心内科基础知识ppt课件

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肺部查体：呼吸运动
通过中枢神经和神经反射的调节来实现。 吸气是主动运动， 呼气是被动运动。 影响因素：
呼吸方式
腹式呼吸（膈肌运动） 胸式呼吸（肋间肌运动） 两种呼吸运动均不同程度同时存在。
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呼吸困难
1、吸气性呼吸困难： 胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。 常见于气管阻塞，如气管异物。 2、呼气性呼吸困难： 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
后 扣 右 侧
下→上
先 扣
外→内
左 侧
右侧从肝上界的上一肋间
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Normal cardiac dullness area From anterior midline to every point
2~3cm 2~3cm 3~4cm
Anterior midline
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2~3cm 3.5~4.5cm 5~6cm 7~9cm
心内科基本技能讲座
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1
一、心肺查体
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肺部查体：体表标记
平胸骨角即第四、五胸椎水 平处，分为左右主支气管
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肺尖：其高点距锁 骨上缘3cm，达到
第一胸椎水平
肺外侧界：肺上界向 下延伸
肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙
腋中线位置：第八肋间隙 肩胛线：位于第十肋骨2021精选ppt
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S1增强： 1、 二尖瓣狭窄：
左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振动较大。 2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、 甲状腺功能亢进)
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S1减弱： 1 . 二尖瓣关闭不全 2 . 心室肌受损
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S2强度改变： 影响因素——主、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性
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心界的叩诊
方法
左手叩诊扳指与肋间平行 轻(弱)叩诊法 先左后右 自下而上 左侧自心尖搏动外2~3cm处向内叩 右侧先叩出肝上界(第5肋间)，于其上一肋间开始 结果准确(反转扳指、每肋间的测量值及测量方法)
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叩 诊(Percussion)
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叩诊顺序
左→右
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S2产生机制：
出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始 Ø 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 Ø 大血管壁振动 Ø 房室瓣的开放 Ø 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动
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S2听诊特点：
心底部听诊最清楚 音调较高(62Hz)，性质较S1清脆 历时较短(0.08s) 在心尖搏动之后出现 S2有两个主要成分，即A2和P2
减弱意义
• 肺气肿、肺纤维化、气胸、胸水
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肺脏听诊
正常支气管呼吸音
部位:喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎和1、2胸椎 特点:呼气音强且时间长
正常支气管肺泡呼吸音
部位：胸骨两侧1、2肋、间肩胛间区第3、4胸椎水平 和右肺尖
特点
• 吸气音似肺泡呼吸音 • 呼气音似支气管呼吸音
肺上界：为 一向上凸起
的弧线
4
自胸锁关节下行
右侧几乎垂直下行
至第六肋骨处转折向右
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肺内侧界
第四肋软骨 处向左达第
四肋骨处
沿第四-六肋 骨前面下行
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叶间隙：叶与叶之间由 脏层胸膜分开
斜裂：后起 第三胸椎 腋后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软
骨相交处
水平裂：起于腋后线第四肋 骨，至于第八肋间隙
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S1产生机制：
出现在心室等容收缩期，标志 着心室收缩的开始 Ø心室收缩，二、三尖瓣突然关闭 Ø室壁和大血管壁的振动 Ø半月瓣的开放 Ø心室肌收缩
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S1听诊特点：
心尖部听诊最清楚 音调较低(55—58Hz)，性质较钝 历时较长(持续约0.1s) 与心尖搏动同时出现
心动过缓--心率低于60次／min。
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听诊：心律 (cardiac rhythm)
正常心律： 正常成人心律规整 窦性心律不齐 一般无临床意义。
