抬高，4％新出现束支阻滞，
其余为ST段压低或其它ECG不正常者 • 62％ 6小时内来医院，90％患者<75岁 • 20％ OMI 病史，75％为男性，10％伴
DM • 4％初始收缩期血压<100mmHg 14%窦
速(>100次/分)
溶栓治疗的疗效
后60分钟 • ⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟
各种溶栓剂简介（第二代）
• 单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）
• ①1979年人尿中发现，UK前体 • ②在血浆中无活性 • ③不被PAI－1抑制 • ④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60
分钟IV • ⑤剂量大时选择性部分丧失 • ⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激
• 因子Ⅹ的激活通过： 内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）； 外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。 血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作
用
纤溶过程
激活物（溶栓剂） ↓
纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓
纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物
溶栓剂分类
• 按对纤溶酶激活方式分为： • 直接： t-PA ,UK , scu-PA , APSAC • 间接：SK • 按对纤维蛋白的选择性分为： • 选择性：t-PA, scu-PA • 非选择性：SK，UK, APSAC
急性心肌梗塞的溶栓治疗
急性冠状动脉综合症（ACS） 发病机制
斑块破裂＋血栓形成 • ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持
续闭塞，“红血栓” • ST段压低者：基础病变常较重，血栓断
续闭塞，“白血栓”
AMI治疗历程
• 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高 达30％
• 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院 死亡率约为15％
溶栓治疗的疗效
• ISIS－3研究： 方 法 ： 46000 例 患 者 随 机 分 为 SK ， APSAC 或t-PA组 结果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6% 及10.3% 出 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 t-PA 及 APSAC组略高于SK组(分别为0.7% 0.6% 及0.3%)
溶栓治疗的疗效
4．低血压及心动过速者显著获益(与传统观念 不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在 无急诊PTCA之可能的情况下。
5．有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。
6．从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每 1000人可多救活约30人。 6h内溶栓者 每1000 人可多救活约20人
7．溶栓组每1000人有人发生额外脑卒中，多 发生于0－1天，绝大多数为脑出血，在这4个 人中， 2例死亡， 1例严重致残，1例不残。年 龄大者易发生脑出血
抗原性 3%，而SK及联合治疗组分别为7.
• 半衰期是rt-PA的5倍，可静推，30～50毫 用法：20mg, 30分钟静滴
另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。
克一次 SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）
• 是否基因改造：
是：rPA ,TNK-tPA, nPA 否：rt-PA(重组), 葡激酶(重组), scu-PA(重 组), vb-PA, SK, UK
各种溶栓剂的特性
• 副作用：共同点是出血。脑出血： nPA>t-PA>TNK-tPA
• 再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？
溶栓剂给药途径
• 冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择 性溶栓药，可减少剂量
• 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院 死亡率<10%左右
• 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院 死亡率5％左右
溶栓治疗的理论基础
• 源于2个观察：
1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为 86％；8～12h为68％；12～24h为64％
活成UK • ⑦r-PA被FIB D片断激活，而scu-PA被E片断激
活
• ⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）
第二代溶栓剂
• t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择 性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据 认为体循环纤溶状态是导致出血的主要 原因。
• 但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻 度体循环纤溶状态。
对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同）
• 纤维蛋白特异性较t-PA高
各种溶栓剂简介（第三代）
• 葡激酶（SAK）
• 1908年MUCK发现于金黄色葡萄球菌（血块溶 解）
• SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性 （间接与特异性的基础）
• 血浆中SAK－纤溶酶原复合物被α2－抗纤溶酶 抑制
• 对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同） • 亦有抗原性 • 用法：20mg, 30分钟静滴
2. 及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。
