七十年医改攻坚路,以人为本探求世界难题——访国务院医改专家咨

CHINA MEDICAL HERALD Vol.16No.24August 2019
【编者按】新中国成立以来,我国医药卫生事业经历了多轮改革,这是中国特色社会主义医药卫生体制的自我革新、自我完善和自我发展的全面体现。

党的十八大以来,我国医药卫生体制改革成就举世瞩目,一张世界规模最大、覆盖率达98%、惠及13亿人的基本医疗保障网已全面建立,人民群众有了更多的获得感和幸福感。

然而在医改的过程中,我们既积累了经验也得到了教训。

作为一项艰巨的、复杂的、长期的系统工程,我们应该如何走好医改的前行之路?本刊约请王虎峰教授全面回顾和剖析了我国医改的漫漫征程
……
七十年医改攻坚路，以人为本探求世界难题
——
—访国务院医改专家咨询委员会委员、中国人民大学王虎峰教授文图/《中国医药导报》主笔潘锋
卫生健康事业发展巡礼
王虎峰教授近照
卫生医疗事业发展不仅关系广大人民群众的切身利益,也关系经济社会的协调发展。

提高全民族健康水平,是实现全面建设小康社会的重要内容。

新中国成立70年来,我国医药卫生体制改革取得显著成就,城乡居民健康水平显著提高。

国务院深化医药卫生体制改革领导小组专家咨询委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授日前在接受采访时提到,追溯世界各国100多年的医改史我们会发现,医改一直是一个世界性难题,没有一个公认的“最优”模式。

2009年启动的新一轮医改把维护人民健康权益放在第一位,把“人人享有基本医疗卫生服务”作为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要奋斗目标之一,具有划时代的意义。

在党中央、国务院坚强领导下,各地、各有关部门认真贯彻落实医改决策部署,各方面工作取得阶段性成果,为实现2030“健康中国行动”目标奠定了坚实的基础。

60年医改探索路
王虎峰教授说,我国医改大致可分为三个阶段,即1949年到1978年的计划经济时期,1978年到2006年市场经济时期初期探索,2006年开始规划新医改并于2009年正式实施的新一轮医改。

王虎峰教授介绍,新中国建立
初期,中央政府提出了新中国卫生“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”
的四大工作方针,充分利用新中国成立初期计划经济体制和政治动员能力强、社会组织结构紧凑的优势,通过政府控制医疗服务价格等手段建立起了一个基本覆盖城乡居民,低投入、高产出的卫生医疗服务和卫生防疫体系。

计划经济时期的卫生医疗体系由四个部分组成,即国家直接举办的三级卫生服务机构体系,预防为主的公共卫生体系,覆盖城乡的医疗保障体系和国家统一调配、中西医结合的药品制度体系。

计划经济时期通过劳动保险制度、公费医疗制度、合作医疗制度三大制度构建起了覆盖城乡的医疗保障制度,鼎盛时期我国80%~90%的城乡人口享受到基本
医疗保障。

城镇的卫生医疗体系由政府部门直接举办并承担几乎全部费用,城镇居民只需支付“挂号费”等极少量医疗费用,就医负担很低,几乎全体城镇居民都被纳入到了制度保护之中,从而获得基本卫生医疗保障,可以认为人人有能力享有基本医疗保障。

至1978年,全国城镇职工总数为9499万人,
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其中8885万人获得劳保医疗制度的保障,覆盖率超过90%,加上享受半公费医疗的部分城镇企业职工的家属,覆盖人群在一亿人左右。

20世纪70年代中期,农村合作医疗快速发展,鼎盛时期,95%的农村居民从这一制度中得到医疗保障。

农村合作医疗的兴起、赤脚医生队伍的扩大、以“6.26”指示为标志的城市医疗资源下沉到农村,成功解决了经济不发达、医疗资源有限条件下我国广大农村居民的医疗保障问题。

新中国成立后的前30年间,我国卫生医疗事业取得巨大成就,人均期望寿命由1949年的35岁提高到1981年的67.9岁,婴儿死亡率由1949年的200‰下降到1981年的34.7‰,孕产妇死亡率由1949年的1500/10万下降到1989年的94.7/10万,这三大健康指标的变化,标志着中国国民健康水平的巨大进步。

