中国康复医学诊疗规范

精心整理
脑卒中的康复
一、康复评定
(一)诊断要点和诊断标准
A 具备下列一项以上神经症状或体征（至少持续24H）
意识障碍
视力、视野障碍
轻瘫或偏瘫、或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）
偏侧感觉障碍
言语障碍
吞咽障碍
运动失调
B 脑脊液无色、透明
C 至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变：
出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。

高血压性脑出血的诊断要点如下：
A 常于全力活动或者情绪激动时发病
B发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高
C病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局
灶症状
D多有高血压病史
E腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）F脑超声波检查多有中线波以为
G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查
D.脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。

确定诊断
具备A项或完全具备第B至D项；高度可能：完全具备第B 项吕的（A）~（H）加第C项。

蛛网膜下腔出血
诊断要点
蛛网膜下腔出血主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。

发病急骤；
变：
起兵或入院时高度头痛：
意识障碍；
脑膜刺激征；
玻璃体下（视网膜前）出血；
偏瘫。

D.血性或黄色脑脊液。

3）确定诊断
具备第A或B项，或第A和C项；高度可能；完全具备第C、D项。

意识（最大刺激，最佳反应）
两项提问：（1）年龄；（2）现在是何月（相差两岁或一月都算正确）
均正确0
一项正确1
都不正确者，再作以下检查
2．两项指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌；（2）睁眼，闭眼
无反应9
II．水平凝视功能
正常0
侧凝视动作受限2
眼球侧凝视4
III．面瘫
可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 5
不能用言语达意6
Ⅴ.肩、臂运动
正常0
运动协调近乎正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（相差≤5S）1
出现相对独立于协同运动的活动，可完成：
1
3．手背可达骶部1
可随意发起协同运动4
仅呈现协同运动的模式5
无任何运动6
Ⅵ手运动
无任何运动6
Ⅶ下肢运动
完全正常0
在站立位上。

可使髋外展到超出抬起病侧骨盆所能达到的范围：在坐位上，
在伸直膝的情况下。

可内外旋下肢，合并踝的内和外翻1
在站立位上，可先屈膝后伸髋，在伸直膝的情况下，可背屈
独立行走5CM以上，跛行1
独立行走，需拐杖2
有人扶持下可以行走3
自己站立，不能走4
坐不需支持，但不能站立
可采用简式Fugl-meyer 运动量表（Fugl-meyer motor scale ,FMMS）
表5-1-2简式Fugl-meyer运动功能量表
0分1分2分
坐位
无反射活动
（1）肱二头肌不能引起反射活动能引起反射活动
同上
（8）前臂旋后同上同上同上
伸肌协同运动
（9）肩内收、内旋同上同上
（10）肘伸展同上同上同上
（11）前臂旋前同上同上同上
前旋后
5.脱离协同运动的活动
（15）肩关节外展开始时肘就屈可部分完成此动作顺利完成
90°肘伸直曲前臂偏离方或在活动时肘关节
前臂旋前向，不能旋前屈曲或前臂不能旋前
（16）肩关节前屈举开始时肘关节肩屈曲中途，肘关节顺利完成
臂过头，肘伸屈曲或肩关节屈曲、肩关节外展
无反射亢进
7.腕稳定性
（19）肩0°肘屈90°不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻
时，腕背屈达15°不能抗拒阻力
力仍可保持
腕背屈
（20）肩0°，肘屈不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不
节停顿地进行
（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成
9.手指
（24）屈曲不能屈曲能屈曲但不充分
能完全主动
屈曲
（25）伸展不能伸展能放松主动屈曲的能完全主动
能抵抗相当
指可挟住一大的阻力
根铅笔）
（29）圆柱状抓握同（26）同（26）
同（26）
（30）球形抓握同上同上同上
10.协调能力与速度
（手指指鼻实验连续5次）
（2）膝腱反射同上同上
屈肌协同运动
（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行
（4）膝关节屈曲同上同上同上
（5）踝关节背曲同上同上同上
伸肌协同运动
屈曲＜90°
位屈曲，但屈曲
＜90°主动背屈不完全
（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站立
脱离协同运动的活动
（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位髋关节0°时膝关
能自如运动
时不能屈膝节能屈曲，但＜
90°
去震颤
（16）辩距障碍明显不规则的辩轻度规则的辩距
无辩距障碍
距障碍障碍
（17）速度比健侧长6s 比健侧长2~5s
比健侧长2s
各项最高为2分，，上肢33项，共66分，下肢17项共34分，上下肢合共100分。

