dic

不依赖AT-III水平，但不中和血浆酶
2.激活的PC 600mg/d可灭活Va,VIIIa
a 1 抗胰蛋白酶可抗凝血酶和抗激肽释
放酶作用 3.抗内毒素单克隆抗体 4.抗TNF抗体,IL-1受体抑制物 5. 低分子肝素
2.慢性DIC:(转移癌,巨大血管瘤和死胎) 血小板计数轻度下降,纤维蛋白原正常或 PT,APTT正常,但纤维蛋白溶解增高如 如D-二聚体高水平，血片红细胞碎 片．
3.实验室诊断标准:
a.血小板计数<100x10/L b.血浆纤维蛋白原<1.5g/L c. 3(+)或FDP>20mg/L d. PT缩短或延长3秒以上 e. 外周血片红细胞碎片>2% f. AT-III活性下降,VIII活性<50%
代偿性DIC,记分方法的诊断尚需积累更多的临床 资料.
非显性DIC记分诊断方案
1,危险评估: 病人有无导致DIC的基础疾病,是=2,否=0
2,主要标准
BPC(>100=0,<100=1,升高=-1,稳定=0,下降=1)
PT (<3s=0,>3s=1) FDP(正常=0,升高=1) 3,特殊标准 AT-III (正常=-1,降低=1),PC(正常=-1,降低=1) TAT(正常=-1,降低=1)
(二) 控制机理
1.启动DIC防护机理
1)DIC中产生的凝血酶形成复合物而灭活
a.内皮细胞-硫化乙酰肝素-AT-III-凝血酶
b.血栓调节蛋白-凝血酶
2)凝血酶激活PC,灭活Va,VIIIa
3)抑制PAI-1和激活t-PA产生纤溶 4)TFPI(组织因子途径抑制物)抑制III因子 5)单核细胞移去可溶性纤维蛋白单体复合物和III因子 6)肝细胞清除IXa,Xa,XIa,t-PA 7)BM产生血小板
制起一定的作用.
4.病因
a.组织因子释放 如:病理产科(胎盘早剥)
肿瘤(AML-M3)
组如:休克,内毒素,中暑烧伤等.
c.血液淤滞 如:巨大血管瘤等.
d.感染
如:G
_
败血症,肝炎,金葡菌感染等
引起DIC病因频率:
感染和肿瘤占整个DIC发病的2/3 其次为外伤和手术,再则肝脏疾病 产科最少.
蛋白C
AT-III + 肝素 蛋白C
灭活 IIa,,XIa,IXa,Xa,PK
激活态PC
灭活 Va,VIIIa.
2.纤维蛋白分解 t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissue plasminoge activator)
纤溶酶原
纤溶酶
碎片X D Y D E
纤维蛋白原
D-二聚体
鱼精蛋白+FDP(fibrin degradation product)
b. V-k
肝功能
VII
c.输注新鲜血浆可纠正 VII VIII (血友病甲因子)
IX(血小板复合因子II)
X(stuart-prower因子)
XI (血浆凝血致活酶前体)
XII (Hageman因子) XIII (纤维蛋白稳定因子) PK (激肽释放酶原) HMWK (高分子量激肽原) PK
HMWK+XIIa
指标 (%) BPC PT KPTT Fg FDP D-D FDP+D-D
DIC常用实验指标的评价 N 敏感性 特异性(%) 诊断效率 82 82 82 71 71 44 39 48 27 42 100 67 68 94 71 67 57 57 65 87 80 95 86
97 91 91 22 100 91 91 PT+ KPTT+FDP 71 91
肾脏:皮质与肾小管坏死,25-67%出现氮质血症 少尿 ,血尿. 肝脏: 24-57%出现肝细胞性黄疸 中枢: 昏迷,谵妄,脑膜刺激症,局部神经症 肺脏: 低氧血症 ,肺出血,ARDS
N
118 60
出血
64 87
血栓
8 22
肾功异常
25 67
肝功异常
19 *
呼吸系统异常
16 78
361 73
11
61
51
37
CNS表现
2
休克
14
紫绀
0
其它
22
65
13
*
55
14
13
8
*
DIC死亡率为42-86%
五. 实验室检查
1.急性DIC: 急需查的项目
a.血小板计数
b. PT
c. APTT
d. TT
e. 纤维蛋白原定量 f. FDP g. D-二聚体 h 血片查红细胞形态
出现异常依次为: 血小板计数 长>纤 维 蛋白原 >FDP >PT延长>APTT延
FDP>20mg/L D-二聚体(+)
3P(+)
三.DIC 病因与机理
<一> 启动
a.内源性 内毒素
XII
XIIa
内毒素
T细胞
b.外源性
单核细胞
内毒素
III因子
内皮细胞
PAI-1(纤溶酶原激活物抑制物-1)
内毒素 激活血小板及补体系统 c.内毒素血症 中性粒细胞粘附 单核细胞 巨噬细胞 TNF.IL-1.IL-8 损伤内皮细胞
2.促进DIC发生的机理
a.白血病造成血小板耗竭. b.肝功能损害造成凝血因子产生障碍和灭活激活的凝血 因子障碍. c.脓毒血症休克使循环血流减慢,减少凝血酶中和.