王虎峰教授说,为解决医疗资源长期投入不足,医疗服务成本与价格背离等问题,1978年到2006年,我国开始了新的卫生医疗发展模式的探索。

1978年改革开放后,我国卫生工作方针先后经历了“运用经济手段管理卫生事业”“卫生工作重点转移到卫生医疗现代化建设上”“预防为主,依靠科技进步,动员全社会参与,中西医并重,为人民健康服务,同时把卫生医疗工作重点放到农村”等不同阶段。

但这一阶段的医改由于没有认识到卫生行业的特殊性与其他竞争性行业的差异,改革屡经风雨,虽然总体来说并不顺利,但也获得了许多宝贵的经验和教训。

王虎峰教授说:“市场经济时期的医改初期探索经历了1985年开始的对医院的改革,1991年公共卫生与药品的‘两项改革’,2000年的医疗服务、医疗保障和药品生
产流通的‘三改并举’,但上述改革
并不系统化,始终都是在探索中前
行。

”王虎峰教授谈到,市场经济时
期的医改加强了医疗机构管理,提
高了医院技术装备水平和医务人
员业务能力,新建医院数量不断增
长,取得了一定的成效,但此轮改
革却为日后的“看病难、看病贵”埋
下了隐忧。

一是医疗服务价格和卫
生医疗费用迅速攀升,特别是20世
纪90年代以来,医疗服务价格增
长和卫生总费用增长极为迅速,大
大得超过了GDP和居民收入的增
长幅度。

从1978年到2006年,我
国卫生总费用从110.2亿元猛增
到9843.3亿元,增长了88.3倍,
而同期中国GDP仅增长56.8倍。

二是医疗服务体系布局日趋不合
理,优质医疗资源和卫生人才开始
迅速从基层向中心大城市集中,农
村诊所、乡镇卫生院、城市社区医
院等逐渐萎缩,极大降低了医疗服
务的可及性,特别是贫困地区和富
有地区之间的卫生医疗服务可及
性差距日益扩大。

三是医疗服务重
点和技术路线选择逐步偏离基本
社会需求,在追求经济利益的驱动
下,医院轻预防、重治疗,轻常见病
多发病,轻适宜技术、重高新技术
的倾向越来越突出。

王虎峰教授说,1978年,党的
十一届三中全会确立了在全民所
有制经济占主导地位的条件下,多
种经济成分长期并存的市场经济
体制。

自主经营、自负盈亏的企业
改革使得过去的企业劳保医疗变
成了单位保障,职工家属半费医
疗被取消;三资企业、私营企业、个
体户等非公有制经济的迅速成长,
形成了2亿多农民工及其子女,对
传统医保制度提出巨大挑战。

1979年,我国农村开始实行包产
到户改革,20世纪80年代初人民
公社解体,乡村集体经济逐渐衰
落,大部分村级医务室都以承包的
名义私有化。

到20世纪80年代
末,合作医疗的行政村参与率不足
5%,大量赤脚医生转行,农村集体
经济解体使计划经济时期建立起
的农村合作医疗制度瓦解,广大农
民失去医疗保障。

在这种背景下,我国开始进行
医改探索,国家提出“医疗保险制
度改革的主要任务是,建立城镇职
工基本医疗保险制度,即适应社会
主义市场经济体制,根据财政、企
业和个人的承受能力,建立保障职
工基本医疗需求的社会医疗保险
制度”“建立以大病统筹为主的城
镇居民医疗保险”等指导思想,在
这些精神的指引下,我国开始逐步
探索建立城镇职工、城镇居民的医
疗保险制度和新型农村合作医疗
制度。

一直持续到20世纪90年代
中期的市场经济时期的初期医改
探索,主要是推行各种形式的社会
统筹,90年代中后期开始探索扩
大社会统筹与个人账户相结合的
新型医改试点,即“两江试点”。

