防止不经意失误的考虑方法

由于他人掉 下东西而受 伤
戴上安全帽
有必要与异常检出 合在一起进行
FOOL PROOF化的原理
排除
代替化 容易化 检出异常 缓和影响 适用于这样的活动 使凡是带有人进行的操作 难于出错，或做成即使出 错也不要紧的构造 制造、保养、设计、 失误、医疗…
活用这些原理，彻底将操作改造成适合于人来进行 是防止失误的基本
量•时间的恰当化
通过将容易忘记的操作先做等 手段使操作内容及顺序容易记
忘了操作
有时要做、 有时不做的 操作先做
提出尽量多的想 法进行评价•选择 1.防止失误发生 的效果 2.引起其它失误 的可能性 3.给操作性带来 的影响
知觉•判断 动作
表示的恰当化
用适合பைடு நூலகம்报种类的感觉器官 使容易接受
看错指示 单
文字及记号 写大一点 将工具做成 容易紧固的 形状
改变操作 物的位置
确认
进行点检或修正
排除不均匀
做成不产生变质或不良的 设备或操作方法
检查错误
改变工序 使不产生 不良品 把交流式 换成干电 池式
对成本及品质 的影响很大
制 约 的 排 除
不能变化人或物
本质安全化
除去设备或部件内在的危险
漏电、 带电
危险物的拦截
伤害制品的东西与受伤害 制品之间设置隔离物
一致化
部件及夹具的颜色、记号、保管地、 形状、大小、方向、距离等一致
不是单独采用， 将多种方法组合 起来使用
部件选择 出错
•
动作
分业化•专业化
同种的操作整理后分别进行 （将容易混淆的操作分散）
装反了
提出尽量多的想 法进行评价•选择
均一化
部件或工具的形状、放置方法统一 （减少动作的种类）
取出时 掉落
分业化•专业化
0.001 0.005 0.003
意识状态程度与失误发生率
状态度 意识的模式
没有意识、失神
意识朦胧
生理状态
睡眠
疲劳、打盹
失误发生率
1
0.1以上
0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
正常 放松状态 正常 明晰的状态 兴奋状态
休息时、 常规操作时 积极活动时
慌慌张张时 一片混乱时
0.01～ 0.00001 0.000001 以下 0.1以上
规则化
决定操作顺序和场所 让物体或机械的动作•状 一直让做同一操作 态不通过操作者传达
例子
不良例子
有未涂装 部
注意事项
对策
一直以一 定的顺序 进行涂装 只将点检 区分开来 集中另外 进行 将部件共 通化减少 种类 将指示单 和部件箱 的记号 一致 要安装的 部件事先 统一方向 放置位置 和方向 统一 需精度的 部件集中 一起组装
操作失误防止地进行法1foolproof化原理2foolproof化方法3操作失误原因追究方法4潜在失误的发现方法4foolproof化事例集1操作的foolproof一批数台器械由一个操作工在组装大部分的部件是按台数的量支给的但螺丝垫片商标等的小物件全都放在设置在操作场所的部件箱里作业标准书上对每一个步骤都用图演示组成了一册文档操作者一边对照一边进行组装在最终检查中发现的不良中有55是由于操作失误操作要素失误模式影响发生原因发生可能性影响波及防止度fp化取部件a遗漏缺部件a从部件箱中取螺丝遗漏缺部件a类似操作的重复确认良与否遗漏外观不良付随性操作不随着动作进行从部件箱取弹簧遗漏确认良与否遗漏外观不良付随性操作不随着动作进行把弹簧装入螺丝遗漏用螺丝将部件a安装到本体上遗漏缺部件a错位a动作不良设定电动开刀扭矩遗漏用电动开刀拧紧遗漏12实际失误失误发生的有无的可能性将实绩与可能性的和作为发生的可能性失误能够发现的可能性自工序与后工序的评分的和作为发现的可能性foolproof化fp化的必要性发生的可能性异常检出能力注对影响缓和度与影响的致命度不进行评价fpa忘了取螺丝垫片类小件以b选错1在作业标准书上记上编号固定操作顺序按照此顺序排列螺丝垫片类小件通用化?