脱贫户入户调查模拟问卷
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8、危房改造面积是多少（㎡）？（ ）据实。注意不要超面积回答
9、若危房改造已完工，是否通过验收？（已通过验收并给了报告）
10、∷若借钱建房，原因是？记住：这个问题不能有。
教育：
1、您家现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般为6到15周岁）。（ ）有或没有（注意，这里面可能有的家庭里有智障或身体有残疾的孩子没有上学）
5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人
6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。正在接受义务教育的学生数( )
7、患大病人数( )
8、残疾（含精神病）人数( )
9、患慢性病人数( )
10、常住人口数( )
建档立卡与脱贫情况
1、您家哪一年被确定为建档立卡户?( 年)。贫困户属性？（ ）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户
2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。全家2018年领取的低保金是多少？( )。低保是按季度打卡。
3、是哪一年脱贫的？( )
三、“两不愁”情况
1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）
2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。缺水程度情况？（不缺水）。吃水方不方便？（方便，都是自来水）。如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）
十、驻村帮扶
1、村里是否有驻村工作队？（有）
2、你对驻村工作队的工作是否认可？（非常认可）
3、村两委班子做事是否公道？（公道）
4、村两委在工作作风上是否有明显的改进？（有明显改进）
5、您家是否有帮扶责任人？（有）
6、帮扶责任人对您家是否有帮助？（有明显帮扶）
十一、脱贫退出认可度
1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（有明显改善）
3、是否加入了合作社（成为社员）？（ ）如果入股合作社，入股方式？（ ）1、土地2、自有资金3、财政资金4、信贷资金
4、合作社的经营情况如何？（好）
5、合作社是否给您家分红？（是）
6、如果合作社分红，您是否参与了合作社的生产经营活动？（据实）
7、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收是否有帮助？（有明显帮助）
7、在定点医院住院期间是否需要交住院押金？（不需要）
8、住院费是否是一站式（一窗口）报销？（是）
9、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（非常明显）
若减轻不明显，请详细说明原因？（没有到定点医院看病。不合规的医药费）这个问题回答要注意
残疾：
如有残疾人，有残疾证的有（ ）人？如有残疾人，2017年以来是否都得到残疾人补贴？（得到了）
3、如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？（有，脱贫告知书）
4、如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？（认可，当然认可了，党的政策这么好，还有人帮扶我们，我们也不能总让人帮啊，我们自己通过政策落实，主动发展，靠自己努力脱贫，不给国家拖后腿。）
3、如有长期慢性病人，2017年以来是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（有）。具体是什么要说清楚。
4、如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？（有签约医生，总上家来）
5、2017年以来如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（到医院看病了）
6、自己花了多少钱看病（元）？（ ）
3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。
四、“三保障”情况
住房：
1、您家有几处自有住房？（ ）1处或2处
2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。
3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（ ）1、A级2、B级3、C级危房4、D级危房
4、如果是无自有住房。目前居住何处？（ ）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、
2、如有辍学，辍学主要原因是什么？（主要是因为身份或智力残疾造成的。）
3、如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？（享受过，主要是免费营养餐、寄宿补贴、免学杂费、免书本费）。
医疗：
1、是否参加城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险。（享受了，我们家几口人都参加了城乡医保和大病保险。）
2、城乡居民基本医疗保险个人缴费部分是否有财政补贴？（有，我们自己负责40%，政府给我们拿60%）
6、家里几人获得公益岗位？( )据实如果有，一般也就一个人,回答此项问题的，家里要有劳动力或弱劳动力
7、获得的就业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？(有明显的帮扶)
七、扶贫小额信贷政策
1、您是否知道扶贫小额信贷？(知道)
2、您家是否借过扶贫小额贷款？( ) 贷或没贷
，有5万元）
脱贫户入户调查模拟问卷
一、户主基本情况
1、户主姓名：
2、户主性别：( )
3、户主民族：( )
4、户主文化程度：( )
二、农户家庭基本情况
2018年家庭人口情况
1、建档立卡人口数 ( )人
2、60周岁及以上人数( )人
3、16周岁到60周岁人数( )人
4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人 。其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。常年（指半年以上）在家务农人口数( )人
家庭人均纯收入（可自动生成）（元）
九、家庭增收来源
1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（是）
2、新增收入的最大部分在哪一块？（ ）（1）、种植、养殖、经商等经营性净收入(2)、务工、上班等工资性收入(3)、土地租金、征地、分红等财产性收入（4）、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入
3、新增收入是否稳定可持续？（是）。这个问题很关键
