冠心病介入培训

精选文档1.小血管病变的定义？小血管病变与再狭小的关系？
答：小血管病变的观点根源于STRESS试验和 BENESTENT试验，将通
过QCA确立的参照血管直径 <3mm的病变规定为小血管病变。

但也有许多研究将其定义为参照血管直径的病变。

临床上偏向于将≤的病变定义为小血管。

小血管病变PCI 再狭小率高，主要冠脉事件发生率高。

再狭小率较大血管高（32%VS 20%），拥有再狭小高危要素（糖尿病、复杂病变及长病变）的小血管病变支架术后再狭小率高达 55%。

PCI 后马上管
腔面积越大再狭小率越低，所以IVUS指导对小血管病变意义较大。

2.小血管病变介入治疗的技术要领？
答：导管管腔小易造成嵌钝，需要 6F 的指引导管甚至带侧孔指引导管，保证同轴性和支撑力；
导丝在小血管内操作导丝难度增添，导丝前端的 J 形变头应短，以适
应较小的管腔，增进导丝控制能力；应采纳头端较软导丝，最好不用中硬导丝或更硬的导丝；硬杆导丝支撑力好，有助于支架搁置；球囊采
纳小直径球囊以提升经过病变能力，小血管病变经常较硬，
需要高压扩充，宜采纳半或非适应性球囊以减少并发症；小血管长病变两头直径差异较大，有时需采纳不一样直径的球囊分段扩充；症状允许下球囊扩充时间尽量长球囊扩充理想结果的标准：无显然扯破、剩余狭小 <20%、远端血流好和无弹性回缩；
IVUS可正确判断是不是真实的小血管；“假小血管”与大血管同，
依据 IVUS测的血管直径选择球囊（ B/A=1：1）和支架；无 IVUS时仍
应依据 QCA选择 B/A=1：1 球囊，盲目选择较大球囊会增添扯破及其
所致的急性闭塞率，真小血管依据 QCA测的直径选择球囊（ B/A=1：1），依据扩充结果可增添球囊直径；
其余对较硬的病变采纳去斑术或切割球囊会减少扯破及急性闭塞的
发生率；高压球囊不可以扩充的病变假如无严重夹层可换用旋磨，可是对长的小血管病变旋磨后“无血流”并发症发生率高。

支架不一样支架对小血管病变结果会不一样，以下特征与之有关，柔顺性、小的截面积、支架两头与球囊交界处移行圆滑、在高压球囊上
(>16atm) 捆绑坚固、支架以外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血
管的损害； QCA支架 / 血管直径比 1：1；长病变和小血管病变常常伴随，以前倡导支架长度应尽量短，以能覆盖列余狭小>30%的血管段为标准，即“点支架”（spot stenting）技术；支架经过病变使劲适中，防止长时和过分使劲操作，假如支架不易经过病变可采纳deep sitting 技术，但 deep sitting后能过分操作指引导管；球囊扩充
13atm以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩充
有助于获取最正确支架结果；扩充以前多体位透视支架地点正确；对小血管病变支架后不可以有扩充不充足和支架远端剩余狭小及扯破，假如支架以远有狭小，应采纳与血管直径 1 :1 的球囊和低压力时间扩充。

3.长病变的定义？
答：冠状动脉长病变是指单个冠脉血管病变长度大于等于20mm；弥漫性病变是长病变的一种，是指单个血管病变长度大于等于40mm；当多个阶段病变间距小于5mm时，视为单个病变。

1998 年 ACC/AHA
冠状动脉形态学分类标准：靶病变长度大于10mm为长病变，长度大于20mm为洋溢性病变，洋溢性冠状动脉疾病的定义为起码 1/3 的血管
长度存在 3 处或 3 处以上大于 50%的狭小。

属“ C”型病变，特色以下：①常见于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病变；②因伴有血管成角、歪曲、钙化，手术操作难度大，易发生并发症，血小板粘附性增添，易致术后血栓形成；③斑块负荷重，常易致使扯破、夹层，术后再狭小
率增添；④血管直径渐渐变细，选择球囊和支架比较困难。

⑤远端管径较细，不是冠状动脉旁路移植术(CABG)较好的适应证。

4.长病变介入治疗的技术要领？
答:依据Poisseuilles 血流动力学定律，冠脉血流量与狭小直径成正比，与狭小长度成反比，静态时 50%的限制狭小不惹起心肌缺血，但病变
长度 15mm以上时则与 90%的限制狭小缺血程度同样。