3.类型
急性DIC:大量组织因子进入血液,补偿机制不能起作用,
迅速消耗凝血因子,诱发大出血.
慢性DIC:小量组织因子持续或间隙进入血液，补偿机
３．该治疗仅适用出血和确定ＤＩＣ过程中消耗了凝血
因子，如：ＡＰＴＴ延长，纤维蛋白原极度下降 ９
（＜１ｇ／Ｌ），血小板计数＜２０ｘ１０
４．方法
／Ｌ
ａ．血小板减少：单采血小板６－１０单位
ｂ．低纤维蛋白血症（＜１ｇ／Ｌ）：８单位冷沉淀物
ｃ．延长ＰＴ：２单位新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物， 或VII，VIII；浓缩因子 ｄ．每８小时一次，直至血小板，ＰＴ，ＡＰＴＴ接近正 常或正常 (三) 肝素治疗 １．原理：ＡＴ－III－赖氨酸残基－肝素 酶，Xa,XIa,IXa,XIIa
2.过度纤溶如过度迅速全血块溶解,
非常短的优球蛋白时间.
3.尽量少用或不用
DIC假定 诊断
可疑DIC依据 积极治疗基础性疾病
假如稳定可观察 考虑替代治疗和或持 续肝素输注： 血栓为主；爆发紫癜 M3；脓毒性流产；
可靠的DIC证据
可考虑替代治疗仅以下
等待治疗成功 密切观察
脑部枪伤；急诊手术；
胎盘早剥；严重出血．
FDPs(无=0,中度增加=2,明显增加=3)
PT延长( <3s=0,>3s<6s=1,>6s=2)
4,如总分>=5为显性DIC ,每日记分一次
如总分<5提示非显性,每1-2天重复记分
非显性DIC的诊断
(1)危险性评估:一般同显性DIC的危险因素,存在记 2分,不存在记0分
(2)非显性DIC诊断方案 非显性DIC多为pre-DIC或
低血压,内毒素
内毒素,G+感染
低血压,癌肿
中暑,烧伤,血管
炎,动脉瘤,血管瘤
Ag-Ab复合物
抗原 单核细胞 组织因子 (外源途径)
低氧血症,病理产科
酸中毒 腹水(分流) 外伤
IL-1
内皮细胞 TNF
中性粒C
内 原 途 径
组织 II IIa
动物毒素
因子IX浓缩物
凝血酶产生
癌肿 X Xa
控制失败
凝血酶
一.正常凝血机制 1.凝血因子:
因子:I (纤维蛋白原)
纤维蛋白原
凝血酶原
纤维蛋白
DIC
纤维蛋白肽A SLE AT-III
II (凝血酶原) 凝血酶原 Xa
凝血酶
AT-III 蛋白C
肽段F 1+2 III（组织因子） IV（钙离子）
蛋白S
V（不稳定因子）
VI（无此因子）
VII(稳定因子) a.决定PT(prothrombin time)值
血管瘤；动脉瘤；羊 水栓塞；死胎
每6-8小时测定DIC套
如改善， 继续同 样治疗
假如出血是主要问题
1.每8h替代治疗 2.若以上失败,则持续肝素 输注 3.若以上失败,并假若伴原 发纤溶,则抗纤溶剂
如血栓 是主要 问题则 持续肝 素输注
（五）治疗进展
1.Gaxexate mesilate; Nafamostat mesilate
9
DIC的临床新分类
1.非显性DIC 即止凝血功能处于代偿状态 的DIC 2显性DIC 即止凝血功能处于失代偿状态的 DIC 1). 可控显性DIC 指微血管体系调节功能 的抑制为暂时的,当致病因素快速解除后, 微血管体系的功能可以在短期内恢复.
