经骨折椎椎弓根植骨联合后路椎弓根内固定治疗胸腰椎稳定型爆裂骨折

经骨折椎椎弓根植骨联合后路椎弓根内固定治疗胸腰椎稳定型爆裂
骨折
目的：探讨经骨折椎椎弓根植骨，椎弓根内固定治疗胸腰椎稳定型爆裂性骨折的方法和效果。

方法：对17例胸腰椎稳定型爆裂性骨折的患者行经骨折椎椎弓根植骨椎弓根内固定术，术前、术后及随访时测量椎体高度、后凸角，了解神经功能改变及腰背疼痛变化。

结果：随访8～37个月，无断钉及内固定物松动，椎体高度和后凸角无明显再丢失，神经功能及腰背疼痛明显改善。

结论：经骨折椎椎弓根植骨后路椎弓根内固定治疗胸腰椎稳定型爆裂性骨折可重建脊柱前中柱的稳定性，防止后期矫正角度及椎体高度的再丢失。

标签：稳定型爆裂骨折；内固定；植骨
胸腰椎稳定型爆裂骨折的特点是骨折由压缩性负荷引起，造成前柱和中柱破坏，后柱的完整性不被破坏[1]。

由于中柱的破坏，椎体后侧骨折片常连同其椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，致脊髓或马尾神经损伤。

处理该型骨折时我们注意到骨折后椎体内骨小梁结构被挤压破坏，后路撑开恢复椎体高度时，骨小梁系统不能同时恢复，产生椎体内空隙，形成“空壳样”椎体，椎体不具有负重能力。

常导致复位角度、高度丢失、迟发性神经损伤、内固定松动等。

2003年10月～2007年2月我们采用经骨折椎椎弓根植骨椎体成形术结合后路椎弓根内固定系统治疗胸腰椎稳定型爆裂骨折17例，取得了满意疗效，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组17例，男13例，女4例，年龄27～65岁，平均（42.3±8.8）岁。

受伤原因：坠落伤9例，车祸伤6例，砸伤3例。

损伤节段：T12 7例，L1 8例，L2 2例。

骨折类型按Denis分类均为爆裂骨折，其中，A型5例，B型9例，C型3例；按McAfee分类均为稳定型爆裂骨折。

术前神经功能Frankel分级：B级4例，C级8例，D级4例，E级1例。

术前脊柱后凸cobb’s角10°～48°，平均(27.2±2.6)°。

术前伤椎前缘高度平均为18.4 mm，以骨折上下相邻椎体前缘高度平均值作为骨折椎体正常高度，计算伤椎前缘高度与正常高度的比值，术前37%～73%，平均49.2%。

术前对患者腰背部疼痛计分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，17例患者术前均为重度疼痛。

伤后至手术时间2～7 d，平均3.5 d。

1.2 手术方法
硬膜外或全麻下，患者俯卧位，以伤椎为中心做后正中切口，暴露伤椎及上下各1椎体棘突及椎板，结合C臂透视下置入椎弓根螺钉。

装入撑开棒后结合骨折的情况进行复位：如有骨块突入椎管，先撑开通过韧带的牵拉作用让骨折复
位，恢复椎体后缘的高度，然后压缩撑开棒通过前纵韧带的作用恢复椎体前缘高度。

如无明显的椎管占位，可根据术者的喜好现行撑开或压缩。

所有病例均未行椎板切除减压。

骨折椎用锥子及椎弓根探子经椎弓根进入椎体前中部，将伤椎椎弓根孔扩大至6 mm以上，植入自体髂骨压实。

植骨量（5±1）g。

冲洗切口，放置引流管，缝合切口。

术后卧床2～3周，腰围保护3～6个月。

1.3 统计学处理
手术前后平均伤椎前缘高度比较采用U检验；脊柱后凸cobb’s角比较采用SPSS 10.5软件处理，采用配对t检验进行分析。

2 结果
17例患者手术切口均一期愈合。

随访8～37个月，平均24个月。

脊柱后凸cobb’s角3°～10°，平均3.3°±1.1°，伤椎前缘高度平均恢复至36 mm，计算伤椎前缘高度与正常高度的比值87.6%～100.0%，平均（94.1±2.3）%。

伤椎高度术前、术后两组间比较差异有极显著性，术后1周和术后2年两组间比较差异无显著性。

2.1 术后1周内Frankel分级恢复情况
术后1周内复查神经功能（Frankel分级）恢复情况见表1。

术后2年随访时上述两项指标无明显变化。

最近1次随访时除3例有轻度腰背部疼痛外，其余15例均无腰背部疼痛。

17例无内固定松动、断钉、断棒等并发症。

2.2 脊柱后凸cobb’s角术前、术后两组比较
脊柱后凸cobb’s角术前、术后两组间比较差异有极显著性，见表2。

3 讨论
Denis将爆裂骨折分为5型。

A型：完全纵向垂直应力下所致的上、下终板均呈破裂样的骨折。

一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。

B型：为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。

C 型：为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。

D型：是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎；该型极不稳定，可造成骨折脱位。

E型：为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可有骨块挤入椎管。

Denis的分型详细，但是过于繁琐，不便于指导临床工作。

McAfee等[1]在研究了100例有潜在不稳定性骨折或骨折-脱位患者的CT片后，确定了中部骨-韧带复合结构破坏的机制，在此基础上发展出了一种新的分类系统，将爆裂型骨折分为稳定和不稳定两型。