在据表5-1-2评出分数后，可参表5-1-3评定运动障碍的严重程度：
请参见4.2。

浅感觉检查
触、痛觉的检查结果和记录可采用简化的感觉指数评分（sen-sory index score,SIS）如表5-1-4。

表5-1-4 感觉指数评分（SIS）
评分标准：0分---完全消失25分---减弱或过敏
5分---正常
按上述评分标准将左、右的痛、触觉检查结果,相应地在表的左方和右方标出。

如左侧脐水平的痛觉减弱，可在表左方痛项下的1.25行与脐水平的水平列交叉处打√。

两侧10个测定点的两种感觉查完后，即可统计出总分，由于正常为2.5
由运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，表现为舌咽、迷走、副、舌下神经的障碍，特征为三主征、情绪障碍和病理性脑干反射。

三主征为言语、发音和吞咽困难；情绪障碍为无原因的、难以抑制的强哭、强笑；病理性脑干反射为①吸吮反射的出现、轻划或轻触唇部会引起口轮匝肌收缩，上、
下唇部起作吸吮动作；②掌颏反射阳性：针刺手掌大鱼皮肤，可见下颌部颏肌收缩。

为评定患者的日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力，需从两个角度进行。

医疗机构内的独立程度
的有关部分。

对于认知功能水平的分级，可用RLA法，请参见5.2之表5-2-6。

（缪鸿石）
知觉功能障碍的评定
在认知症发病率最高的三种为单侧忽略、疾病失认和Gerstman综合征；在失用症中，发病率最高的为性失用、运动失用和穿衣失用。

（1）失认症
检出。

目前无统一的评定标准，可试用我国一些作者研究出来的方法。

评定条件和评定结果如表5-1-5。

表5-1-5 肩关节半脱位的评定标准Ⅰ在坐位上肩峰下可触及凹陷
Ⅱ在下述条件下投照X光平片
坐位
X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致
X线管中心的水平移位与肱骨头中线一致
管球向足侧斜15°
距离为1m
皮温上升等
血管运动性反应。

X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。

手指
多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起巨痛。

此期可持续
3～6个月，以后或治愈或进入Ⅱ期
Ⅱ期肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌肉有日益显着的萎缩。

有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。

手指ROM 日益受限。

Ⅱ仅出现协同运动仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动
Ⅲ可随意发起协同运动可作勾状抓握，但不能在坐和站位上，有髋、膝
伸指踝的协同性屈曲
Ⅳ出现脱离协同运动的能侧捏及松开拇指，手在坐位上，可屈膝90°以上，
活动：可使足后
滑到椅子下方。

在
伸展足跟不离地的情况下能背屈
迈一小步的位置上
1．肘伸直时肩可外展
90°
2．在肘伸直，肩前屈30
～90°的情况下，前
臂可旋前和旋后
3．肘伸直、前臂中立位，
臂可上举过头
Ⅵ运动协调近于正常，手所有抓握均能完成，但在站立位可使髋外展到超出
神经功能缺损积分变化
患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)
0级能恢复工作或操持家务
1级生活自理,独立生活,部分工作
2级基本生活自理,小部分需人帮助
3级部份生活自理,大部分需人帮助
4级能站能走,但需人照产
5级卧床、能坐,各项生活需人照料
6级卧床、有部分意识活动,可喂食
7级植物状态
)评定。

GOS评定方法请参见5.2的表5-2-26。

康复治疗
对于脑血管病为了减少以后的残疾，康复措施宜尽早开始，在患者能进入治疗室治疗的阶段，每日各种康复治疗的时间，不应少于3h，每周的治疗天数不宜少于5日。

康复开始的时间
在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48h即可开始，开始时不要求患者完全清醒和有较完好的交流能力，但应警觉，具备一些交流能力以及对痛有反应。

