浅析中卫市沙坡头区门诊大病存在的问题及对策

浅析中卫市沙坡头区门诊大病存在的问题及对策
本文通过统计我中心门诊大病医疗费用报销数据，发现门诊大病待遇享受人数、医疗总费用、统筹支付费用呈逐年上升趋势，而实际报销比例却有所下降。

分析原因主要为门诊大病政策宣传不到位，居民参保意识不强，报销力度不够合理等。

应加大政策宣传，取消档制、合理提高报销比例等措施解决问题。

标签：医疗费用；医保基金；报销
门诊大病是指一些慢性病患者就医频率较高，需要长期不间断地进行门诊治疗，因而需要花费高额门诊医疗费用的疾病。

近年来，随着慢性病大幅增加，各地区都相继出台统筹门诊大病的相关政策，这是解决人民群众因病致贫、因病返贫的一项重要措施[1]。

中卫市2009年正式实施门诊大病统筹，已将高血压、糖尿病等15种慢性疾病纳入门诊大病统筹范围，为5000多名门诊大病患者提供医疗保障。

以沙坡头区城乡居民为例探讨、分析门诊大病在基本医疗保险中的作用及实施效果，选择2010年至2012年门诊大病享受待遇人数医疗费用报销高的前五位疾病进行了分析，门诊大病待遇享受人数、医疗总费用、统筹支付费用呈逐年上升趋势，而实际报销比例却有所下降，如何制定科学的门诊大病制度，合理利用医保基金，充分发挥门诊大病制度的优越性，控制医疗费用的过度增长，保持门诊大病稳定、持续发展。

1 基本情况
中卫市沙坡头区城乡居民基本医疗保险门诊大病制度实施三年来，享受待遇的人数逐年增加，医疗费用及待遇支付大幅度增长。

据统计2012年与2010年相比，待遇享受人数增加1763人次，医疗费用增加468.85万元，增幅为492.39%，待遇支付资金增加244.25万元，增幅为921.70%。

2010至2012年门诊大病人均报销金额分别为1424.45元、2771.13元和1268.25元。

平均实际报销比例分别为44.37%、48.67%和46.02%。

报销比例高的前5位病种依次为高血压并发症、糖尿病并发症、冠心病、恶性肿瘤和肝硬化。

这五种门诊大病待遇享受人数、统筹支付费用逐年增加，而实际报销比例、人均报销金额有所下降，但整体来看待遇享受水平基本趋于合理。

2 原因分析
实施统筹城乡居民医疗保险是政府的一项惠民政策，给城乡居民带来的好处也是毋庸置疑的，但是实际工作及调查中发现，城乡居民门诊大病还存在着许多突出的问题。

2.1 门诊大病政策宣传不到位
城乡居民门诊大病自2009年正式启动以来，仅在门诊大病处方本上印有门诊大病病种和报销程序及就医须知。

截止2012年年底城乡居民医疗保险的参保
居民申请办理门诊大病人数达5200人，而2012年年底只有有2486人报销了医疗费用，除去少部分参保人员患重病死亡之外，据不完全统计有近40%的参保人员对门诊大病政策不了解，看到其他人员有门诊大病处方本也盲目申请办理，这部分参保人员病情较轻，每年医疗费用不多，甚至起付线也未达到，盲目跟着“凑热闹”，这样不但浪费医疗、医保资源，也加重了医务人员、医保工作者的负担。

2.2 参保意识不强
随着城乡居民医疗保险制度的逐步完善，个人缴费及国家的补助也逐年提高，仍然存在部分居民参保不积极、意识不强，只给家庭成员中的老弱病残人员参保，而年轻人身强力健不得病不愿意参保，等有病了才后悔莫及。

城乡居民覆盖面广，服务群众基数大，需要住院治疗的毕竟是少数，大部分居民连续参保而没有享受过医保待遇的人员就对医保政策持怀疑态度也是导致参保不积极的主要原因。

2.3 一制三档有弊端
我市虽然自2012年开始启动统筹城乡居民医疗保险制度，制定了城乡居民门诊大病统筹政策，但2010年和2011年新型农村合作医疗制度与现行的城乡居民门诊大病政策基本一致，2012年统筹城乡居民医疗保险后参保的标准分为三个档次，个人缴费标准一档40元、二档170元、三档300元，门诊大病报销标准45%、55%、60%，在制度上设置三档，参保标准是合理的，但在报销比例上三档与二档却没有拉开差距，没有真正体现权力与义务相对等的原则。

2.4 起付线设置合理、封顶线存弊端
门诊大病需要长期、多次、不间断的门诊治疗，设置年度起付线是科学合理的，也有效地解决了患者的经济负担，就封顶线方面恶性肿瘤、器官移植抗排治疗、透析治疗年封顶3万元，其他疾病1.5万元，表面看来封顶线拉开差距，但是恶性肿瘤、器官移植抗排治疗、透析治疗的医疗费用要大大高于其他疾病，也没有区分复杂病种与单一病种，没有考虑到同时合并多种门诊大病这部分患者医疗费用负担的特殊性[2]。

3 主要对策及建议
3.1 加大宣传力度
由于城镇居民、农村居民在文化程度上的差异，城镇居民每年在参保意识上表现积极，而农村居民尤其年轻体健者认为自己不容易得病参保意识不强。

针对这种状况希望政府及人社部门加大城乡居民医疗保险的宣传力度，通过媒体、报纸、手机短信等多种形式宣传医保政策给群众带来的好处。

3.2 取消档制、合理提高报销比例
由于门诊大病病种特殊，患病人群往往都是花费医疗费用较多，取消档制能充分体现医疗保险制度对每个居民的公平性，重大疾病可以取消起付线也是解决门诊大病患者经济负担过重的一项措施。

因此，门诊大病报销比例应尽量在不影响统筹基金安全的前提下合理提高门诊大病报销比例，否则会影响到低收入人群接受必要的医疗服务。

3.3 按不同病种分类补偿、封顶
不同病种患者门诊医疗费用差别较大，就前表中的数据分析来看，虽然恶性肿瘤报销人数不多，但相比其他病种来说费用较大，在实际工作中，尿毒症透析患者每年人数不多，但是医疗费用很高。

另外如高血压、糖尿病等病种如果合并一种或多种并发症其发生的医疗费用远高于单纯高血压、糖尿病等病种。

若实行同样的补偿标准，不仅对医疗费用高的重症患者有失公平，而且在一定程度上影响了统筹基金的使用效果。

建议将门诊大病按照疾病经济负担严重程度分成两类，一类将尿毒症透析、恶性肿瘤等医疗费用较高、病情不易转归的重大疾病设为一类，将高血压、糖尿病等合并多个并发症的这类常见慢性病设为二类，在起付线、补偿比例、封顶线方面都给予区别对待，适度提高一类重大病的补偿水平。

参考文献
[1]韩秀兰，阚先学.农民工医疗保险政策设计中存在的问题及对策——以山西省太原市为例[J].山西高等学校社会科学学报，2009，21（8）：59-61.
[2]路聪，万璐，张少华，等.大学生大病医疗保障问题及对策——基于上海市11所高校的调研[J].管理观察，2013，（33）：81-84.。