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过早搏动： 听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一
次心 跳，其后有—较长间歇 （代偿间歇） 分 类：房性、室性、交界性 临床意义：可见于正常人与器质性心脏病
间停呼吸
（Biots)
过度通气
（Kussmaul)
频繁间插深呼吸 间插不规则的周期性呼吸暂停
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颅内压升高，药物引起的呼 吸抑制，大脑损伤（延髓水 平）常在临终前出现
见于严重代谢性酸中毒、运 动后
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呼吸深度
呼吸浅快——可见于：心肺疾病（如：肺炎、胸 膜炎、胸腔积液、气胸、心衰等）、呼吸肌麻痹、 腹水、肥胖、严重鼓肠等；
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粗湿啰音
中湿啰音
细湿啰音
Velcro罗音：似撕开尼龙扣
带的声音，可见于弥漫性肺
间质纤维化
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捻发音
常见于：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。 肺部局限性湿罗音，仅提示该处的局部病变。
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干啰音
特点：
持续时间长，带乐性的呼吸附加音，吸气 呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强 度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增 减。
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心音性质改变
钟摆律：类似于胎儿心音，又称胎心律。主 要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心 肌炎、克山病。
见于严重代谢性酸
深快呼吸，频率>20次/分 中毒、运动后
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呼吸节律
常见异常呼吸类型的病因和特点
潮式呼吸
（Cheyne-Stokes)
叹息样呼吸
不同呼吸深度的周期性变化 并间插呼吸停顿
药物引起的呼吸抑制，充血 性心力衰竭，大脑损伤（脑 皮质水平）
多见于功能性改变，如神经 衰弱，精神紧张，抑郁症
肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合
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啰音
呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。 分类：
1、湿啰音 2、干啰音
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湿啰音（水泡音）
特点： 断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气 时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质 不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后 可减轻或消失。
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肺实体叩诊（两侧比较叩诊）
方法
自上而下、由外向内、左右对比、避开心脏 背部肩胛间区(扳指与脊柱平行)，避开肩胛骨
叙述:正常双肺叩诊呈清音
意义
异常浊音或实音(肺、胸膜、胸壁) 过清音(肺气肿) 鼓音(气胸、大空洞)
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叩诊的顺序
上→下；外→内；先左后右；避开心脏 (左右对比)
肺泡呼吸音
吸气音强且时间长
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正常呼吸音的分布
前胸
➢ 支气管呼吸音： 气管处
➢ 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处
➢ 肺泡呼吸音： 小支气管﹑细支气管及 肺叶处
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异常呼吸音
异常肺泡呼吸音 1. 肺泡呼吸音减弱或消失 2. 肺泡呼吸音增强 3. 呼吸音延长 4. 断续性呼吸音 5. 粗糙性呼吸音 异常支气管呼吸音（管样呼吸音） 1. 肺组织实变 2. 肺内大空腔 3. 压迫性肺不张 异常支气管肺泡呼吸音
正常青年人 P2 > A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 < A2
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S3产生机制：
出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振 动室壁。
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听诊特点： 心尖部及其内上方听诊较清晰 S2之后0.12一0.18s。 音调低(＜50Hz) 、强度弱， 持续时间短(0.04s) 仰卧位或左侧卧位清晰
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语颤的检查方法：
1.手掌尺侧或整个手 掌轻轻平放对称部 位
2.嘱患者发长音“yi--”
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肺部查体
胸膜摩擦感
方法
• 检查者双手掌轻贴于患者下前侧胸壁(腋中线第5、6肋间) • 嘱患者深呼吸运动
结果
• 是否有
意义
• 胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症
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心脏查体
确定左锁骨中线至前正中线距离(MCL)
划出前正中线
取锁骨中点准确