集中化2作业标准书上的图以及相对应的现物螺丝?垫片类的盒子上贴付同色同型的标签通用化?集中化3将组装一台所需螺丝及垫片类事先放在区分好的托盘上等组装结束确认有没有多余检出异常对于这个托盘已经进行了对策1和对策2c安装螺丝忘了最后将拧紧4采用专用的夹具使从外观上很明了是暂时安装用的螺丝等暂时安装好以后在一个一个分别换成正常的螺丝并拧紧特别化?个别化5计数电动开刀的使用次数与基准进行比较如有异常设定蜂鸣检出异常d开刀扭矩的不6采用扭矩开刀代替化7将顺序改换成便于进行拧螺丝的操作顺序适合化e商标贴付错误错位8在作业标准书的图上用现物表示通用化?集中化9采用定位专用贴付夹具代替化foolproof除表12之5以外的foolproof化的应用表12之5的方法的foolproof化的应用自动机械不能搭载的形状特殊的电子部件用手插到基板上一批数张基板由操作者一人进行全部的组装最初将一个批量的基板固定在旋转式工作台上在配给的部件中取出一个分别顺序插到基板上一圈结束以后再进行下一个部件的操作检查中发现的不良中有75的是由于操作失误造成的失误的发生率是每一插入有350ppmfp有极性
失误
异常
影响
后 操 作
检 出 异 常
使得不执行此操作 也可以成立 将成为问题的操作 废除 让容易失误的操作 (记忆、知觉•判断、 动作)不用人操作 机械化 将操作简易化， 使不容易出错 放置场所同颜色区分 即使一旦失误， 也让人能感觉到 检知人的动作， 通知异常的设备
缓 和 影 响
减少失误的影响 (缓和影响的操作或 缓冲物) 防止设备本体的破损
被皮带卷 入
工作部分 加装安全 盖板
作业点的分离
伤害制品的东西与受伤害 制品的场所离远一点， 使不需要注意
不光对不经意 的失误，还要 考虑其它很多 的因素来探讨 对策是必要的
成束的线 头脱开
接线场所 各个分开
代替化
容易出错的作业不让人操作
形状的检出
部分组装品
用灯来表示
灯
传送带
部件箱
限位开关
代替操作者的作用
人为失误相关的人的特性
谁都会发生 发生率低（10 ～100ppm） 如果是短时间可以通过注意力能够防止
把这些作为不可避免的特性来接受的基础上， 想办法使操作来适应人-将这项工作进行彻底 这点很重要
FOOL PROOF化 的原理和方法
前 操 作
操 作
目的 制约
人的 作用
记 忆 知觉•判断 动 作
实现方法
连接
让物体或机械的动作•状 态不通过操作者传达
例子
不良例子 对策 一打开盖 板就自动 断开开关 安装部件 的箱子才 自动打开 不断开开 关就开闭 盖板
注意事项
通过将操作中 人所起作用的 范围进行改变 可得到多样的 对策
完 全 代 替 化
操作者不进行操作
记忆
知觉•判断 动作
机械化
将操作者进行的操作换 成机械来做
同种的操作整理后分别进行 （将容易混淆的操作分散） 安装不良
1.防止失误发生 的效果 2.引起其它失误 的可能性 3.给操作性带来 的影响
使人的作用容易化
实现方法
注意的唤起
用手指指等通过主动性的动作 提高注意力 忘了点检
例子
不良例子 对策 一边用手指 指或发出声 音进行操作
注意事项
单个单个的效果 虽小，但成本低 对其它影响也小
让人来 适应操作
让操作来 适应人
操作失误的特性
为什么会发生 为什么没有发现
视觉错误
各种操作的失误发生率
