GOLD 2013 更新要点及常见临床诊治问题
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Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763
和单一长效支气管相比， 舒利迭®显著减少中重度急性加重－TORCH研究
急性加重平均次数/年
1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0
1.13 0.97* 0.93*
0.85*†‡
安慰剂
沙美特罗
氟替卡松
舒利迭®
*与安慰剂相比，P < 0.001; †与沙美特罗相比，P = 0.002; ‡与丙酸氟替卡松相比，P = 0.024
25% p< 0.001
1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Exacerbation rate (per yr)
NNT=4
Uplift (no LABA or ICS)
16% p=0.08
NNT=12
Placebo
n=1524
Troosters et al Eur Respir J 2010; 36: 65–73
全球专家共识及中国专家建议 －COPD急性加重临床问诊
根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识 精神：
A、是否因症状加重住过院？ B、是否有非计划的经常的门急诊就医？
只要有一项是yes，就是急性加重。
AECOPD风险评估的思考
1.
如果在临床中询问，慢阻肺患者是否有因症状加重使用抗菌药物或/和 全身激素使用，从而判断患者是否有急性加重史，容易和患者既往因 肺炎使用抗菌药物等区分。
或 以 上
3
风 险
（A）
2
（B） 低风险、 多症状
低风险、 少症状
（ 急 风 性 加 险 重 史 1 ）
0
1
mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥2 CAT ≥ 10
症状
（mMRC或CAT）
AECOPD风险评估的思考
——如果需要住院，则是严重的急性加重 ——最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险
1
0
症状 (mMRC 或 CAT score))
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
风险
第2章 诊断和评估
关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临
床诊断COPD。（第10页）
0.2 年
5.4年
Suissa S, et al Thorax 2012; published online June 8. Lancet Resp Med. Published online August 18, 2012
COPD药物管理药物 首选推荐
C 3，4
ICS /LABA or LAMA
诱发因素
细菌
病毒 病毒
污染
共同作用效果
COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应急性加重机制
COPD气道炎症越严 重，病理生理改变越 明显，导致症状加重， 使患者寻求医疗帮助， 通常被诊断为急性加 重。
全身性炎症
x
x
支气管狭窄； 支气管狭窄； 水肿；痰液 水肿；痰液
新 –首选吸入性糖皮质激素加长效β2-受体激动剂，或长效抗胆碱能药 物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据B）（第35页）
Property of GlaxoSmithKline
第5章 急性加重的处理
老 –建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10至14天议（证据D） 新 - 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10-14天（证据D）虽然没有充足的数 据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间（第42页） 老 –在急性呼吸衰竭的数项随机对照试验中，无创机械通气（NIV）被证实 持续提供80%-85%的成功率。 新 –随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加（第43页） 新 –支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响（第45页）
Property of GlaxoSmithKline
只要有过1次住院的慢阻肺患者，
为什么要首选舒利迭？
GOLD 2013：COPD综合评估
(一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视 为高风险)
（ 气 流 受 限 的 GOLD 分 类 ）
2 2 4
（C） 高风险、 少症状
（D） 高风险、 多症状
GOLD 2013 更新要点及常见
临床诊治问题
GOLD 2013: 第2章 诊断和评估
第2章 诊断和评估
– 第15页, 图 2.3 (下一张幻灯片) 和33页, 表 4.2, 修改标题为: – 当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 – (一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险)
GOLD 3
GOLD 2
A
SAMA prn or LABA or LAMA
B
GOLD 1
SABA prn
mMRC 0-1 CAT < 10
GOLD 2013: 最相关变化小结
第3章 治疗选择: 抗胆碱能药物 – 不良反应– 噻托溴铵
– 老 - 一项荟萃分析表明，通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性， 并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较 – 新 –经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂。请 注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告（第23页）
0.001 vs 安慰剂; †P< 0.002 vs 安慰剂;
Calverley P.et al. Lancet 2003;361:449-456. Calverley PMA. Int J COPD. 2006;1(3):209-218.
