妊娠分娩子宫破裂并膀胱破裂围手术期护理

妊娠分娩子宫破裂并膀胱破裂围手术期护理
发表时间：2013-12-25T10:36:51.920Z 来源：《中外健康文摘》2013年第31期供稿作者：任英
[导读] 随着围产期保健意识的提高以及剖宫产手术恰当地实施，在国内近年来这项严重的并发症越来越少。

任英（辽宁省铁岭市中心医院手术室 112000）
【摘要】笔者在援也门医疗队工作期间，于2009年6月至2010年12月，急诊处理妊娠分娩子宫破裂并膀胱破裂7例，通过有效地治疗和护理，使病人保住了子宫、减少了并发症、降低了死亡率。

【关键词】分娩childbearing 子宫破裂hysterorrhexis 膀胱破cystorrhexis 围手术期 periopeR21tive period 护理nuring
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）31-0249-02
子宫破裂是经阴道分娩时的严重并发症，是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一。

而子宫破裂合并膀胱破裂更为少见。

随着围产期保健意识的提高以及剖宫产手术恰当地实施，在国内近年来这项严重的并发症越来越少。

也门共和国妇女社会地位低下，一夫多妻、多孕多产，围产期保健意识不健全，基础医疗设施和服务缺乏，这也是分娩困难造成子宫和膀胱损伤的社会因素。

[1] 本组中两个初产妇年龄分别为15和18岁，其体质瘦弱，发育不成熟可能也是造成子宫和膀胱破裂的内在原因之一，现就围手术期护理汇报如下。

1 资料与方法
1.1一般资料本组病例均来自于也门共和国荷台达省革命医院（Public Revolution Hospital, Hodeidah，Repubic of Yemen），女性，年龄15～38岁，初产妇2例，经产妇5例，其中既往剖宫产史3例。

4例患者在家中分娩，因难产入院，3例于私人诊所或基层医院接产失败来诊。

患者均有产程延长，宫缩不正常，胎心音不规则乃至消失，腹痛性状改变或加重及不同程度腹膜炎表现。

腹痛加重、休克2例，阴道溢液，中等程度血尿2例，导尿管无尿液引出或不能插入膀胱，阴道指诊触及导尿管和阴道前壁裂口2例。

术前均诊断子宫破裂，4例术前诊断膀胱破裂，3例于术中发现膀胱损伤。

全部患者经剖腹探查取出死胎，5例行子宫修补，2例行子宫次全切除，2例行双输卵管结扎。

术中见膀胱后壁及子宫下段、宫颈和阴道上段前壁纵行裂开。

6例膀胱全层裂开，裂口长6～10cm不等，1例膀胱不完全破裂，肌层全部裂开，裂口长约5cm，膀胱粘膜向外膨出。

全部患者经原探查切口进入，检查双侧输尿管开口确定无损伤后，在膀胱后壁和宫颈之间的潜在间隙做游离，关闭子宫宫颈裂口，膀胱裂口分两层缝合。

膀胱造瘘，留置导尿2～4周，2例双输尿管留置外引流2周。

1例膀胱不全破裂者，肌层并浆肌层分别缝合，留置导尿2周。

2 护理
2.1术前护理通知手术室，送手术通知单，做术前准备，安慰病人，床旁加床挡防止坠床。

血交错、配血、术区备皮等术前准备，备好婴儿用品。

2.1.1 生命体征的观察观察病人的意识；是否有意识淡漠或者烦躁不安等休克前期现象发生，观察血压有无下降，脉搏、心率细速加快，呼吸有无加快，观察体温有无升高。

2.1.2 专科观察护理护士根据病史、分娩经过、临床表现、胎心改变和超声检查，观察有无子宫破裂的先兆。

观察有无阴道溢液，导尿管是否能够顺利地插入，根据插入情况可以提示有无泌尿系损伤。

观察有无腹痛、腹胀、血尿、排尿困难等膀胱破裂的症状，尤其当部分患者出现休克，烦躁不安或意识淡漠时，观察有无子宫破裂的同时，更应观察有无可能存在的尿路损伤。

2.1.3 心理护理了解病人的产次，现有儿女的存活情况，了解病人及家属的想法和需求，安慰病人及家属。

2.2 巡回护士术中配合
巡回护士建立静脉液路，接好尿引流袋，妥善固定体位。

准备好特殊物品，保证吸引器性能良好，氧气、吸痰管、新生儿急救药品及新生儿插管等物品齐全。

清点台上物品并详细记录，手术开始后观察液体出入量及尿液颜色，随时供给台上所需物品，关腹时核对台上器械物品。

采集血样标本，用于术中监测生化指标，核对血型，适当加热库存血，及时输血。

2.3 器械护士的术中配合
紧急做好上手术前的准备工作，协助手术助手铺好手术单。

集中精力准确传递手术器械物品，熟悉手术步骤及所需器械，配合得心应手。

必要时协助切口深部的显露。

关腹前与巡回护士一起清点核对器械物品。

手术结束时，妥善保护、区分和准确标注各个引流导管及离体组织器官。

2.4 术后护理
2.4.1 生命体征的观察及护理观察病人的意识，麻醉后是否苏醒，是否有意识恢复，观察血压有无回升，脉搏、心率是否恢复正常，呼吸有无通畅，观察体温有无升高等感染症状。