划与前正中线平行的左锁骨中线
测量两线的距离
结果正确(8~10cm)
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MCL测定
先测MCL
前正中线
锁骨中线
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正确找到锁骨中线
锁骨 胸骨柄
胸骨 剑突 十二对肋骨
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心房颤动（atrial fibrillation） 听诊特点：
1、心跳节律不一 2、心音强弱不一 3、心率脉率不一
(脉搏短绌 pulse deficit)
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听诊：心音
正常心音有4个 : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4)
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听 诊（Auscultation）
2 3
4 主动脉瓣 第二听诊区
5
1
听诊顺序示意图
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听诊：心率
正常：成人心率 60---l00次／min， 多数心率 70---80次／min， 儿童多在 100 次／min以上。
异常： 心动过速--成人心率超过100次／min， 婴儿心率超过150次／min，
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心脏触诊
心尖搏动
位置
强弱(有无抬举感)
范围
震颤
心尖部
肺动脉瓣区
主动脉瓣1、2区
三尖瓣区
心包摩擦感
胸骨左缘第4肋间
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Auscultatory area and order
Midclavicular line
A
P
E
M T
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M:二尖瓣区（心尖部） P:肺动脉瓣区 A:主动脉瓣1区 E:主动脉瓣2区 T：三尖瓣区
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呼吸频率
正常成人静息状态下，呼吸频率为12~20次/分，呼吸与脉搏
之比为1：4 。新生儿44次/分
正常呼吸
健康成人
呼吸过缓 呼吸过速
频率12~20次/分 频率<12次/分 频率>20次/分
见于麻醉镇静药物 过量、颅内压升高
见于发热、疼痛、 贫血、甲亢、心衰
过度通气
（Kussmaul)
呼吸深快——可见于：剧烈运动、情绪激动或过 度紧张、酸中毒
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肺部查体
胸廓扩张度
方法
• 触诊前胸 • 触诊背部 • 受检者作深呼吸
观察内容:拇指随胸廓扩张而分离的距离,并感觉呼吸运 动的范围和对称性
叙述:双侧对称 意义
• 一侧增强:对侧肺不张、肋骨骨折 • 一侧减弱:患侧肺、胸膜、肋骨、胸壁软组织病变
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S4产生机理： 出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。
听诊特点： 出现在心尖部及其内侧 在S1之前约0.1s 低调沉浊
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心音改变
包括强度、性质改变、心音分裂等三种 强度改变：S1强度改变 影响因素：心室充盈与瓣膜状况。
心室收缩力与收缩速率等。
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肺下界叩诊
右锁骨中线
左右腋中线
五条
左右肩胛线
结果叙述
• 正常人平静呼吸时肺下界在锁骨中线、腋中线和肩 胛线上为第6、8、10肋间隙
意义
• 肺下界降低(肺气肿) • 肺下界上升(肺不张、腹内压增高的疾病)
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20
肺下界（肺底）移动度
手法
• 先叩肩胛线上肺下界(第10肋间隙) • 深吸气并屏住自第10肋间向下叩 • 叩浊反转扳指作标记 • 深呼气后屏住自第七肋间向下叩 • 叩浊反转扳指作标记 • 测量肺底移动度(正常6~8cm)
2、胸语音——更强、更响，见于大范围的肺实变区
3、羊鸣音——带鼻音性质的“a-a-a”音，可在中等 积液上方或肺实变伴少量积液的部位
4、耳语音——在肺泡呼吸音的部位听到增强的音调
较高的耳语音，见于肺实变
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胸膜摩擦音
1、最常听到的部位是前下侧胸壁， 2、呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初较为明 显。 3、似用手指在手背上摩擦时的声音 4、常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤 及 尿毒症等患者
分类：
高调（哨笛音）
低调（鼾音）
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低调干啰音（鼾音）： 多发生于气管或主支气管
高调干啰音（哨音）：多
起源于较小的支气管或细 支气管
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语音共振
语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、 胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等。
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1、支气管语音——较强的语音，见于肺实变
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肺部查体
触觉语颤
方法
• 检查前胸(上、中、下;避开心脏) • 检查背部 (肩胛间区、肩胛下区；避开肩胛骨) • 被检者发长声“衣” • 注意双手检交叉
叙述:双侧对称,有无增强和减弱 意义
• 减弱消失:肺气肿、支气管堵塞、胸水、气胸 • 增强:肺实变、大空腔、压迫性肺不张