1998年,《国务院关于建立城镇职
工基本医疗保险制度的决定》正式
颁布,“统账结合”的体制开始正式
全面实施。

之后,党的十六届六中
全会明确提出“建立以大病统筹为
主的城镇居民医疗保险”,为儿童、
中小学生、未满18周岁的青年以
及城镇非从业居民等提供保障。

在
农村合作医疗方面,从2003年起,
我国开始重建新型农村合作医疗,
实施以县为单位的大病保险,农民
自愿参与,政府财政给予补贴。

上
述城镇和农村的医改探索,逐步扩
大了医疗保险覆盖面,到2006年,
全国城镇职工基本医疗保险覆盖
人数达1.7亿人,筹资额达到
1747亿元;2006年年底,全国有
1451个县(市、区)开展了新农合,
覆盖人口达到5.08亿人。

王虎峰教授说,从2000年开
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始的新一轮医改的努力,由于受到内部环境和外部环境影响,并未达到预期效果。

从2005年起,“看病难、看病贵”一直高居“两会”舆情前列。

2005年7月28日,《中国青年报》刊登由国务院发展研究中心完成的最新医改研究报告,报告认为:“这一时期中国的卫生医疗体制改革基本上是不成功的。

”
对此,王虎峰教授分析认为,造成计划经济时期医改结果不乐观的主要原因是,没有充分考虑到医疗服务的特殊性,过分迷信市场和竞争;再加上政府不当干预,市场和政府在卫生医疗领域所起的作用划分不清晰,政府没有担负应有的责任等,结果在市场经济大环境下,“看病难、看病贵”成为当时群众反映强烈、亟待解决的突出问题之一。

把维护人民健康权益放在第一位
王虎峰教授说,虽然市场经济时期的医改并不顺利,但这一时期的探索为2009年新医改方案的制定提供了宝贵的经验。

实践证明,只有以人为本,立足国情,坚持公平与效率相统一、政府主导与发挥市场机制作用相结合的方针,统筹兼顾,把解决卫生医疗突出问题与完善制度体系结合起来,建立具有中国特色的卫生医疗体制,才有可能实现维护人民健康的伟大战略目标。

与其他国家的医改相比,中国的医改有着显著的政治优势和体制优势。

2006年,党的十六届六中全会提出了“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的重大历史任务。

2007年,党的十七大确定了“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标,指明了坚持公共医疗卫生公益性质的根本方向,明确了建立基本医疗卫生制度的历史任务。

从这一时期开始,党和政府将人民健康提高到了前所未有的战略高
度,强调卫生事业发展要更加注重
平等、公平和人人享有,这也成为
我国新一轮医改的思想基础和重
要精神财富。

2006年6月,国务院
成立深化医药卫生体制改革部际
协调工作小组,这标志着新一轮医
改工作正式启动。

2009年4月6日
正式发布的《中共中央、国务院关
于医药卫生体制改革的意见》和
《2009~2011年深化医药卫生体制
改革实施方案》,标志着新一轮医
药卫生体制改革(简称“新医改”)
的开始。

在总结新中国成立60年
医疗卫生事业发展经验教训的基
础上,一个全新的、适应中国社会
主义市场经济的新模式被确立下
来。

新医改的“中国模式”坚持以人
为本,把维护人民健康权益放在第
一位;坚持立足国情,建立中国特
色卫生医疗体制;坚持公平与效率
统一,政府主导与发挥市场机制作
用相结合;坚持统筹兼顾,把解决
当前突出问题与完善制度体系结
合起来。

王虎峰教授说,新医改最具有
划时代意义地将公平、保证人人享
有医疗保障权利作为目标,明确提
出将“建立健全覆盖城乡居民的基
本医疗卫生制度,为群众提供安
全、有效、方便、价廉的医疗卫生服
务”作为医改的总体目标,彻底改
变了此前我国在社会保障、社会福
利领域只重视单位职工,只重视一
些有经济收入人群保障的历史,强
调覆盖城乡居民、人人享有医疗保
障的全民福利制度。

而在实施过程
中,农村居民则早于城镇居民获得
医保覆盖。

王虎峰教授介绍,新医改方案
明确的改革基本框架是完善四大
体系建设,即建设覆盖城乡居民的
公共卫生服务体系、医疗服务体
系、医疗保障体系、药品供应保障
体系,形成四位一体的基本医疗卫
生制度。