3、使用方式是什么？(自贷自用、户贷企用或类似情况)。若是自贷自用，借款主要用途是什么？(发展种植养殖业或搞个体经营)
4、是否能按期还款？（能）
5、若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长（年）？（取值范围0-5年）。
6、若是入股或转借给企业、合作社，2018年是否得到分红？（分到了）
7、若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助？（有明显帮助）
2、2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？（以前有问题，现在变好了）
（1）、交通出行条件，村内路、农田路都修好了。（2）、电力设施，不管是生活用电，还是生产用电都没问题了（水田用电）。（3）、通讯设施，电话、上网都解决了（4）、饮水及农田水利设施全，用的都是自来水，农田排水都弄好了，下再大的雨没有内涝了（5）、儿童上学条件，现在都 集中办学了，教学质量都上去了，而且小学和初中都不要钱（6）、就医看病条件，我们现在村里有村医和卫生室，到县里大医院看都享受先诊疗后付费，一站式结算，而且报销比例也高了（7）、卫生环境，现在村的环境卫生条件都好了，路是水泥路，有路边沟、还种花、就连贫困户家的卫生也好了，帮扶人有时入户也帮我们收拾（8）、文体设施，有文化广场、还有书房，有时县里还来搞文艺下乡活动，丰富我们的文化生活。
养老：
1、60岁以上的老年人是否都有养老金？（有）
2、如果全部或部分有养老金，每月有多少钱？（ ）今年是每个月108元
五、产业扶贫政策
1、自己发展了什么产业？（种植和养殖业或加工业或旅游和其它服务业）。现在该产业是否还在继续做？（是）
2、有没有在企业、合作社、大户的带领下发展产业。（是或不是）
是否有以下这些带动方式？（ ）1、技术服务2、分红、3、托管托养
8、若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么？（没有需求）
八、2018年家庭收入登记与核实
收入项目
登记收入
核实收入
种植、养殖、经商等经营性净收入（元）
务工、上班等工资性收入（元）
土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）
各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）
其中，各类政府补贴
家庭纯收入合计（可自动生成）（元）
5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）
6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）
危房改造：
7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（ ）是或否。若是，哪一年享受的？（ ）填具体年份。若是，危房改造的补贴是多少（元）？（1）、C级维修1.4万元，（2）、D级新建2.8万元。补贴是否到位？（到位了）。若否，就证明他家的住房是安全的。
六、就业扶贫政策
1、建档立卡以来，家里有几人想参加就业培训？（ ）（注意这个问题，家里有有劳动能力才回答此问题）
2、家里实际参加就业培训有几人次？（据实）
3、参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？（有明显帮助）
4、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？（据实）
5、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？(据实)
9、若危房改造已完工，是否通过验收？（已通过验收并给了报告）
10、∷若借钱建房，原因是？记住：这个问题不能有。
教育：
1、您家现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般为6到15周岁）。（ ）有或没有（注意，这里面可能有的家庭里有智障或身体有残疾的孩子没有上学）
5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人
6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。正在接受义务教育的学生数( )
7、患大病人数( )
8、残疾（含精神病）人数( )
9、患慢性病人数( )
10、常住人口数( )
建档立卡与脱贫情况
1、您家哪一年被确定为建档立卡户?( 年)。贫困户属性？（ ）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户
2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。全家2018年领取的低保金是多少？( )。低保是按季度打卡。
3、是哪一年脱贫的？( )
三、“两不愁”情况
1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）
2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。缺水程度情况？（不缺水）。吃水方不方便？（方便，都是自来水）。如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）
十、驻村帮扶
1、村里是否有驻村工作队？（有）
2、你对驻村工作队的工作是否认可？（非常认可）
3、村两委班子做事是否公道？（公道）
4、村两委在工作作风上是否有明显的改进？（有明显改进）
5、您家是否有帮扶责任人？（有）
6、帮扶责任人对您家是否有帮助？（有明显帮扶）
十一、脱贫退出认可度
1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（有明显改善）
3、是否加入了合作社（成为社员）？（ ）如果入股合作社，入股方式？（ ）1、土地2、自有资金3、财政资金4、信贷资金
4、合作社的经营情况如何？（好）
5、合作社是否给您家分红？（是）
6、如果合作社分红，您是否参与了合作社的生产经营活动？（据实）
7、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收是否有帮助？（有明显帮助）
7、在定点医院住院期间是否需要交住院押金？（不需要）
8、住院费是否是一站式（一窗口）报销？（是）
9、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（非常明显）
若减轻不明显，请详细说明原因？（没有到定点医院看病。不合规的医药费）这个问题回答要注意
残疾：
如有残疾人，有残疾证的有（ ）人？如有残疾人，2017年以来是否都得到残疾人补贴？（得到了）
3、如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？（有，脱贫告知书）
4、如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？（认可，当然认可了，党的政策这么好，还有人帮扶我们，我们也不能总让人帮啊，我们自己通过政策落实，主动发展，靠自己努力脱贫，不给国家拖后腿。）