对洋溢及长病
变的办理不可以简单依照狭小程度，需综合考虑临床症状及有关检查，必需时行 IVUS及 FFR评估。

导管①所选择的导管应供给较好的支持力和同轴性，以保证长球囊
或长支架顺利经过长洋溢病变；② 7F 导管因其导管硬度适中，可供
给较稳固的被动支持；③ 6F 导管可经过深插导管尖端，以获取主动
支持；④当深插导管送入长球囊或支架后，应立刻回撤导管，以防备
骨干长时间血流受阻。

导丝①所选择的导丝应为长球囊、支架的植入供给优秀的支持力，
所以推送杆的支持力较好；②导丝尖端不宜过硬，操控性差并简单损害长病变的血管内膜；③因长病变多归并钙化病变，所以导丝表面有
亲水涂层更易经过长病变；④介绍导丝系列：stablizer supersoft 、stablizer supersoft plus、extrasupport、ATW、BMW。

球囊①过去的长球囊长处：在无支架时，长球囊扩充充足，减少扯破
和血管闭塞，倡导在长病变，合用长球囊；减少标准球囊的操作时间；
弊端：不易经过长病变，不易高压扩充，易破碎，钙化病变不易充足扩充，需改换标准球囊，增添医疗花费；②标准球囊扩充方法：定位正确，防止损害正常内膜组织，迟缓中等压力扩充，防止造成内膜扯破；③建
议合用球囊：半适应性、外径小、跟从性好、推送杆同轴性支持力好的
球囊；④因支架球囊表面没有亲水涂层，对正常组织内膜损害大，所
以建议尽量不要使用长支架的球囊二次预扩充新病变。

支架因为长病变支架内再狭小率较高，所以应倡导“合理化支架植入术”，即依据病人的解剖特色和球囊扩充结果是反对定植入支架，
建议①关于小血管、洋溢长病变，如球囊扩充后剩余狭小小于 30%且远端血流好，一般不搁置支架；②关于血管管径大于，剩余狭小大于 30%
或内膜长扯破，植入完整覆盖病变的长支架；③洋溢性长病变应搁置药
物支架，应减少长病变搁置裸支架的时机，且需要完整覆盖病变至正
常参照血管，假如需要植入多个支架时，两支架间起码
有1-2mm重叠，并且必需时两支架间进行后扩充；④假如长病变近、远段血管直径相差 1mm以上，如经济条件允许，尽量搁置 2 个支架，应先植入远端病变，而后再植入近端支架；⑤入采纳一个长支架，可
用 10-12atm 先开释支架，将支架球囊回撤至支架内，大于14atm 扩
张后，使近端支架直径与血管直径相般配，防止近端支架与血管之间形成空隙、造成“涡流”；⑥选择外径小、连结桥较少的柔嫩性能好
的管状支架。

5. 歪曲成角病变的定义？
答：歪曲病变的定义
冠脉近段歪曲病变：靶病变近端有 2 个或 2 个以上75°的曲折，至少一个近端曲折90 °；
靶病变近端血管大于45°的曲折数量分级：
无或轻度歪曲：近段血管存在0～1 个曲折中
度歪曲：近段存在 2 个曲折
重度歪曲：近段血管存在 3 个或 3 个以上的曲折
成角病变的定义多半学者以为成角 45°者定义为成角病变轻
度成角： <30°
中度成角： 45 °～ 60 °
中、重度成角： > 60 °
严重成角： > 90 °
6.歪曲成角病变介入器材选择的重点是什么？
答：导管①供给最大的支持力及最好的同轴性，如XB、VODA、EBU 系列或 AL 系列，介绍使用可供给较好支持力的7F 指引导管，如使用6F 导管需采纳深插技术；②术中可使用深插导管以获取主动支撑力，
如将 JR 导管经深插右冠成型为AL 型；③在左冠脉歪曲或成角病变处理中，介绍使用 JL 短头或 XB导管，可便于使用深插技术并减少损害
骨干的风险，同时减少导管近段与血管张口的成角而有益于支架的传
送；④操作技巧：当深插导管以利于球囊或支架抵达病变远端后，应
快速回撤导管深插部分，防止造成长时间血管缺血，而增添手术风险。