四大体系相辅相成,配套
建设,协调发展,着力通过制度创
新解决体制性、机制性、结构性矛
盾,用基本制度维护人民群众的健
康利益,新医改真正勾勒出了适合
中国国情的卫生医疗事业改革的
区域和范畴,明确了改革的目标和
导向。

同时,新医改在公共卫生服
务项目支出改革、基本医疗保障制
度改革、基层卫生医疗服务体系建
设改革、公立医院和基层卫生医疗
机构补偿机制、国家基本药物等重
点领域做出具体部署。

在公共卫生服务体系领域,新
医改确定了预防为主的模式,注重
“治未病”和疾病干预,以降低发病
率和减少公共卫生事件为主要目
标。

明确了公共卫生服务作为公共
产品的国家责任,政府筹资,增加
投入并对提供公共卫生的医疗机
构进行补助;同时,对全体居民建
立医疗档案,注重疾病预防。

通过
健全城乡公共卫生服务体系,逐步
实现基本公共服务均等化。

制定了
国家基本公共卫生福利包,逐步扩
大了国家公共卫生服务项目范围,
包括向城乡居民提供疾病防控、计
划免疫、妇幼保健、健康教育等基
本公共卫生服务。

同时,进一步提
高突发重大公共卫生事件处置能
力,通过实施国家重大公共卫生专
项,有效预防控制高血压、糖尿病、
肿瘤等重大疾病,逐步缩小城乡居
民基本公共卫生服务差距,提高全
民健康水平。

在医疗保障体系领域,新医改
以实现全民覆盖为目标,通过建立
全民医保体系实现人人享有基本
医疗保障。

通过不断扩大新农合、
城镇职工基本医疗保险、城镇居民
基本医疗保险制度三大基本医疗
保障制度,最终实现全民覆盖。

同
时,逐步完善医疗保障管理体制,
提高管理效率、筹资水平和保障水
平。

依靠城乡居民医疗救助制度,
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保障城乡经济收入困难群体提高医疗服务可及性,享受到基本医疗保障,真正做到病有所医。

鼓励商业保险机构为居民提供补充医疗保险服务和提供医疗保障经办管理服务。

在基层卫生医疗服务体系建设领域,新医改致力于对医疗资源的合理配置,改变由于历史原因造成的医疗资源分布不合理状况。

新医改不断强化和健全基层地区、偏远地区、贫困地区基层卫生医疗机构建设,加快构建农村县医院、乡镇卫生院、村卫生室三级卫生网络,和城市以社区卫生服务中心为基础的医疗网络建设,以期尽快改变医疗资源配置本末倒置的状况。

同时,加强卫生人才队伍建设、特别是全科医生培养培训,着力提高基层卫生医疗机构服务水平和质量。

通过转变基层卫生医疗机构运行机制和服务模式,完善投入机制,逐步建立分级诊疗和双向转诊制度,减轻城乡居民基本卫生医疗负担;通过各种制度化的措施逐步提升落后地区、农村地区医疗服务机构的软硬件水平,实现人人享有医疗服务。

在推进公立医院改革试点方面,新医改鼓励公立医院在管理体制、运行机制、监管机制、补偿机制等方面进行探索,通过调整使公立医院布局更加合理。

新医改明确了政府对公立医院的支持责任,公立医院基本建设费用、大型设备购置费用、重点学科发展费用等都由政府给予专项补助,目标是实现医院政事分开、管办分开、医药分开。

同时,清晰划分医疗服务市场的政府责任与市场责任,鼓励多元化办医,允许社会资金建设医疗服务机构和提供医疗服务,最终建立起
“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展,结构合理、覆盖城乡的医疗服
务体系”。

在药物领域,新医改最大的特
色是通过建立国家基本药物制度
来保障人民群众的用药安全,减轻
群众用药负担。

通过建立完整的基
本药物遴选、生产供应、使用和医
疗保险报销制度等,保证群众基本
用药的可及性、安全性和有效性。

国家制定基本药物零售价格,规范
基本药物生产和配送。

同时建立基
本药物有限选择和合理使用制度,
通过各种措施规定各级卫生医疗
机构提高基本药物使用率;实施
药品零差价制度,通过提高基本
药物的报销比例,鼓励患者使用基
本药物。

