第34章胃十二指肠疾病

间质瘤
2020/7/29
病理解剖：
初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强， 胃壁肌层肥厚，胃轻度扩大。
后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大， 蠕动消失。
胃内容物滞留，使胃泌素分泌增加，胃酸分泌亢进， 胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和溃疡。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
诊断：
病史 症状 体征 X线检查 腹腔穿刺
2020/7/29
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
鉴别诊断：
急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎
消化性溃疡
常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。
体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥， 弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有 自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
诊断和鉴别诊断：
根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断。
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
临床表现：
既往溃疡病史； 近期症状加重； 情绪波动、过度疲劳、饮食不当、误食药物为诱因； 突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹； 全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“木板样”强直， 肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音可阳性； 肠音消失或减弱。 X线检查见膈下游离气体。
侵袭与转移：
①直接蔓延：直接侵入邻近器官 ②淋巴转移：最常见，多由近及远，也可发生跳跃
式转移。当Virchow或Mary Joseph淋巴结转移则 说明病情已属晚期。 ③血行播散：以累及肝脏多见 ④腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于 肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤。
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
非手术治疗：
适应证 一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔； 穿孔超过24小时，腹膜炎已局限； 经X线造影检查穿孔已封闭。
禁忌证 合并出血、幽门梗阻或疑有恶变的患者。 治疗方法 持续胃肠减压
静脉补液 应用抗生素 抑制胃酸分泌
胃癌
间质瘤
2020/7/29
临床表现：
消化道出血； 循环血容量不足甚至失血性休克； 腹痛明显需注意有无合并溃疡穿孔。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
诊断：
溃疡病史； 消化道出血表现； 内窥镜或DSA检查。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
幽门螺杆菌感染
2020/7/29
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
间质瘤
癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病，包括慢性萎 缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、HP感染和胃黏 膜巨大皱襞症。
癌前病变—指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
病因与病理：
溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血。 引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁。 胃溃疡大出血多数发生在胃小弯。 出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
手术方法:
①包括溃疡在内的胃大部切除术。
②缝扎止血，再行选择性迷走神经切断 加胃窦切除或加幽门成形术 或作旷置溃疡的B － Ⅱ式胃大部切除术外加 胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。
③重症病人难以耐受较长时间手术者， 可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
病因与病理：
以十二指肠前壁最为多见； 若是胃穿孔，60%位于小弯。
早期 化学性腹膜炎----腹膜烧伤； 6小时后转变为化脓性腹膜炎。
体液转移----有效循环血量不足 感染中毒——休克。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
膜下层。
2020/7/29
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
间质瘤
2020/7/29
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
术式选择 胃肿瘤 术后并发症
进展期胃癌：
采用Bormann分型法： Ⅰ型：肿块（息肉）型，肿瘤向胃腔内生长隆起。 Ⅱ型：无浸润（局限）溃疡型，单个或多个溃疡，
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
治疗方法
补充血容量、留置鼻胃管。 急诊胃镜检查和DSA既可明确诊断还可止血。 应用止血、制酸、生长抑素等药物。 急症手术止血。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
2020/7/29
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
间质瘤
2020/7/29
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
间质瘤
早期胃癌内镜分类法：
Ⅰ型（息肉样型）：广基无蒂，常>2cm。 Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型。 Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cm。 Ⅱb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状。 Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙。 Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏
2020/7/29
胃溃疡分型:
Ⅰ型 位于胃小弯角切迹附近 Ⅱ型 合并十二指肠溃疡 Ⅲ型 位于幽门管或幽门前 Ⅳ型 位于胃上部1/3 。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
胃溃疡的手术适应证：
顽固性溃疡; 出现并发症（穿孔、大出血、梗阻）; 溃疡大于2.5cm; 高位溃疡; 复合性溃疡; 已有恶变或不能排除恶变。
边缘隆起，与黏膜分界清楚清，最常见。 Ⅳ型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，