大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于 破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限 制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心 衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。
凝血过程
• 3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝 血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ （纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。
• 结果
1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死 亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。 ST压低者，溶栓后死亡率上升。
2． 越早溶栓获益越大，每延缓1小时， 死亡 率增加2％。 >12h溶栓者几乎不获益
3． 年轻者获益更大：按比例死亡率降低， 获 益最大的为<55岁者，但绝对死亡率降低获益 最大者为55－74岁患者( 病人比例大) 。 >75岁 者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降 低与<55岁者相似。
溶栓治疗相对禁忌症
• 高血压180/110mmHg＃ • 活动性消化性溃疡＃ • 脑血管意外史 • 正用抗凝治疗 • 延长CPR＃ • DM出血性视网膜病 • 怀孕＃ • 心原性休克？
• # 以往为绝对禁忌症
溶栓治疗的疗效
• 溶栓剂与安慰剂比较： 1994 Lancet，荟萃分析，9个大临床试 验 GISSI－1， ISAN， AIMS， ISIS－2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：58600(总)
各种溶栓剂的特性区别
• 指标：
纤维蛋白的选择性 抗原性 副作用 纤溶酶激活方式 价格
各种溶栓剂的特性区别
• 纤维蛋白选择性：
＋＋＋： TNK－tPA、 葡激酶、吸血蝠 PA(vb-PA) ＋＋： t-PA + ：r－PA、 scu-PA 、n-PA －：SK UK APSAC
各种溶栓剂的特性区别
• 抗原性：SK， 葡激酶， APASC • 激活方式：
直接：t-PA家族(rt-PA, TNK-tPA, rPA, nPA), APSAC, UK, scu-PA
间接：SK， 葡激酶，吸血蝠PA
各种溶栓剂的特性
• PAI－1抗性：
Yes: TNK-tPA No: rt-PA
? : r-PA, scu-PA, nPA, 葡激酶,vb-PA
• 右倾
• 另外，对以下病人仍未的到充分的溶栓治疗： • 1．>75岁者 • 2．<12h者 • 3．束支阻滞者(诊断AMI有疑问) • 4．高血压或短暂心肺复苏者 • 目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。
溶栓治疗绝对禁忌症
• 活动性出血 • 怀疑夹层A瘤 • 最近有头部外伤或颅内肿瘤 • 出血性脑卒中史（原定小于半年） • <2周大手术或创伤 • 凝血功能障碍
• <55岁者，脑出血的增加可以忽略不计
溶栓治疗的疗效
• 溶栓剂与溶栓剂之间的比较
• 3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间 的疗效
• GISSI－2研究 • 方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或
SK(150 万 U) 组 ， 同 时 第 2 次 随 机 分 为 肝 素 组 (12500U 皮下Bid)或安慰剂组 • 所有患者接受阿司匹林治疗 36％接受β－阻滞 剂 • 结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.
束支阻滞 • ③症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小
时。≥12小时依情况定
• 晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管 ②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形 成④减轻左室重构及扩张 当然再灌注越早越好
溶栓治疗的适应症
• 左倾
• 今后有效的溶栓治疗指症应为： • ①非常早期的AMI(<4h-6h) • ②年龄<70岁或75岁者
分钟 • ③比t-PA更快恢复血流
各种溶栓剂简介（第三代）
• n－PA
• 野生型t-PA突变体 • 抗PAI－1能力比t-PA强
各种溶栓剂简介（第三代）
• TNK－tPA SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。
易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦 ? : r-PA, scu-PA, nPA, 葡激酶,vb-PA ①抗自由基,动物试验有效,临床无效; t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。 ③2小时内出现再灌注心律失常伴低血压
• 而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶 ％对0.55%)
第二代溶栓剂
• 第二代溶栓剂有4个重要的缺点 ( limitations) ：
1． 90’ TIMI 3级只有50％，(15－40％不能早 期再灌注) 2． 获此前向血流平均约需45’ 3． 10％左右的再堵率(5-25%) 4． 颅内出血并发率0.3-0.7% • 溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50 ％以上
溶栓治疗的疗效
• 结果：
• 1．t-PA死亡率(30天) 为6.3%，而SK及联合治 疗组分别为7.3%及7.0%
研发第三代溶栓剂
• 第3代溶栓剂： 研制目的：提高对FIB特异性；延长
半衰期；减少出血 主要采用分子生物学及基因工程技术
研发t-PA突变体，嵌合体（两种PA有效 成分融合）及抗体标靶物
各种溶栓剂简介（第三代）
• 重组纤溶酶原激活剂（r－PA）
• ①半衰期15分钟 • ②给药法：静推，1000万U两次，间隔30
各种溶栓剂简介（第二代）
• 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 （APSAC） ①理论上有选择性，临床未证实 ②半衰期95分钟，可静推，30毫克一 次性 ③有抗原性