有哪些证据显示
ICS/LABA比LAMA更有优势？
减少急性加重：舒利迭优于噻托溴铵
D
ICS /LABA And/or LAMA
> 2/ (>1)
肺功能
50％
急性加重次数 （既往1年）
(0,1)
1，2
A
SAMA prn or SABA prn
B
LABA or LAMA
mMRC 0-1 or CAT < 10
mMRC > 2 or CAT > 10
症状评估
COPD急性加重的诱因和机制
舒利迭对心血管共病的影响
安慰剂组：24.2% 心血管不良事件发生概率（%）
安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭
舒利迭®组：20.8%
17%
HR=0.83 P=0.031 TORCH：通过舒利迭 ®治疗使心血管不良事 件发生率降低 至心血管不良事件发生时间（周）
患者数 安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭 Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725
症状:
COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页）
肺活量测定注意事项 (表 2.3). (100增加至150 ml)
应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12 页)
COPD临床问卷（CCQ） – 新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页) （不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 AKA“方”）
Property of GlaxoSmithKline
COPD诊断、处理和预防全球策略
稳定期COPD处理: 药物治疗 推荐首选
GOLD 4
C
ICS + LABA or LAMA ICS + LABA and/or LAMA
D
>2 急性加重/年 1 0
mMRC > 2 CAT > 10
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD 2013修订版
基于症状
优点
缺点
从“患者报告的结果 (PROs)”的角度出发， 基于患者症状的变化。 · 通过回顾分析患者症状 日记卡，发现尚未报告 的COPD急性加重
· 症状改变难以量化
· 依从性差
· 回顾性信息
GOLD 2011 Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8. Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422
死亡发生率 (%)
4 3 2 1 0
HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.85)
0 13 26 39 52 65 78 91 104
治疗时间（周）
*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组)
Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26
呼气性气流受限
心血管疾病
急性加重症状
动态性肺过度充气
Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554–564
舒利迭®:双效协同，具有更广泛抗炎作用
丙酸氟替卡松/沙美特罗500/50 mg bid, 12周
Property of GlaxoSmithKline
第 3 章 治疗方法的选择
新 – 增加了一段“临终关怀”的讨论 (第27页) 新 –增加三段姑息治疗、临终护理和临终关怀（第29页）
Property of GlaxoSmithKline
第4章 稳定期COPD患者的处理
老 –D组患者…首选治疗与C组患者相同，因为减少急性加重风险显得 更为重要。
肥大细胞 p=0.022
舒利迭®治疗6月，显著减少急性加重 －中国注册临床研究
次/年
COPD所有急性加重平均年发生率 *与安慰剂组相比，P=0.0021 1.6 1.4 1.2
1.35
39%
0.81
1
0.8 0.6 0.4 0.2 0 安慰剂组
*
舒利迭® 组
急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。
1.0
需口服激素的急性加重
FEV1 < 预计值50% 的患者 次数/人/年
1.0
需口服激素的急性加重
0.8
39%
* * *
0.8
43%
† † †
0.6
0.4 0.2 0
0.6
0.4 0.2 0
安慰剂 沙美特罗 50 µg bd
*P
氟替卡松 500 µg bd
沙美特罗/氟替卡松 50/500 µg bd
LAMA对心血管共病的影响
1、LAMA使用说明书 【注意事项】
与其它抗胆碱能药物一样，对于狭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻
的患者应谨慎使用噻托溴铵(参见【不良反应】)。 2、噻托溴铵增加心血管死亡风险，心血管疾病患者慎用
急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。
Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789
既往1年有过因症状无法忍受而门急诊
就医大于1次以上的慢阻肺患者，
为什么要首选舒利迭？
GOLD2013：COPD急性加重定义
• 一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化， 超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。
COPD诊断、处理和预防全球策略
COPD综合评估
当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险)
4
(气流受限GOLD分级)
(C)
3
(D)
>2
(急性加重史)
风险
2
(A)
1 mMRC 0-1 CAT < 10
(B)
mMRC > 2 CAT > 10
SFC
n=1533
Placebo
n=407
Tiotropium
n=403
Calverley NEJM 2007;356:775-89
INSPIRE研究： 与噻托溴铵相比，舒利迭显著降低死亡风险达52%
8 7 6 5
治疗期间的 Cox比例风险模型分析*
噻托溴铵
死亡风险下 降 52% 舒利迭® P=0.012
TNF-a
痰 中性粒细胞
痰中性粒细胞分化数目 (%)
p=0.037
13周 基线 8周 基线 8周
13周
安慰剂
沙美特罗/丙酸氟替卡松
Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.
有利于SALM/FP 的变化
支气管 活检
舒利迭® 50/500g–安慰剂 (%)
有利于安慰剂 的变化
2.
如果病人本次就诊要鉴别患者是肺炎还是AECOPD，在急性症状加重时 进行详细的肺部体格检查以及肺部影像学检查，这还是比较容易的。
3.