操作的内容 注视表示灯的警报 受其它操作的防碍后，一分钟以内再 进行对表示灯的注视 受其它操作的防碍，过一分钟以后再 进行对表示灯的注视 记录数字（数字的个数 > 3） 从2个以上相邻的阀中选错了阀 模拟数据的读取 失误发生率 0.0001 0.001 0.95
各原理的“对策的对象”是什么？
原
排
理
除
对 策 的 对 象
操作对象•场所等条件之中含有操作及其禁止事项 的必要项目 操作者完成的机能（记忆、知觉•判断、动作）之 中，由于不能贴切地完成而产生失误的项目
代 替 化
容 共通化•集中化 在操作中需要区别的变化•不同地方，变化•不同 易 特别化•个别化 地方不明确的项目 化 从人的角度看是恰当的状态与现状不相一致比较 适合化
选择部件 出错
部 分 代 替 化
记忆
指示•记录
将操作的结果能在外表 体现出来
忘了安装
只支给必 要数量的 部件 把必要以 外的按钮 隐藏，加 盖塑料板 采用加工 用的专用 夹具
如果想要置换 的作用范围太 大，所需的对 策就会太庞大 而不能实现
知觉•判断 动作
样品•卡规
从外给与判断基准 操作失误
导向板
从外对动作进行规制物理 性的基准
特 别 化 个 别 化
记忆
知觉•判断 动作
贴标贴
将类似的东西通过表示等 来明确区分
选择部件 出错
将部件箱的 颜色分开
将容易混淆的操作明确化
适 合 化
将容易混淆的操作容易化
•
动作的特殊化
将动作设计成有特征的东西， 来提高注意力
取不出 部件
难取的物品 放在别处
不是单独采用， 将多种方法组合 起来使用
记忆
干燥场所相同！
第一次与第二次的 放置场所用颜色区分
桔黄色 白色
FOOL PROOF化
对作为操作对象物的形状•颜色、操作中使用的 设备、作业指示单的格式、操作的顺序等想些办 法，以防止人为失误以及由此引起的种种事故。 避免犯错、避免犯傻、避免失误、FP、 FOOL PROOF • • • 名称多种多样。
防止不经意失误的考虑方法 与做法
中央大学理工学部经营系统工学科 教授 中条 武志
• 操作失误防止活动的要点
• • • • • • • • • １．操作失误及其对策 －某一组装现场的事例－ ２．操作失误的特性 －为什么会发生，为什么没发现？ ３．Fool Proof化的原理与方法 －操作失误的防止方法－ ４．对发生过失误的操作进行解析 ５．ＱＹＫ的实践 ６．对操作管理的结构进行改善
一体化
把技能合在一个东西上来 使用
忘了部件 的安装
目 的 的 排 除
变化人或物
切换
切换必要的设备或条件
通用化•固定化
使用固定式的设备或通用 条件
忘了夹紧
做成固定 式的夹具
想要实现 对 物体设计
制造方法
等必须进行 根本的改变
移动
部件或人进行搬运•移动
变更配置
改变设备或部件的设置 场所•放置场地
从高处坠 落
手接近到 冲压机上
不要动作的禁止
限制设备或部件使操作者不能 进行过剩操作来提醒失误发生
从动作相关标准逸出
放入了错 误的材料
切断不需要 装置的电源
物品的检知•对照 •异常表示
将制品等的形状、数量、状态 等在操作后适当时间进行检知
只不过是事后处理
选择部件 出错 做成这种形 状使不同的 东西装不上
动作的结果从（部件等） 的标准逸出
对发生失误的操作 进行解析
• 失误的解析为什么很困难
单纯地将Why-Why反复追问的话，最终原因 会归结为“人” （本质上虽是人的原因，但要 对此采取直接的对策却很难）
原因的追究几乎不进行，对FOOL PROOF 化的对策只是临时苟且敷衍，那就期待不到 确实的效果。
为了防止失误而对操作进行解析
包含怎样来防止 发生是必要的