导丝分红两种种类
①柔嫩导丝：易经过歪曲血管抵达远端，但在推送支架时有难度，如Choice PT Floopy 、Stablizer supersoft 、Luge、Hitoque FloopyII ，此时可利用导管的主动支持将支架顺利送至远段病变；②超支持力导丝：可供给较强的支持力，可使歪曲的近段血管拉直，便于支架的传递，但导丝不易送至血管远端，并可能出现因血管拉直而造成狭小设想，需植入支架后将导丝撤至近段造影帮助判断狭小设想，此类导丝
如Extrasupport 、BHW、ATW；③带亲水涂层的超滑导丝易于抵达
歪曲病变远端；④导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易光滑经过歪曲
病变，如Stablizer 系列；⑤操作技巧：应增添导丝的旋转性以战胜
歪曲血管对导丝的阻力。

球囊①简单经过歪曲病变球囊：尖端柔嫩、循迹性好、球囊与中心
杆的同轴性好、推送杆支持力好，如 Maverick 、Crossail 、U-pass、Sprinter 。

快速互换球囊不如整支互换球囊的整体推送力；②不易经过歪曲成角病变的球囊：球囊尖端过长过硬、低适应性高压球囊，尖
端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接的球囊易经过歪曲成角
病变；③当导丝不可以经过多个连续歪曲成角时，可应用球囊跟从支持；
④关于成角病变，为防备球囊移位，不该使用短球囊：球囊与导管相
对固定，且球囊中部至成角部位，扩充压力不宜过大；
支架①支架长度的选择应尽量超越歪曲段，以完整覆盖病变减少歪曲成角病变两头的血管扯破；②关于歪曲病变：应用环状支架或桥连结较
少的开环管状支架，易于经过歪曲血管；③关于成角病变：应用环绕支
架或环状支架将会造成斑块从支架空隙中脱垂，所以术后血管亚急性血栓、再狭小率均会增添；④使用有桥连结的正弦曲线型的管状支架可防备斑块的零落现象，但其经过成角病变的能力较差，且把成角病变拉直：如使用“ S”型桥连结支架，不单经过成角病变能力强，并且可防
备斑块零落；⑤操作技巧：当支架推送有阻力时，可令患者咳嗽、深吸气，拉直近端歪曲血管、增添腔内振动，易于支架推送；当推送球囊或
支架受阻时，可再送一根导丝，增添对近端歪曲血管的支撑力，以易于
支架光滑经过；当长支架不可以经过时，应换用短支架；关于歪曲成角
病变不介绍直接支架；部分歪曲病变因为导丝的牵拉作用使血管没有血流，此时支架定位较为困难，能够应用搁置导丝前冠脉造影图像上的
部分标记进行定位，如病变与某血管的地点关系或病变与某骨性标记的地点等。

7.简述经桡动脉介入治疗的适应症和禁忌症？
答：适应症①桡动脉搏动、走行优秀；②Allen 试验阳性；③既往
无动脉变异史；④髂股腹动脉病变如狭小、歪曲、夹层、瘤样病变等；
⑤肥胖并股动脉搏动弱；⑥服用华法林等抗凝药物；⑦不可以长时间平卧（腰部疾病、心功能不全）；⑧远距离搬运，下肢不易固定。

绝对禁忌症①无桡动脉搏动；② Alien试验阴性；③桡动静脉短路；
④桡动脉严重迂曲、变异；
相对禁忌症①桡动脉搏动差或细；②桡动脉、锁骨下动脉或无名动
脉迂曲；③主动脉严重扩充；④桥血管造影；⑤不可以用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不可以用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗；⑥身材矮小、肥胖老年妇女；⑦主动脉严重扩张；⑧用 6F 或 7F 鞘管不可以达成的治疗。

8.我们为何要选择桡动脉门路进行介入治疗？
答：选择桡动脉门路有以下长处①两重供血，安全性高；②合适于严
重主动脉 - 髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者；③能够初期活动；④无需闭合设施；⑤较少顾及凝血的问题；⑥设施成本更低；⑦血管
并发症少见；⑧患者简单接受。

9.桡动脉介入治疗的主要并发症？
答：一、穿刺部位血管并发症 1. 局部出血 2. 前臂血肿 3. 骨筋膜室
综合症 4. 桡动脉痉挛 5. 桡动脉闭塞 6. 假性动脉瘤形成 7. 非闭塞性桡动脉损害 8. 前臂痛苦或不适。

二、心脏并发症 1. 冠脉痉挛 2. 无复流 3. 冠脉穿孔 4. 冠脉夹层 5.
冠脉急性闭塞 6. 支架内血栓 7. 冠状动脉瘤形成8. 其余并发症如急性心梗、分支血管闭塞、张口夹层。