如果要以此询问是否有急性加重既往史要注意什么问题？能让患者回 忆时不容易把急性加重和肺炎混淆。
舒利迭®治疗1年，显著减少急性加重 －TRISTAN研究
所有患者 次数/人/年
和单一长效支气管相比， 舒利迭®显著减少中重度急性加重－TORCH研究
急性加重平均次数/年
1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0
1.13 0.97* 0.93*
0.85*†‡
安慰剂
沙美特罗
氟替卡松
舒利迭®
*与安慰剂相比，P < 0.001; †与沙美特罗相比，P = 0.002; ‡与丙酸氟替卡松相比，P = 0.024
25% p< 0.001
1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Exacerbation rate (per yr)
NNT=4
Uplift (no LABA or ICS)
16% p=0.08
NNT=12
Placebo
n=1524
Troosters et al Eur Respir J 2010; 36: 65–73
全球专家共识及中国专家建议 －COPD急性加重临床问诊
根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识 精神：
A、是否因症状加重住过院？ B、是否有非计划的经常的门急诊就医？
只要有一项是yes，就是急性加重。
AECOPD风险评估的思考
1.
如果在临床中询问，慢阻肺患者是否有因症状加重使用抗菌药物或/和 全身激素使用，从而判断患者是否有急性加重史，容易和患者既往因 肺炎使用抗菌药物等区分。
或 以 上
3
风 险
（A）
2
（B） 低风险、 多症状
低风险、 少症状
（ 急 风 性 加 险 重 史 1 ）
0
1
mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥2 CAT ≥ 10
症状
（mMRC或CAT）
AECOPD风险评估的思考
——如果需要住院，则是严重的急性加重 ——最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险
1
0
症状 (mMRC 或 CAT score))
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
风险
第2章 诊断和评估
关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临
床诊断COPD。（第10页）
0.2 年
5.4年
Suissa S, et al Thorax 2012; published online June 8. Lancet Resp Med. Published online August 18, 2012
COPD药物管理药物 首选推荐
C 3，4
ICS /LABA or LAMA
诱发因素
细菌
病毒 病毒
污染
共同作用效果
COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应急性加重机制
COPD气道炎症越严 重，病理生理改变越 明显，导致症状加重， 使患者寻求医疗帮助， 通常被诊断为急性加 重。
全身性炎症
x
x
支气管狭窄； 支气管狭窄； 水肿；痰液 水肿；痰液
新 –首选吸入性糖皮质激素加长效β2-受体激动剂，或长效抗胆碱能药 物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据B）（第35页）
Property of GlaxoSmithKline
第5章 急性加重的处理
老 –建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10至14天议（证据D） 新 - 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10-14天（证据D）虽然没有充足的数 据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间（第42页） 老 –在急性呼吸衰竭的数项随机对照试验中，无创机械通气（NIV）被证实 持续提供80%-85%的成功率。 新 –随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加（第43页） 新 –支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响（第45页）
Property of GlaxoSmithKline
只要有过1次住院的慢阻肺患者，
为什么要首选舒利迭？
GOLD 2013：COPD综合评估
(一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视 为高风险)
（ 气 流 受 限 的 GOLD 分 类 ）
2 2 4
（C） 高风险、 少症状
（D） 高风险、 多症状
GOLD 2013 更新要点及常见
临床诊治问题
GOLD 2013: 第2章 诊断和评估
第2章 诊断和评估
– 第15页, 图 2.3 (下一张幻灯片) 和33页, 表 4.2, 修改标题为: – 当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 – (一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险)
GOLD 3
GOLD 2
A
SAMA prn or LABA or LAMA
B
GOLD 1
SABA prn
mMRC 0-1 CAT < 10
GOLD 2013: 最相关变化小结
第3章 治疗选择: 抗胆碱能药物 – 不良反应– 噻托溴铵
– 老 - 一项荟萃分析表明，通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性， 并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较 – 新 –经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂。请 注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告（第23页）
0.001 vs 安慰剂; †P< 0.002 vs 安慰剂;
Calverley P.et al. Lancet 2003;361:449-456. Calverley PMA. Int J COPD. 2006;1(3):209-218.
