9.输血科持续改进管理考核(月)

（3）科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。
1.无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分。
2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。
3.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。
71.发现不合理用血及时反馈，有定期分析总结，反馈，有记录。一项未开展扣0.5分。
5
3.督导检查输血治疗病历文书完善情况。
72.有定期督导检查和改进措施，未开展扣0.5分。
3
4.建立临床用血评价公示制度。
73.每月对医师合理用血情况进行评价，未开展不得分。
2
5.参与输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。
医务人员对患者安全目标熟悉，主动邀请患者参与医疗安全。
81.抽查不清楚扣0.2分，不熟悉扣0.1分。
82.抽查患者不知晓主动参与医疗安全扣0.2分，不熟悉扣0.1分。
增加其他检查内容及考核要求的将进一步完善，经医疗质量安全委员会通过后执行。
15.不得擅自调班、离岗，必须离开时，向主任或科秘书或院值班说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5 分。
16.值班表未报医务科扣0.5 分。
17.无交接班记录或交接班缺失较多扣0.5 分。
18.对特殊病例、疑难检查进行交接班记录，无白天交夜班，扣0.8 分。
19.白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未在病历中体现，每例扣0.2 分。
8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。
2
4.各类诊疗指南的更新培训和执行
专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。
定期更新培训。
科室对临床检查适宜性进行分析与评估。
9.缺少指南、规范每项扣0.5分。
10.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。
3
3.医疗技术准入
24.未建立医疗技术分级准入管理档案扣1分。
25.未公开准入管理权限扣0.5分。
26.查看排班表，人员资质发现一例扣0.5分。（输血专业技术人员资质要求：应当取得相应专业技术职务任职资格；输血医师资质要求：具有执业医师证及相关医学专业技术职务任职资格；不同岗位有针对性上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。）
如未执行每项扣0.5分，不合格每项扣0.3分。
5
与临床建立有效的沟通
与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询，定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。
59.无沟通工作记录不得分。
60.通过有效的途径（如参与临床早交班、质控会、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。无工作记录不得分。
37.血液在有效期内使用率为100%，不符要求扣0.5分。
2
4.有完整的标本采集、运输、验收、交接、登记流程
38.标本采集运送规范，标本合格率≥95%，每降低1%扣0.2分。
39.血标本验收、交接、登记差错为0，标本保存符合规范，一项不符合要求，扣0.2分。
5
5.有输血相容性检测实验室管理制度，保证检测系统的完整性和有效性
5
加强实验室生物安全和质量控制
建立生物安全管理责任制，实验室负责人为生物安全管理第一责任人。建立有生物安全管理制度，包括：①清洁与消毒管理规程；②输血科医院感染散发与暴发管理规程；③职业暴露的预防和处理管理规程；④医疗废物管理规程；⑤文件管理程序；⑥记录管理程序；⑦输血相关不良事件管理程序；⑧应急用血管理程序。
3
有紧急用血及特殊用血预案，并能得到落实
64.无紧急用血预案，不得分。
65.火急用血要求收到标本15分钟内发血；紧急用血要求30分钟内发血。未在规定时间内发血的不得分。
2
参与推动自体输血等血液保护及输血新技术
66.有开展贮存式自体输血的管理制度，不完善的发现一项扣0.2分。
67.未开展贮存式自体输血，扣0.2分。
11.抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分。
12.未开展13.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。
三
核心制度
（10分）
三
核心制度
（10分）
2
1.值班制度及交接班制
14.值班医师必须取得合法资格，一线值班人员无证一票否决，扣1 分。
2.医疗安全（不良）事件报告
不良事件主动上报，建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案，发生后按预案处置；年上报不低于床位数的20%。
78.未主动上报，瞒报发现一例扣0.5分。
79.未建立应急预案扣0.5分，未执行扣0.3分，处理不到位扣0.2分。
80.未完成上报任务扣0.5分。
3.对患者安全目标知晓情况
61.建立与临床的科间协调会议制度每年 1-2 次，共同改进输血工作质量和服务质量。无工作记录不得分。
五
服务能力（10分）
5
具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要
62.制定临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议，无协议不得分。
63.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务，不符合要求不得分。
5.未召开、科主任未主持质控会扣2分（未备案视为未召开）。未记录扣1分。
6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。
7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。
2
3.医疗制度、职责、规范的落实：
有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规
5
2.制定完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制，根据库存情况协调临床用血
31.未有完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制，一项不符合要求扣0.5分。