王虎峰教授说,2009年的新
医改方案总结了新中国成立60年
来医改不断探索得出的经验,在很
多重大问题上都有所突破,呈现以
下几个鲜明特点:一是确定了一个
总体目标,即到2020年实现人人
享有基本医疗卫生保障并且覆盖
城乡居民,这一目标充分体现了打
破城乡二元分割,保护弱势群体的
政策导向。

在总体目标之下,提出
了财政对城乡居民参加医疗保险
补贴等一系列具有很强可操作性
的具体指标。

二是新医改特别强调
了公平性,即人人享有同质公共卫
生服务,这一新理念在以前的医改
中是没有的。

三是医改整体框架有
所创新,明确提出了构建公共卫
生、医疗服务、医疗保障和药品保
障四大体系,真正建立一个适合中
国国情的新医改框架。

四是责任划
分明晰,新医改重点划分了政府责
任和市场责任,特别提出了政府要
承担的责任,向一个尽责任的政府
迈进了一大步。

五是新医改的两份
重要指导性文件,不仅明确了医改
的总体目标和实施方案,而且强调
要分步走,具体实施,抓重点,这是
一个创新。

新医改取得显著成效
王虎峰教授说,2017年1月,
《“十三·五”深化医药卫生体制改
革规划》颁布实施。

从2009年至
今,经过近10年的努力,我国已建
立起了基本卫生医疗制度框架,并
成为中国特色社会主义制度的重
要组成部分,在探索医改这一世界
性难题上提出了中国方案,并取得
了显著成效。

近年来,中央继续加
大投入力度,重点加强县级医院、
妇幼健康服务、公共卫生服务、重
大疾病防控等卫生基础设施建设,
全国财政医疗卫生支出中,医疗保
障资金从2015年5657亿元增加
到2017年的6916亿元,年均增长
10.6%,比同期全国财政支出增幅
高出3.1个百分点,基本公共卫生
服务人均补助水平由2015年的
40元提高到2018年的55元。

基本医疗保障制度是社会保
障体系的重要组成部分,也是我国
卫生事业的重要内容。

建立健全基
本医疗保障制度,对于实现城乡居
民公平地获得基本医疗服务,解决
“看病难、看病贵”、因病致贫、因病
返贫等问题具有重要的现实意义。

目前,我国已基本建成覆盖城乡全
体居民的基本医疗保障制度,职工
基本医疗保险、城镇居民基本医疗
保险、新农合参保人数达到13亿
人,筹资和保障水平明显提高,保
障范围从大病延伸到门诊小病,城
乡医疗救助力度不断加大。

10年来,我国城镇基本医疗
保障制度更加完善,商业健康保险
等补充医疗保险蓬勃发展。

2006
年,国务院出台《国务院关于解决
农民工问题的若干建议》,把农民
工列入医疗保险制度覆盖人群。

2007年,《国务院关于开展城镇居
民基本医疗保险试点的指导意见》
的颁布,标志着我国城镇居民基本
医疗保险制度开始逐步建立。

根据
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2009年《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》,部分地区开始试点门诊统筹并在2011年全面推开。

至此,我国城镇医疗保障制度基本上实现了体制转轨和机制转换,在体制上完成了从原来的公费医疗、劳保医疗向社会医疗保险的转轨,在机制上实现了社会统筹与个人账户相结合和社会化管理。

2009年原民政部发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》,进一步完善城乡医疗救助体系。

2006年到2012年,新农合蓬勃发展。

2007年,全国新农合由试点顺利进入全面推进阶段,到2008年,新农合覆盖所有含农业人口的县(市、区),提前两年实现了中央提出的新农合制度要基本覆盖农村居民的目标。

截至2011年年底,全国有2637个县(区、市)开展了新型农村合作医疗,参合人口数达8.32亿人,参合率由2006年的80.7%提高到2011年的97.5%。

筹资水平不断提高,人均筹资由2008年的96.3元提高到2017年的613元,保障水平不断提高。

2018年随着国家医保机构的成立,城乡居民医保进入整合统一的新阶段。

王虎峰教授说,目前我国形成了以城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险为主体,以各种形式的补充医疗保险为辅助的多层次的基本医疗保障体系,基本医保参保率稳定在95%以上,大病保险制度实现全覆盖,重特大疾病医疗救助、疾病应急救助全面建立,商业健康保险不断发展。