（1）床上的正确位置
者不应该经常采取仰卧位，而必须学会健侧卧位或患侧卧位。

健侧卧位：病侧肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。

病侧卧位：病侧肩部尽可能地前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。

仰卧位时，也应像A那样在骨盆下方垫枕，另外为避免出现强烈的伸肌痉挛，
应在膝下垫一小块海绵，保持膝关节于轻度屈曲位，但不应使用足托板。

3）向侧卧位翻身的动作
首先让患者学会掌对掌、十指交叉，病拇在上地握手（下简称Bobath握手）并上举上肢的动作。

翻身时先采用Bobath
A.栓治疗一般认为，溶栓疗法宜早期进行，疗效最佳。

目前应用的溶栓剂有尿激酶，每次1-3万u，每日1-2次，首次10Bu加入100ml生理盐水中，1小时内静滴，以后隔日一次，每次5Bu，全部治疗共3次。

更新的方法是发病3h内用组织型纤维蛋白溶酶原激活剂静滴。

B.脱水剂对较大面积的脑梗塞应及时应用脱水治疗，如20%甘露醇250ml静脉滴注，每日2-4次，视病情而定。

但有心律紊乱或心功能不全者禁用。

此外，可选用10%甘油500ml 静脉滴注，每日1次。

该药作用其效缓慢，但持续时间较长，且无反跳作用。

2)脑出血
其治疗原则包括：①降低颅脑内压和控制脑水肿以防止脑疝形成；②降低增高了的血压以防止再出血。

脑出血的一般处理有：保持安静，绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动。

保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或
呕吐物，间歇吸氧。

保持营养和水电解质平衡，起病初1～2日内昏迷患者可予适量静脉补液。

24～28小时后如意识有好转，吞咽无障碍者可试进流质、少量多餐，否则应予鼻饲保持营养。

脑水肿时，每日人液量一般不宜超过2500ml。

重症患者应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的
以选用。

常用的药物有6-氨基已酸、安络血、仙鹤草素等。

D.手术治疗小脑出血血肿超过10ml或直径超过3cm，有脑干或第四脑室受压，第三脑室及侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。

脑壳-内囊出血超过30ML，经内科疗法后患病情进一步恶化，颅内压继续增高或有脑疝形
成趋势的病例应手术治疗
3）蛛网膜下腔出血
其治疗原则包括：①制止继续出血；②防止继发性血管痉挛；
③除去引起出血的病因和预防复发。