2).非控制显性DIC: 指微血管 体系调节功能严重受抑,并有炎 症-凝血网络的损害或破坏,病 变呈恶性进展和难逆性转归
DIC的诊断标准 1,显性DIC的诊断
临床危险因素 脓毒血症/严重感染 创伤 器官损害 恶性肿瘤 病理产科 血管异常 严重肝损 严重中毒或免疫反应
显性DIC记分诊断方案 1,危险评估:患者有无导致显性DIC的基础疾病?
有则按此表,无则弃去
2,进行DIC全套检查
3,记分 ＢＰＣ（>100=0,<100=1,<50=2)
(thrombin time)
2+
II PT(prothrombin time) 凝血酶 纤维蛋白单体 多聚体 2+. Ca XIIIa XIII
I
不可溶性 多聚体
二.抗凝系统
1.抗凝因子
AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III)
肝素(Heparin)
低分子肝素(Nadroparin)
灭活
凝血
抑制三个阶段
２．适应症 ａ．病因不能及时去除者；防止术中．术后凝血因子
进入血液加重DIC，但可加重外伤部位出血；替
代治疗前使用；慢性DIC；纤维蛋白肽A增高；
APTT，PT缩短．
b. 疾病： AML-M3; 死胎综合症（去除时）；主动脉瘤术前； 转移癌术前；大血管血栓并发症．
3.方法
a.慢性DIC:500-700单位／h b. 高度急性DIC如血型错配输血；羊水栓塞；脓毒流产 爆发紫癜等，可用肝素1000单位加替代治疗继以每 小时肝素1000单位治疗
4.影响肝素疗效的原因：
a.DIC时AT-III下降 b.FDP阻止肝素与AT-III交联 c.中性粒细胞释放的脂酶影响肝素与AT-III交联
AT-III浓缩物（200-250u/kg/d)与肝素合用可改善凝血功 能但未见改善死亡率的报告. (四)低分子肝素 (五)纤溶抑制物:竞争抑制t-PA 以下情况可考虑: 1.进行性出血,对替代治疗无反应.
XII 激肽释放酶 XIIa
2. 凝血途径
内原性: XII XIIa XI IX XIa IXa VIIa.III.IV PL Xa 外: 组织损伤 VII
IXa.IV.VIII PF3 X APTT
(activated partial thromplastin time)
Xa(凝血活酶)
Xa.V.Ca PL TT
血小板 V,VIII
血管内凝血
组织缺血 微血管病性 溶血性贫血 血栓
纤维蛋白原
等因子消耗
FDP
出血
继发纤溶
对抗凝血酶,血 小板聚集,纤维 蛋白聚合
血管开放
四.临床表现
1.出血: 急性DIC引起皮肤大面积出血和内脏出血
慢性DIC引起皮肤粘膜小面积出血
2.血栓: 动静脉血栓,脑血栓
3.休克
4.多脏器衰竭
六．治疗
（一） 基础疾病治疗
Ｇ＋感染：大量抗生素 胎盘早剥：子宫切除 主动脉瘤：手术切除 挤压伤 ：清创
低氧血症：供氧 低血压 ：补充血容量，供氧
心，肺，肾监护
（二）血成分治疗（替代治疗）
１．血成分治疗出现所谓“火上浇油”现象，未被证实 过
２．浓缩血小板．冷沉淀物和冻干血浆包含了ＤＩＣ中
消耗的凝血因子．