各种溶栓剂简介（第二代）
• 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)
• ①人血管内皮合成 • ②丝氨酸类蛋白酶 • ③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性） • ④半衰期短5分钟 • ⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％
•
SK：2万U冲击，2～4千U/分，再通后
减半维持1小时，总量25～50万U
•
UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半
维持1小时
• 静脉用药
• 适于所有纤溶剂
• 非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象
• 纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血
溶栓治疗的适应症
• ①AMI持续疼痛>30分钟 • ②心电图：ST段相邻两导联抬高≥；新出现左
溶栓剂分代
• 第一代：UK，SK • 第二代：t-PA, scu-PA • 第三代： t-PA突变体等
各种溶栓剂简介(第一代)
• 尿激酶（UKPA，因而无 抗原性 ③非特异性纤溶激活剂 ④用法：万U/kg，30分钟静滴
第一代溶栓剂
• 第一代溶栓剂是有效的溶栓药 ，但其具有激活 循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血 栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态， 使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为 “纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK 时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。 另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏 反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致 低血压。
溶栓治疗的疗效
• GUSTO－1研究：
• 唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK 者的试验 • 41021例患者随机分为4组：①SK组(150万U)＋
皮下肝素 ②SK＋静脉肝素③加速t-PA疗法＋静 脉肝素④SK＋t-PA+静脉肝素 • 加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内 给予，剩余1/3在后1小时给予
溶栓治疗的疗效
• 病例特点： • 68％有ST段抬高，4％新出现束支阻滞，
其余为ST段压低或其它ECG不正常者 • 62％ 6小时内来医院，90％患者<75岁 • 20％ OMI 病史，75％为男性，10％伴
DM • 4％初始收缩期血压<100mmHg 14%窦
速(>100次/分)
溶栓治疗的疗效
后60分钟 • ⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟
各种溶栓剂简介（第二代）
• 单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）
• ①1979年人尿中发现，UK前体 • ②在血浆中无活性 • ③不被PAI－1抑制 • ④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60
分钟IV • ⑤剂量大时选择性部分丧失 • ⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激
• 因子Ⅹ的激活通过： 内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）； 外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。 血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作
用
纤溶过程
激活物（溶栓剂） ↓
纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓
纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物
溶栓剂分类
• 按对纤溶酶激活方式分为： • 直接： t-PA ,UK , scu-PA , APSAC • 间接：SK • 按对纤维蛋白的选择性分为： • 选择性：t-PA, scu-PA • 非选择性：SK，UK, APSAC
急性心肌梗塞的溶栓治疗
急性冠状动脉综合症（ACS） 发病机制
斑块破裂＋血栓形成 • ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持
续闭塞，“红血栓” • ST段压低者：基础病变常较重，血栓断
续闭塞，“白血栓”
AMI治疗历程
• 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高 达30％
• 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院 死亡率约为15％
溶栓治疗的疗效
• ISIS－3研究： 方 法 ： 46000 例 患 者 随 机 分 为 SK ， APSAC 或t-PA组 结果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6% 及10.3% 出 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 t-PA 及 APSAC组略高于SK组(分别为0.7% 0.6% 及0.3%)
溶栓治疗的疗效
4．低血压及心动过速者显著获益(与传统观念 不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在 无急诊PTCA之可能的情况下。
5．有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。
6．从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每 1000人可多救活约30人。 6h内溶栓者 每1000 人可多救活约20人
7．溶栓组每1000人有人发生额外脑卒中，多 发生于0－1天，绝大多数为脑出血，在这4个 人中， 2例死亡， 1例严重致残，1例不残。年 龄大者易发生脑出血