有哪些证据显示
ICS/LABA比LAMA更有优势？
减少急性加重：舒利迭优于噻托溴铵
D
ICS /LABA And/or LAMA
> 2/ (>1)
肺功能
50％
急性加重次数 （既往1年）
(0,1)
1，2
A
SAMA prn or SABA prn
B
LABA or LAMA
mMRC 0-1 or CAT < 10
mMRC > 2 or CAT > 10
症状评估
COPD急性加重的诱因和机制
舒利迭对心血管共病的影响
安慰剂组：24.2% 心血管不良事件发生概率（%）
安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭
舒利迭®组：20.8%
17%
HR=0.83 P=0.031 TORCH：通过舒利迭 ®治疗使心血管不良事 件发生率降低 至心血管不良事件发生时间（周）
患者数 安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭 Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725
症状:
COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页）
肺活量测定注意事项 (表 2.3). (100增加至150 ml)
应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12 页)
COPD临床问卷（CCQ） – 新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页) （不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 AKA“方”）
Property of GlaxoSmithKline
COPD诊断、处理和预防全球策略
稳定期COPD处理: 药物治疗 推荐首选
GOLD 4
C
ICS + LABA or LAMA ICS + LABA and/or LAMA
D
>2 急性加重/年 1 0
mMRC > 2 CAT > 10
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD 2013修订版
基于症状
优点
缺点
从“患者报告的结果 (PROs)”的角度出发， 基于患者症状的变化。 · 通过回顾分析患者症状 日记卡，发现尚未报告 的COPD急性加重
· 症状改变难以量化
· 依从性差
· 回顾性信息
GOLD 2011 Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8. Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422
死亡发生率 (%)
4 3 2 1 0
HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.85)
0 13 26 39 52 65 78 91 104
治疗时间（周）
*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组)
Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26
呼气性气流受限
心血管疾病
急性加重症状
动态性肺过度充气
Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554–564
舒利迭®:双效协同，具有更广泛抗炎作用
丙酸氟替卡松/沙美特罗500/50 mg bid, 12周
Property of GlaxoSmithKline
第 3 章 治疗方法的选择
新 – 增加了一段“临终关怀”的讨论 (第27页) 新 –增加三段姑息治疗、临终护理和临终关怀（第29页）
Property of GlaxoSmithKline
第4章 稳定期COPD患者的处理
老 –D组患者…首选治疗与C组患者相同，因为减少急性加重风险显得 更为重要。
肥大细胞 p=0.022
舒利迭®治疗6月，显著减少急性加重 －中国注册临床研究
次/年
COPD所有急性加重平均年发生率 *与安慰剂组相比，P=0.0021 1.6 1.4 1.2
1.35
39%
0.81
1
0.8 0.6 0.4 0.2 0 安慰剂组
*
舒利迭® 组
急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。
1.0
需口服激素的急性加重
FEV1 < 预计值50% 的患者 次数/人/年
1.0
需口服激素的急性加重
0.8
39%
* * *
0.8
43%
† † †
0.6
0.4 0.2 0
0.6
0.4 0.2 0
安慰剂 沙美特罗 50 µg bd
*P
氟替卡松 500 µg bd
沙美特罗/氟替卡松 50/500 µg bd
LAMA对心血管共病的影响
1、LAMA使用说明书 【注意事项】
与其它抗胆碱能药物一样，对于狭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻
的患者应谨慎使用噻托溴铵(参见【不良反应】)。 2、噻托溴铵增加心血管死亡风险，心血管疾病患者慎用
急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。
Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789
既往1年有过因症状无法忍受而门急诊
就医大于1次以上的慢阻肺患者，
为什么要首选舒利迭？
GOLD2013：COPD急性加重定义
• 一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化， 超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。
COPD诊断、处理和预防全球策略
COPD综合评估
当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险)
4
(气流受限GOLD分级)
(C)
3
(D)
>2
(急性加重史)
风险
2
(A)
1 mMRC 0-1 CAT < 10
(B)
mMRC > 2 CAT > 10
SFC
n=1533
Placebo
n=407
Tiotropium
n=403
Calverley NEJM 2007;356:775-89
INSPIRE研究： 与噻托溴铵相比，舒利迭显著降低死亡风险达52%
8 7 6 5
治疗期间的 Cox比例风险模型分析*
噻托溴铵
死亡风险下 降 52% 舒利迭® P=0.012
TNF-a
痰 中性粒细胞
痰中性粒细胞分化数目 (%)
p=0.037
13周 基线 8周 基线 8周
13周
安慰剂
沙美特罗/丙酸氟替卡松
Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.
有利于SALM/FP 的变化
支气管 活检
舒利迭® 50/500g–安慰剂 (%)
有利于安慰剂 的变化
2.
如果病人本次就诊要鉴别患者是肺炎还是AECOPD，在急性症状加重时 进行详细的肺部体格检查以及肺部影像学检查，这还是比较容易的。
3.
如果要以此询问是否有急性加重既往史要注意什么问题？能让患者回 忆时不容易把急性加重和肺炎混淆。
舒利迭®治疗1年，显著减少急性加重 －TRISTAN研究
所有患者 次数/人/年