向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。 如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的 小胃，称为皮革胃(linitis plastica)。
2020/7/29
胃癌
间质瘤
发生机制:
幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染 胃酸 胃蛋白酶 药物或食物
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
胃与十二指肠溃疡的差别:
年龄
基础胃酸 恶变
胃溃疡
发病年龄较大 1.2mmol/h 5%
十二指肠溃疡 发病年龄较小 4.0mmol/h 罕见
手术适应证：
1、出血迅猛，短期内发生休克，或短时间内（6~8 小时）需要输入大量血液（>800ml）方能维持血压和红 细胞比容者。
2、短期内发生过类似的大出血或合并穿孔/幽门梗 阻。
3、正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡者发生大出 血，非手术治疗难于止血。
4、胃镜检查提示动脉搏动性出血，或溃疡底部血管 显露再出血的危险性很大。
间质瘤
2020/7/29
病因和病理：
瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与Ⅱ、Ⅲ 型胃溃疡。
溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕 三种。
瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所 致，是永久性的，需要特殊处理方能解除。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
手术治疗： 单纯穿孔缝合 彻底性溃疡手术
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、 柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白 和血细胞比容明显下降，脉率加快， 血压下降，出现为休克前期症状 或休克状态，称为溃疡大出血。
治疗：
怀疑幽门梗阻病人可先行盐水负荷试验。 经过一周的治疗后，重复盐水负荷试验， 如无改善则应考虑手术。 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
治疗：
手术目的在于解除梗阻，消除病因。 术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经 干切断术加胃窦部切除术。 如老年病人、全身情况极差或合并其他严 重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经 切断术治疗。
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
病因和发病机制：
胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程 相关癌基因:K-sam、C-met、C-erB2、C-H-ras 、 myc等。 相关抑癌基因: P53 、 P16、APC 、 DCC 、 MCC、R等。 相关生长因子: EGF 、 TGF-α等。
胃癌
间质瘤
2020/7/29
鉴别诊断：
应激性溃疡出血 胃癌出血 食管曲张静脉破裂出血 食管炎 贲门粘膜撕裂综合征 胆道出血
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
治疗原则
补充血容量防治失血性休克; 尽快明确出血部位; 采取有效止血措施。
消化性溃疡
间质瘤
2020/7/29
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
十二指肠溃疡的手术适应证：
出现严重并发症（出血、穿孔或瘢痕梗阻） 以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。
间质瘤
2020/7/29
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
间质瘤
2020/7/29
组织病理学：
按分化程度：分化良好、分化中等、分化差。 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为： 管状腺癌：分化良好。 粘液腺癌：又称印戒细胞癌。 髓样癌：分化较差。 弥散型癌：分化极差。
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
间质瘤
的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。 异型增生分轻、中、重三度，重度不典型增生为
不可逆病变，应按原位癌处理。
2020/7/29
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
间质瘤
病 理：
好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃 或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌， 而不论有无淋巴结转移 进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中 期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。
诊断步骤:
清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣; X线钡餐检查，胃扩大，张力减低，钡剂入胃后有下 沉现象。 24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻。 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
主讲教师：张野 哈尔滨医科大学附属第二临床医学院普外Ⅱ
消化性溃疡 胃癌
胃肠道间质瘤
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
胃、十二指肠局限性圆形 或椭圆形的全层粘膜缺损， 称为胃十二指肠溃疡。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
病理生理：
由于胃内容物不能进入十二指肠， 因吸收不良病人有贫血、营养障碍; 呕吐引起的水电解质丢失， 导致脱水、低钾低氯性碱中毒。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
临床表现：
幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
概念：
胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡 或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄， (pyloric obstruction) 。
消化性溃疡
概述 十二指肠溃疡
胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻
胃癌
间质瘤
2020/7/29
消化性溃疡
胃癌
病因 病理 诊断 分期 治疗
间质瘤
环境因素：
火山岩和变质岩地带、微量元素比例失调、化学污 染。低发区多位于石灰岩地带。
饮食因素：
霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加 胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、Vit-C降低其发病率
遗传因素
胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家 族发病倾向。