3、如有长期慢性病人，2017年以来是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（有）。具体是什么要说清楚。
4、如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？（有签约医生，总上家来）
5、2017年以来如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（到医院看病了）
6、自己花了多少钱看病（元）？（ ）
3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。
四、“三保障”情况
住房：
1、您家有几处自有住房？（ ）1处或2处
2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。
3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（ ）1、A级2、B级3、C级危房4、D级危房
4、如果是无自有住房。目前居住何处？（ ）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、
2、如有辍学，辍学主要原因是什么？（主要是因为身份或智力残疾造成的。）
3、如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？（享受过，主要是免费营养餐、寄宿补贴、免学杂费、免书本费）。
医疗：
1、是否参加城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险。（享受了，我们家几口人都参加了城乡医保和大病保险。）
2、城乡居民基本医疗保险个人缴费部分是否有财政补贴？（有，我们自己负责40%，政府给我们拿60%）
6、家里几人获得公益岗位？( )据实如果有，一般也就一个人,回答此项问题的，家里要有劳动力或弱劳动力
7、获得的就业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？(有明显的帮扶)
七、扶贫小额信贷政策
1、您是否知道扶贫小额信贷？(知道)
2、您家是否借过扶贫小额贷款？( ) 贷或没贷
，有5万元）
脱贫户入户调查模拟问卷
一、户主基本情况
1、户主姓名：
2、户主性别：( )
3、户主民族：( )
4、户主文化程度：( )
二、农户家庭基本情况
2018年家庭人口情况
1、建档立卡人口数 ( )人
2、60周岁及以上人数( )人
3、16周岁到60周岁人数( )人
4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人 。其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。常年（指半年以上）在家务农人口数( )人
家庭人均纯收入（可自动生成）（元）
九、家庭增收来源
1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（是）
2、新增收入的最大部分在哪一块？（ ）（1）、种植、养殖、经商等经营性净收入(2)、务工、上班等工资性收入(3)、土地租金、征地、分红等财产性收入（4）、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入
3、新增收入是否稳定可持续？（是）。这个问题很关键
3、使用方式是什么？(自贷自用、户贷企用或类似情况)。若是自贷自用，借款主要用途是什么？(发展种植养殖业或搞个体经营)
4、是否能按期还款？（能）
5、若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长（年）？（取值范围0-5年）。
6、若是入股或转借给企业、合作社，2018年是否得到分红？（分到了）
7、若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助？（有明显帮助）
2、2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？（以前有问题，现在变好了）
（1）、交通出行条件，村内路、农田路都修好了。（2）、电力设施，不管是生活用电，还是生产用电都没问题了（水田用电）。（3）、通讯设施，电话、上网都解决了（4）、饮水及农田水利设施全，用的都是自来水，农田排水都弄好了，下再大的雨没有内涝了（5）、儿童上学条件，现在都 集中办学了，教学质量都上去了，而且小学和初中都不要钱（6）、就医看病条件，我们现在村里有村医和卫生室，到县里大医院看都享受先诊疗后付费，一站式结算，而且报销比例也高了（7）、卫生环境，现在村的环境卫生条件都好了，路是水泥路，有路边沟、还种花、就连贫困户家的卫生也好了，帮扶人有时入户也帮我们收拾（8）、文体设施，有文化广场、还有书房，有时县里还来搞文艺下乡活动，丰富我们的文化生活。
养老：
1、60岁以上的老年人是否都有养老金？（有）
2、如果全部或部分有养老金，每月有多少钱？（ ）今年是每个月108元
五、产业扶贫政策
1、自己发展了什么产业？（种植和养殖业或加工业或旅游和其它服务业）。现在该产业是否还在继续做？（是）
2、有没有在企业、合作社、大户的带领下发展产业。（是或不是）
是否有以下这些带动方式？（ ）1、技术服务2、分红、3、托管托养
8、若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么？（没有需求）
八、2018年家庭收入登记与核实
收入项目
登记收入
核实收入
种植、养殖、经商等经营性净收入（元）
务工、上班等工资性收入（元）
土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）
各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）
其中，各类政府补贴
家庭纯收入合计（可自动生成）（元）
5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）
6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）
危房改造：
7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（ ）是或否。若是，哪一年享受的？（ ）填具体年份。若是，危房改造的补贴是多少（元）？（1）、C级维修1.4万元，（2）、D级新建2.8万元。补贴是否到位？（到位了）。若否，就证明他家的住房是安全的。
六、就业扶贫政策
1、建档立卡以来，家里有几人想参加就业培训？（ ）（注意这个问题，家里有有劳动能力才回答此问题）
2、家里实际参加就业培训有几人次？（据实）
3、参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？（有明显帮助）
4、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？（据实）
5、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？(据实)