发烟冒火事故调查问卷模板

一、基本信息
1. 事故发生单位名称：
2. 事故发生时间：
3. 事故发生地点：
4. 事故发生部门：
5. 事故报告人姓名：
6. 事故报告人联系方式：
二、事故经过
1. 请描述事故发生的具体过程，包括事故发生前后的环境、设备运行状态等。

- 事故发生前，设备运行状态如何？
- 事故发生时，现场是否有异常情况？
- 事故发生后的现场情况如何？
2. 事故发生时，现场是否有人员操作设备？
- 如果有，请描述操作人员的操作行为及操作过程。

- 如果没有，请说明设备为何无人操作。

3. 事故发生时，现场是否有其他人员在场？
- 如果有，请描述在场人员的反应和采取的措施。

三、事故原因分析
1. 设备原因：
- 设备是否存在故障或损坏？
- 设备维护保养是否及时？
- 设备设计是否存在缺陷？
2. 人员原因：
- 操作人员是否具备相关操作资质？
- 操作人员是否接受了必要的安全培训？
- 操作人员是否遵守了操作规程？
3. 管理原因：
- 安全管理制度是否健全？
- 安全管理人员是否履行了监管职责？
- 安全检查是否到位？
4. 其他原因：
- 环境因素是否对事故发生有影响？
- 是否存在违规操作或违反安全规定的行为？
四、事故处理
1. 事故发生后，采取了哪些应急措施？
- 是否立即停止设备运行？
- 是否启动应急预案？
- 是否及时报警并通知相关部门？
2. 事故现场是否进行了妥善处理？
- 现场是否进行了隔离？
- 是否对事故现场进行了清理？
3. 事故调查是否及时进行？
- 是否成立了事故调查组？
- 调查组是否对事故原因进行了全面调查？
五、预防措施
1. 针对事故原因，提出了哪些预防措施？
- 是否对设备进行了维修或更换？
- 是否对操作人员进行了重新培训？
- 是否完善了安全管理制度？
2. 预防措施的实施情况如何？
- 预防措施是否得到了有效执行？
- 是否对预防措施的效果进行了跟踪和评估？
六、其他
1. 您认为在此次事故中，哪些环节存在不足？
2. 您对今后类似事故的预防有何建议？
3. 您对事故调查工作有何评价？
感谢您的配合与支持，本问卷旨在全面了解事故情况，为今后的安全生产工作提供参考。

请您认真填写，谢谢！。