缓和影响
减少失误的影响
班 长
操作者
身边的电源
现场的 主电源
装 置
缓和影响
连机 锁能 的
一个失误引起一个接一个 的机能未达成
实现方法
例子
不良例子 对策 测定3次， 取其中两个 最接近的数 的平均值作 为数据
注意事项
冗长化
分析错误 让部件在机能方面有充足的余地 将同机能部件并列、待机、复数对应
大的操作条件
检出异常
在比较失误发生场合与没发生场合时，操作者及 物品的流动•状态的不一致
缓和影响
失误影响的波及过程
实践例：电子部件的出库操作
托盘
键入部件编号后 放部件的托盘就 自动地从正面被 打开
显示托盘编号
在一个托盘上放 有复数的部件箱 看部件箱的编号 从托盘中取出部 件箱
键入部件编号
部件箱
能想到的失误候补与取错物品的特征
物质•空间恰当化
将物品的大小、操作的场所等 做成适合人的东西 紧固不足
检出异常
如有失误能让人感觉到
部分取出 动作查出
前工序的 操作内容
使工具的动 作不能进行
光电管
部件箱 安装工具
检出异常
实现方法
动作的检知•对照 记录•异常表示
有无进行先行的动作实施完全的 记录，并在后续动作中确认
例子
不良例子 对策 工具使用检 知、计数、 规定不足处 加异常警报 通过区域传 感器检知来 紧急停止
希望能确实地防止 不希望的影响 思考影响的波及过 程再决定对策 需要紧急对应的场 合有效，但，失误 的发生会变得暧昧
的安 连全 锁性
由于机能的未达成 产生人或物的损伤
不安全状态
防止失败发生
采用缓冲物或回避装置使不 安全状态不会发生
在模具交换 中被夹在里 面
在操作空间 支上一间距 安全块
损伤
保护工具
即使万一发生了不安全的状态 也不至于受到致命的损失
材料过分 弯曲
在操作中人所起 作用之中，尽可 能找出容易引起 失误的根本性的 部分来采取对策
容易化
将操作简易化使失误不容易发生
共同化•集中化：减少操作上的变化或不同处 特别化•个别化：将不同东西的差鲜明地变现 适合化：做成适合人的能力的东西
部件箱 作业指示单
共同的识别编码
代替操作者的作用
记忆
实现方法
能想到的失 作为结果发生取错物品的特征 误的原因 1）品名的 输入错误 取出的部件它的编号有一部分 不同
操作失误及其对策
某一组装现场的事例
某一组装线发生的事情
某电机部件的两侧要涂布热硬化树脂
一侧的树脂忘了涂
1.失误防止的宣传活动 2.追加专门的检查员
人为失误好痛噢！
那以后虽一度下降了，但， 没过多久失误再次发生！
驱逐3不经意
没加 粘结剂
忘了 部件A
没焊接
对 操 作 再 观 擦
1.从流水线上取出部件 2.对部件的一边涂布树脂 3.在流水线附近工作台上进行干燥 4.从工作台取部件对另一边涂树脂 5.在流水线附近工作台上进行干燥 6.最后从工作台返回到流水线
发生防止
杜绝引起失误的可能性使不用重做
波及防止
使失误的影响尽量不要扩大
FOOL PROOF化 损 失
百分比是从1014件FOOL PROOF事例得出的
排除
想办法使不需要进行容易引起失误 的操作
绳子
制品
枕木
尼龙带
排除操作的目的•制约
实现方法
不良例子
注意事项
对策 做成一体 成型
结合
将复数的物品变为一个
第一步：将操作失误与其它问题区分开来 第二步：将失误过程的发生进行确定 第三步（原理i）：列举出成为对策对象的候补
根据数据 •事实 按各原理 进行 综合性地 考虑
第四步（原理i）：从候补中选择最出效果的项目
第五步（原理i）：针对选择的对象思考对策方案
第六步：根据五个原理将对策方案比较•评价 第七步：实施对策方案，确认其效果
注意事项