三、浑身并发症 1. 造影剂肾病 2. 血管迷走反射。

四、脑血管栓塞（推断与导丝或导管前进过程中致使升主动脉或头臂
干细小斑块零落有关）。

10.简述药物洗脱支架的构造设计的特色？其降低再狭小
的主要体制？
答：药物支架构造设计的特色：由支架、涂层基质、生物活性药物组成；药物洗脱支架又称药物开释支架，经过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中经过洗脱方式有控制地开释至心血管壁组织而发挥生物学效应。

当前上市的药物洗脱支架主要有雷帕霉素(rapamycin) 洗脱支架和紫杉醇( paclitaxel)洗脱支架，两者均经过克制光滑肌细胞过分增生而预
防支架内再狭小形成。

药物支架降低再狭小的主要体制：以支架为载体，靶向性地携带药物抵达血管损害局部，并在一准时间内连续作用于支架植入部位，克制血管壁的炎性反响和内膜的过分增生，进而降低再狭小。

11.药物洗脱支架的将来发展趋向是什么？
答：只管 DES将支架植入术后的再狭小率降低到 10％之内，但其对内皮细胞非特异性的克制作用，使得抗增殖与损害后再内皮化过程存在必定的矛盾。

非生物降解 DES存在的内皮化延缓、支架内血栓形成、后期支架贴壁不良、支架处动脉瘤形成、多聚物惹起的炎症反响及过敏反响等是 DES后期血栓形成的最重要原由。

将来 DES发展方向即在于保证 DES的有效性的同时提升其安全性，完整生物可降解支架（ BDS）是冠脉支架发展的趋向，被誉为冠脉介下手术第四次革命。

BDS特别是完整 BDS既可临时支撑管壁，还可作为药物载体，有效降低支架置入后再狭小发生率，达成使命后可部分甚至完整降解，战胜了传统金属支架残留问题；加上当前已研制成功拥有优秀生物相容性、药物开释速度可控性的支架资料，故在抗狭小和
促使内皮化预防血栓形成方面更易找到一个均衡点，有望达到快速完整内皮化目的。

当前支架改进主要环绕以下三方面睁开:
1.改进开释药物：支架表面药物开释在克制光滑肌细胞增殖的同时也克制支架表面内皮化，理想的药物应能有效克制血管内膜增生、又能使血管内皮优秀覆盖支架，在药物被完整洗脱此后，对支架局部内膜增生的克制成效消逝，支架骨架能够被完整内皮，光滑肌细胞也不再增生，而药物自己又不具致栓性，当前药物选择方向包含应用西罗莫司近似的免疫克制剂如依维莫司、他克莫司、 Biolimus-A9 等、减少涂层药物的剂量和开释药代动力学、多药联合开释和一些新式药物涂层如加快再内皮化抗体涂层、磷酸胆碱涂层支架、硅化物涂层支架及炭涂层支架等。

2.改进支架骨架：支架骨架除支撑管壁外，自己作为金属异物拥有致栓性，所以即便是无药物涂层的 BMS，血栓形成也不容忽略。

当前支架平台已有传统的不锈钢转向新式的钴铬合金，但钴铬合金仅使支架的可操控性和可视性改良，但仍未解决致栓性。

而采纳可汲取资料制作支架则是将来发展方向，理想的支架平台应拥有支架的作用但又可在一准时间内降解，当前开发的资料有多聚 DTE 碳化物、聚乳酸支架和生物可汲取金属镁支架等。

3.改进药物开释载体：当前的主流 DES均经过永远性多聚物
（Polymer）开释药物，只管缺少足够的凭证，因为多聚物当前均是
永远残留体内，其生物相容性常可致使局部的慢性炎症或高敏反响，
冠芥蒂介入培训
11 / 11 精选文档
甚至溃疡形成，可致使内皮长久不愈合，进而引发支架血栓形成，药
物载体的改进当前备受瞩目，是当前DES改进的最主要发展方向。

改进方向主假如两大方面：利用可汲取多聚物作为药物载体, 跟着药物开释 ,多聚物也完整被分解；或完整摒弃载体, 直接对金属支架进行加工，如经过激光在支架表面刻出储药凹槽, 或直接在支架杆上打出储药小孔 , 以防止载体残留造成炎症反响。

而当前新一代DES多将改良药物开释载体并和应用新一代克制药物相联合，部分支架同时采纳合金资料以提升操控性。

.。