一般处理有：绝对卧床休息4～6周，避免用力排便，解除精神紧张及顾虑。

应用
基本原则是预防、纠正畸形；增加感觉输入和运动输入；加强健侧肌力；运用现代学习理论和方法尽早使患者重新学会功能活动。

治疗包括：
A.床上活动利用床栏而不用头上方吊环进行从一侧向另一侧翻身的训练；仰卧与俯卧的互变；仰卧与坐位的互变训练。

B.头和躯干的控制训练通过克服肌无力、易疲劳和本体感丧失等达到训练目的。

C.坐位平衡在长坐位和床边坐（足及地板）位上达到平衡，作为站立和转移的先决条件。

D.斜床站立应用斜床可帮助患者重获得垂直感，重获对抗
献，方法包括：
A.鼓励视扫描鼓励患者转动头部，用眼扫视环境，以适应单侧忽略或（和）视野缺损。

B.注意患侧上肢的体位仰卧时上肢应处于从胸轻外展位，肘伸直，前臂旋后，手指伸展和用枕头支托。

C.用静止夹板将手保持于相对张开的位置这样做对减轻肌张力有帮助。

有些医生常让患者手握一纱布卷或球，但CVD 患者上肢常是屈肌先于伸肌恢复，这样做就会增加屈曲挛缩的危险。

D.用适当的方法托起患侧上肢用前臂槽（forearm trough）
进行矫治，如有吞咽困难，也属言语治疗的范围。

言语治疗的具体方法请参见3.3的有关部分。

4）心理疗法
除评定和治疗记忆等认知缺陷外，还应注意对患者进行脑卒中康复知识和一般方法的教育，以便他能确立现实的目标和
治疗计划。

小组成员必须定期评定患者的功能状态；一旦度过急性阶段，应立即修改治疗计划，以促进将来的治疗。

待患者能独立地、或借助轮椅或拐杖等辅助工具亲自到康复治疗室进行为时共2h的康复治疗时，即进入系统康复阶段，即可按后述的方法进行训练。

（A）第一阶段（大约相当于BrunnstromⅠ～Ⅱ期）
a.床上的体位床上的体位应见（中国康复医学诊疗规范下册图5-1-1和图5-1-2）。

b.翻身双髋、膝屈曲，双手作Bobath式握手应见（中国康复医学诊疗规范下册图5-1-3），并向前伸直上肢，就双上
肢摆动之势翻向侧卧位应见（中国康复医学诊疗规范下册图5-1-4）。

c.准备坐起和站立需先在仰卧位下进行下肢控制的训练：(a)有控制地伸屈膝的训练为避免下肢活动时引起上肢的联合反应，让患者作Bobath式握手，伸直双肘，并将双上
只好利用步态。

克服的方法是训练受控的背屈踝，受控的屈膝；在伸膝的情况下屈膝；内收、内旋股；迈步时不上抬病侧骨盆
(a)在不屈髋的条件下训练屈髋患者仰卧，病侧小腿垂于床沿下，PT持其足与地面平行地向患者的头向推进，
被动地使之在不屈髋的条件下屈髋及屈踝。

（b）骨盆旋前训练仰卧，立起病膝，让患者主动地内收病股带动骨盆向前，进而让病足越过中线伸向对侧的墙上，并在墙上向上和向下活动。

起初患者不一定能主动完成，这时PT可帮其完成。

(a)侧方PT持患者处于RIP位(上、下肢RIP位的形式应见中国康复医学诊疗规范下册图5-1-5)的手，牵向患侧，再让患者自己恢复中位。

（b）前后方让患者伸出伸直的双上肢，并用双手搂住PT 的腰，PT用肘将患者的双上肢向内夹紧，牵动患者双上肢，
让患者在髋上作前后运动，再自己复原.
h.病侧上肢负重训练让患者坐于治疗床上,将伸直的、处于RIP位的病侧上肢放在离躯干侧方或侧后方一定距离处,并让患者将躯干的重量转移到病侧上肢上.
(B)第二阶段(大约相当于BrunnstromⅢ～Ⅳ期,以痉挛为特
在健腿上，以练习病股的内收和骨盆的旋前。

（c）提腿训练患者采坐位，PT从患者的足底托起病腿，待由于伸肌痉挛而施加于PT手上的压力消失后，慢慢地放下它，在下放的过程中，让患者练习控制住它。

(d)屈膝大于90度的训练患者采坐位，由PT将患者的膝
被动屈曲大于90度，待由于伸肌痉挛而引起的阻力消失后。

让患者小范围、不用力地伸屈膝，并将足后滑到椅子座的下方。

b.站起训练方法有：
(a)前伸上肢法让患者采Bobath式握手，向前上方伸直双
d.行走相的训练可分站立相和行走相进行下述活动：
站立相的训练包括:
病腿静负重训练患者采站位,PT牵患者处于RIP位的病侧上肢,使体重转移病腿上,练习病腿的静态负重.
病腿的动态负重病腿站,健腿向前和向后迈小步,这样病腿
不仅要负重,而且在健腿运动时还要保持平衡.
病腿在负重条件下的伸屈膝让患者在前后大迈步的姿势上站立,病腿在后,让他将体重转移到前方的健腿上,然后练习小范围、不用力的伸屈膝。