稳定型爆裂骨折：由压缩性负荷引起，造成前柱和中柱破坏，后柱的完整性不被破坏。

不稳定型爆裂骨折：压缩造成前柱和中柱破坏伴有后柱断裂。

后柱可以因为压缩、侧方屈曲或旋转力量而造成破坏。

我们觉得McAfee的分类对临床的指导作用更强。

本组病例术前
全部经CT平扫确定为稳定型胸腰椎爆裂骨折。

因为无后柱破坏，治疗上我们通过后路撑开﹑压缩等方法使骨折椎复位，没有进行椎板切除减压，不行后外侧和（或）椎体间植骨融合，减少创伤，缩短了手术及术后恢复时间，避免了运动节段的丧失和临近脊椎的退变。

本组病例证明，手术后效果良好。

胸腰椎稳定型爆裂骨折椎体前缘高度均有不同程度的丢失，撑开复位恢复椎体前缘高度后前柱出现骨的缺损。

形成一个“空壳样”椎体，椎体内松质骨压缩，骨小梁未完全复位，存在较大空隙，纤维结缔组织充填，不能完全愈合，造成椎体抗压、稳定性差。

随着下床活动，骨折椎前、中柱支撑力不足，前柱不断受到压缩而后柱受到张力的作用逐渐出现后凸畸形，产生矫正角度的丢失及迟发性的神经损伤，内固定将会失败。

Mclain等[2]报告后路手术治疗胸腰椎爆裂骨折，复位后后路坚强的内固定也不能维持复位，将后路短节段椎弓根内固定早期（平均15个月）失败的原因归结为前柱不稳。

因脊柱的稳定有赖于椎体本身的生物力学稳定的建立。

我们认为对稳定型爆裂骨折而言，填充椎体前缘前柱高度恢复后出现的骨缺损尤为重要。

1982年Daniaux[3]报道了胸腰椎骨折后路复位内固定后，经椎弓根向椎体内注入自体骨浆的方法，此后椎体成形被逐渐推广。

Walchli等[4]报道显示经椎弓根植骨椎体成形者较后路融合者有更少的矫正丢失。

本组病例我们全部采用经骨折椎双侧椎弓根植入自体髂骨行椎体成型术，植入量(5±1) g。

术中透视监测植入骨粒到达椎体前柱。

本组病例术后均无断钉，内固定松动等并发症出现。

目前经椎弓根植骨有两种方式，一种是将碎骨块植入椎体内，另一种是将相邻椎间盘摘除后将碎骨块植入椎间隙。

是否行椎间隙植骨取决于骨折椎相邻间盘完整与否。

Roaf[5]发现椎间盘对压力的耐受力要强于终板，遭受压力时，终板常在椎间盘破坏之前发生骨折。

Oner等[6]对胸腰椎骨折的相邻椎间盘进行MRI分析发现，大部分椎间盘在T2加权像上的信号并未发生改变，亦即椎间盘并未被破坏，而是由于终板骨折使椎间盘陷入椎体。

本组定义为稳定型爆裂骨折的病例，经术前CT扫描、MRI分析骨折椎相邻椎间盘并未被破坏。

因此我们手术操作时未摘除椎间盘，未行椎间植骨。

经椎弓根植骨有一定的风险，笔者认为经椎弓根植骨时应注意以下几点：①锥子进入位置不佳可致椎弓根内壁骨折，严重时可引起神经根损伤；②植入骨粒过于靠近椎管可进入椎管引起并发症；③锥子和植骨器勿进入过深，以防损伤椎体前方大血管。

我们认为后路椎弓根内固定结合经骨折椎椎弓根植骨是治疗稳定型椎体爆裂骨折的较好方法。

[参考文献]
[1]CANAL.坎贝尔骨科手术学[M].第9 版. 济南: 山东科学技术出版社，2003.
[2]Mclain RF，Sparling E，Benson DR.Early failure of short-segmant pedicle instrumentationfor thoracolumbar fractures. A preliminary report[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75:162-167.
[3]Daniaux H.Technik and erste ergebnisseder transpedikularen spong iosa
plastik beik ompressons bruechen imlenden wirberl saeulen bere-ich[J].Acta Chir Austriaca，1982，43:79-82.
[4]Walchli B，Heini P，Berlemann U.Loss of correction after dorsal stabilization of burst fractures of the thoracolumbar junction.The role of transpedicular spongiosa plasty[J].Unfallchirurg，2001，104:742-747.
[5]Roaf R. A study of the mechanics of spinal injuries[J]. J Bone Joint Sur (Br)，1960，42: 810.
[6]Oner FC，Vander Rijt RR，Ramos LM，et al.Changes in the discspace after fractures of the thoracolumbar spine[J]. J Bone Joint Surg (Br)，1998，80 (5)：833.
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