2.4.2 基础护理: 术后早期：认真做好晨、午间护理, 保持患者床铺干净、整洁、舒适。

根据术式选择进食时间及进食的量及种类。

2.4.3 专科护理①观察尿量、尿色及腹腔引流液的性状、颜色。

保持导管妥善固定，通畅。

对尿道口消毒，每日2次。

鼓励多饮水，必要时膀胱冲洗。

术后保持留置导尿和膀胱造瘘双重引流，防止血块潴留，充分引流尿液，膀胱减压，避免尿瘘产生[2]。

②阴道护理。

保持局部清洁，观察恶露流出情况，预防感染。

直肠栓剂吲哚美辛解痉镇痛。

指导提肛动作，锻炼括约肌功能。

③后期：对于出现尿瘘者，会阴护理，造瘘管护理[3]。

2.4.4 心理护理:为产妇及家属提供心理支持，倾听其诉说内心感受，多陪伴产妇，与其谈心，对家属及产妇的悲伤表示理解和同情。

指导并协助产妇退奶。

对出现阴道溢液尿外渗者，做心理疏导，加强信心。

2.4.5 健康指导:建议不要再生育，积极采取有效避孕措施。

如再怀孕，要定期产检，及时终止妊娠。

对长期随诊者，指导更换尿垫或造瘘管，避免湿疹。

3 结果
4例患者随诊6周～4月，一期愈合，无膀胱/尿道阴道瘘，无肾积水，2例术后早期夜间轻度尿失禁，经功能锻炼好转。

3例术后2周内出现膀胱阴道瘘，1例6个月后经阴道修补治愈，1例随诊待二期手术，1例失访。

4 讨论
子宫破裂合并膀胱破裂临床上较少见，主要见于曾有过剖宫产手术、膀胱和子宫紧密粘连的病人。

国内外文献中关于妊娠分娩子宫破裂合并膀胱破裂多为个案报道，并且多发生在剖宫产后的瘢痕子宫[1-4]。

本组病例中，既有经产妇也有初产妇，故而，对没有剖宫产手术
史的产妇也要警惕发生子宫破裂的可能。

因为膀胱破裂发生 (1) 妊娠时因增大的子宫压迫尿道造成排尿困难，经常使膀胱过度充盈，膀胱壁变薄；增大的子宫可直接压迫膀胱壁，使局部血运障碍、肌壁坏死[4]；(3) 分娩时疼痛及子宫压迫造成尿潴留，再加上强力增腹压造成膀胱破裂[5]；(4) 如果头盆不称，胎位不正等，再加之子宫收缩剂使用不当，可合并引起子宫破裂。

综合分析最主要原因还是经阴道分娩时，随着子宫的收缩，膀胱被持续挤压在胎头和耻骨之间，而未及时排空膀胱是损伤的一个公认的危险因素[6] 所以做好病人的产前检查，开展孕期保健，观察产程，慎用宫缩剂，掌握剖宫产的适应症，可以减少妊娠分娩子宫破裂并膀胱破裂的发生。

参考文献:
[1]Diab AE. Uterine ruptures in Yemen [J]. Saudi Med J. 2005，Feb；26(2):264-269
[2]Png KS, Chong YL, Ng CK. Two cases of intraperitoneal bladder rupture following vaginal delivery[J]. Singapore Med J. 2008 Nov;49(11):e327-329.
[3] Oteng-Ntim E, Iskaros J, Dinneen M, et al. Simultaneous intrapartum uterine and bladder rupture [J]. J Obstet Gynaecol. 2002 Nov；22(6):685-686.
[3] O’Grady JP，Prefontaine M，Hoffman DE. Vernixuria: another sign of uterine rupture [J]. J Perinatol，2003，23（4）: 351–352.
[4] Zetero?lu S, Bayrakli H, Yilmaz Y, et al. Combined bladder, urethral and uterine rupture after a normal, spontaneous vaginal delivery at home: a case report [J]. J Reprod Med. 2005 Nov；50(11):874-876.
[5] 钟伟娇,黄冬兰,张凤娣. 瘢痕子宫破裂并膀胱破裂1例. 新医学[J]，2005，36(2):98.
[6] Atug F，Akay F，Aflay U，et al. Delivery of dead fetus from inside urinary bladder with uterine perforation: case report and review of literature [J]. Urology. 2005 Apr；65(4):797.。