32.未根据库存情况及时向临床通报预警状态的扣0.2分。
5
3.开展血液质量管理监控，有血液验收、贮存质量管理制度，负责血液的预定、入库、储存
33.未有完善制度，包括保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求，发现一项扣0.2分。
44.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求；对需要校准的仪器设备定期进行校准，有记录；有专人负责仪器设备保养、维护与管理；仪器设备规范操作合格率100%。一项不符合要求，扣0.2分。
5
6.常规开展室内质控，参加输血相容性检测室间质评。
45.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，包含质控品的技术规则定义、适当的分析方法、有效性判断标准，失控的判定标准、调查分析、处理和记录。一项不符合要求，扣0.2分。
2
2.召开科室医疗质量安全会议
（1）科室制定质控计划。
（2）每月开展质控活动，科主任主持。
（3）每月月底将质控活动记录交医务科备案。
（4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。
（5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。
4.无质控计划扣1分。
46.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。一项不符合要求，扣0.2分。
47.室间质评合格率100%。一项不符合要求，扣0.2分。
3
7.有血液发放核对制度
48.有完善的血液发放核对制度。一项不符合要求，扣0.2分。
49.冰冻血浆和冷层淀发放前需在血液解冻机内融化后方可发出。一项不符合要求，扣0.2分。
68.有非法定渠道用血和自采、自供异体血液的行为，扣1分。
六
临床用血质量管理能力（20分）
5
1.严格监督临床用血分级申请审核情况。
69.严格执行用血申请分级管理制度，输血申请单审核率100%，发现一处不符合要求扣0.2分。
5
2.制订输血前相关检测规定，建立用血前评估以及用血后效果评价制度。
70.制度完善，一项不符合要求，扣0.2分。
1、不符合要求的1例扣1分，
建立科室人员档案，未建立的扣1分。
2、建立不完善的扣0.5分。
二
科室质量管理小组
（ 10分）
3
1.医疗质量与医疗安全组织:
（1）有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责.
（2）科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。
34.血液内外包装验收合格率100%，不符要求扣0.5分。
35.血液出入库记录完整率为100%，不符要求扣0.5分。
36.使用血液存放环境符合规定，有监测记录：不同血型的血液制品在不同的冰箱存放或分层存放，标识明显；储血冰箱有不间断温度监测与记录，记录完整率100%；血液保存温度和保存期符合要求；贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整，血袋按规定保存、销毁，有记录。一项不符合要求，扣0.2分。
输血科持续改进管理考核月科室检查人员检查时间得分考核内容目标内容考核方法扣分存在问题输血科人员具备输血检验医疗护理等专业知识并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核1不符合要求的1科室质量管理小组1
科室
检查人员
检查时间
得分
考核内容
分值
目标内容
考核方法
扣分
存在问题
一
人员资质
（5分）
5
输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核
74.临床通知输血治疗病例的会诊必须参加，未参加不得分。
2
6.控制输血严重危害的方案
75.无控制输血严重危害的方案或未落实，不得分。
76.输血科根据不良反应汇报，能迅速反应，立即调查，记录及时，规范，评价结果反馈率100%。
发现一处不符合要求扣0.2分。
七
医疗安全
（5分）
3
1.医疗投诉
77.每发生一次责任性投诉扣0.2分；未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.2分；因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。
3
4.三基三严培训考核
27.要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分。
28.不参加全院三基三严培训的1例扣0.2分。
29.全院三基三严培训考核不合格1例扣0.5分。
四
科室管理
（40分）
四
科室管理
（40分）
四
科室管理
（40分）
3
1.建立临床用血质量管理体系
30.建立临床用血质量管理体系文件，包括质量手册、程序文件、管理性规程、技术性规程和记录表格等。体系健全，程序完善，文件完整，一项不符合要求扣0.2分。
20.交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班人员签字等）每例扣0.1 分。
2
2.疑难病例讨论
21.疑难病例讨论至少每月1次，无疑难病例讨论扣0.5分。
22.参加人员少于科室上班人数的80%扣0.8分。
23.讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录人员签名、无主持者签名等。
40.未有完善的输血前输血相容性检测管理制度，发现一项扣0.2分。
41.献血者血型复检率100%；血型正、反定型检查率100%。一项不符合要求，扣0.2分。
42.ABO及RhD血型鉴定差错为0；输血相容性检测报告内容完整性100%。一项不符合要求，扣0.2分。
43.用于输血相容性检测的试剂符合相应标准，在有效期内使用率100%，血型鉴定试剂质检合格率100%。一项不符合要求，扣0.2分。
54.建立生物安全管理责任制，实验室负责人为生物安全管理第一责任人。
55.建立有生物安全管理制度。
56.建立临床输血培训管理程序，组织开展本实验室内部的培训，并实行考核合格上岗制度。
57.对输血科工作人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录。
58.明确规定实验范围，不从事超范围实验活动，具备与实验活动相适应的设备设施。
50.血液发出时必须附相容性检测记录，记录单格式和书写规范、信息记录完整。一项不符合要求，扣0.2分。
51.发血者和取血者按规定共同核对并签名，签署率100%。一项不符合要求，扣0.2分。
2
8.建立输血管理信息系统
52.有输血管理信息系统，且涵盖血液出入库及配发血的全过程，无不得分。
53.有冷链自动监控系统，无扣0.2分。