（b）迈步相的训练包括：
后，再让患者练习提起小腿而不使骨盆上抬，足下放时，应轻柔和能控制。

迈低步的训练由于高抬腿会引起痉挛，故应有膝引导迈低步，落地时要慢。

足跟着地的训练在足跟着地尚未负重之前，练习小范围、
不用力的伸屈膝，以保持膝在再迈步时的灵活性。

侧方行走训练先向健侧走，后向病侧走，在向病侧走时，是病侧负重的良好训练。

e.臂的控制训练包括：
促进伸肘包括：
体定位在ROM的各点上并由此向上和向下运动，然后再返回原处。

f.肘的独立的和有控制的运动的训练包括:
(a) 在坐位上举手过头,触头顶,再伸直手;举手过头,触对侧耳、肩，再伸直；采Bobath式握手，将双手
举到口边。

(b) 在仰卧位上用旋后的手的尺侧触同侧的肩；上肢外展，伸肘，再屈肘以触自己的口，然后返回伸肘位。

(c) 第三阶段的训练（相当于BrunnstromⅤ-Ⅵ期，为相对
改善步态的进一步训练包括
（a）迈步训练又包括
试探式的迈步让患者迈步，当足恰着地时立即抬起而不让它负重，以防止诱发痉挛，反复几次后，再真正着地负重。

在负重的病腿上平衡患者采站位，PT牵其处于RIP位的上
肢，将患者牵向病侧，同时让患者的健手外展，健足也外展离地，让病腿充分负重并在其上平衡。

交叉行走训练先练习站，站时双腿外旋，使拇指互相相对，而且病足在前，当健足在前时，由于病足负重，故动作宜慢。

此法是为步行中旋转骨盆作准备；另可改善对髋的控制；尚
（a）联合反应的抑制尽量使病手的活动不受健手活动的影响。

让病手放在前
方桌面上用粉笔绘出的区域上，并保持不动，健手则进行摩擦病侧上肢；举手过头，触头顶，抚摩后头的头发，再返回前方的口周围；用工具夹食物、写字和绘画。

(b) 病侧上肢负重及躯干旋转训练让患者采坐位，病侧上肢伸出负重，健手越过中线取物，然后返回原位将物品放下，反复进行。

(c) 伸肘练习让患者坐于桌前，采Bobath式握手姿势，用双手推桌上横置的滚枕，然后再把它拉回，来回训练；用
花木模的垂直把柄，在纸上进行印花作业。

2)运动再学习法
3）辅助器具的应用
采用运动疗法后，许多患者的运动功能均可得到不同程度的恢复，但常有少量患者由于种种原因而得不到理想的恢
复，为了防止畸形和便于日常生活活动，需要采用下列辅助器具：
矫形器主要用于克服上肢的严重的手指屈曲痉挛和下肢的垂足和内翻。

（A）硬泡沫塑料分指板这是采用一般家用电器包装材料的
同高。

（B）用手杖或扶手时的行进方式
步行利用手杖步行时，采用的是先伸出手杖，后伸出足、再伸出健足的杖-患-健方式（图5-1-11 101页）。

上下楼利用扶手上下楼时，应遵循健腿先上，患者先下的
规律（图5-1-12 102页）。

轮椅
偏瘫患者专用轮椅这种轮椅在健侧的轮上设有两个供推动用的手轮圈，因此可利用健侧控制两侧的轮子，但昂贵而且必要性不大，目前已少用。

知觉功能的恢复训练
失认症
其治疗请参见3.2的有关部分。

失用症
其治疗亦请参见3.2的有关部分。

认知功能的恢复训练
关于改善自知力和注意、记忆、思维的训练，请参见3.2的有关部分。

对于
脑卒中患者，无条件时，可用表5-1-9中的简单方法代偿其认知缺陷。

3.思维具体化和解简化治疗作业
决问题能力降低反复地在不同时间和不同场合中安排训练，可以促进泛
化
问患者在治疗中刚讨论过的事，以核对他是否理解，以防止
对治疗的影响和误解
将患者在一次治疗中遇到的问题，分解为小的部分
作业中可模拟解决问题的方法，并提出变通的办法，同时给予充分的时间以便练习
角色扮演常可帮助患者理解他人的观点
者的兴奋
治疗中加入短暂的休息可提高警觉
每次治疗时间宜短，为补偿可增加治疗频度
应用视听辅助均可提高觉醒
6.记忆减退用记事本记录每次治疗中讨论过的。