一个13亿人口的发展中大国用10年时间取得如此大的成就,被国际社会誉为创造了世界奇迹。

城乡基层医疗卫生服务机构是提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的基础力量,加强城乡基层医疗服务体系建设,对于提高基
层医疗卫生服务能力,优化卫生资
源配置具有重要意义,有利于及时
方便群众就医,降低医疗成本,惠
及患者。

10年来,中央累计下达专
项投资数百亿元用于支持农村卫
生机构、县级医院、中心乡镇卫生
院、村卫生室、社区卫生服务中心
的基础设施和业务用房建设,基层
医疗卫生机构硬件设施水平普遍
提高,基层医疗卫生服务体系进一
步健全,中医药服务能力逐步增
强,全科医生制度建设进一步完
善,覆盖城乡的基层医疗卫生服务
体系基本建成。

10年来,城市社区
卫生服务体系建设蓬勃发展。

目前
全国所有地级以上城市和县级市
开展了城市社区卫生服务工作,社
区卫生服务双重网底功能不断充
实,以社区卫生服务为基础的新型
城市卫生服务体系正在全国逐步
建立。

新医改在一定意义上重新构
建、调整了我国卫生医疗服务体
系,初步形成了基层卫生医疗机构
与二级三级医院、专业公共卫生机
构功能互补、上下联动,中西医机
构并举并重,公立与非公立医疗机
构合作并存、协调发展的服务格
局,成为基本卫生医疗制度中最具
中国特色的组成部分。

94.7%的地
级以上城市开展分级诊疗试点,各
地医联体建设快速推进,基层医疗
卫生服务体系建设不断加强,家庭
医生签约服务不断完善,以此为抓
手促进了优质医疗资源共享、下
沉,提升基层服务能力,推动形成
“基层首诊、双向转诊、急慢分治、
上下联动”分级诊疗模式。

推动跨
省异地就医费用直接结算取得重
大进展,减少了患者“跑腿”“垫资”
的压力。

居民就医负担有所减轻。

卫生总费用中,个人卫生支出比重
持续下降,因病致贫、返贫问题逐
步缓解。

王虎峰教授介绍说,新医改实
施以来,基本公共卫生服务项目在
城乡基层广泛开展,国家向城乡居
民免费提供疾病预防、免疫接种等
10大类基本公共卫生服务,基本
公共卫生服务均等化水平明显提
高,健康公平性进一步改善,对基
层和中西部地区的卫生投入力度
不断加大,城乡居民健康待遇和健
康水平的差距进一步缩小。

2003年
“非典”后,我国疾病控制与公共卫
生事业发展迅速,国家重大公共卫
生服务项目全面实施,艾滋病、结
核病、血吸虫病防治工作力度加
大,地方病防治监测体系得到不断
完善,建设了突发公共卫生事件医
疗救治信息系统,完成了居民健康
档案、高血压、糖尿病等患者规范
化管理等医改任务。

越来越多的重
点人群获得重大公共卫生专项服
务,基本公共卫生服务公平性显著
改善,群众满意度在90%以上。

基
本公共卫生服务均等化使我国长期
坚持的“预防为主”方针有了制度性
安排,成为新医改的一大亮点。

公立医院改革是深化医改的
核心内容之一,也是解决群众反映
强烈的“看病难、看病贵”问题的关
键所在。

全国所有公立医院全面推
开综合改革,围绕政事分开、管办
分开、医药分开、营利性和非营利
性分开等“四分开”进行体制机制
创新,便民惠民措施全面推开,人
才培养机制逐步完善,多元办医格
局加快形成,改革成效初步显现。

医疗卫生行业综合监管机制逐步
形成,深化医药卫生领域“放、管、
服”改革稳步推进,多元化综合监
管体系不断完善,全行业综合监管
持续强化。

国家基本药物制度初步建立,
公立医院破除“以药补医”机制,
全部取消药品加成(不含中药饮
片),药品审评审批制度改革、公立
医院药品采购“两票制”、药品和高
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