基本公共卫生服务结核病患者健康管理
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（一）肺结核可疑症状者的筛查及推介转诊
基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳 嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等 肺结核可疑症状，凭推介单（见附件1）及时推介到定点医院结核门 诊进行进一步检查。1周内进行随访，看是否前去定点医院就诊，督 促其及时就诊。
2.村医每学期对辖区内所有小学进行1次结核病健康教育课，每2个月出 1期板报，每个月1次村广播宣传；采取入户宣传或集中宣传形式，对村 民进行结核病核心知识健康教育，每年宣传户数覆盖率达到90%以上， 按要求及时发放、张贴上级下发的宣传资料。保留相关工作记录，以备 核查。
（五）中断治疗患者追踪及信息反馈
（六）村医结核病防治知识培训
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内的所有承担结核病公共卫生任务的 村医，每半年举办1次结核病防治知识专题培训班，一年举办2期。每期均需根据 培训内容对村医进行考核，留存培训通知、报到册、讲义，照片、考核试卷等资 料装订留档，以备核查。
（七）乡镇对村卫生室进行定期督导
乡镇（社区卫生服务中心）结核病防治专干每季度对辖区内所有承担公共卫 生任务的村卫生室（社区卫生服务站）进行1次结核病防治工作督导，现场指导 防治工作，填写督导反馈单（见附件5），指出问题，提出整改意见。督导时留 取与村医合影照片，照片显示日期，连同督导记录一并留档保存，以备核查。
• （三）考核指标、方法及评分标准
• 考核指标分为过程指标和效果指标两类。过程指标体现工作任务的完成数量，效果指标体现该项工作开展的质量。过程指标和效果指标各占一定权重 /分数，根据两种指标完成率乘以各自权重/分数，计算某项任务最终得分。不同工作任务各占总任务一定权重，各项任务最总得分乘以任务权重，计 算整体工作最终得分。
若72小时内2次入户访视未见患者，应立即向县级疾控中心报告。
2.督导服药和日常入户随访管理
（1）乡镇级医务人员随访要求：普通肺结核患者强化期每半月访视1次， 继续期每月访视1次，其中最后1次在疗程结束时。初治患者全疗程访视 不少于8次（强化期4次，继续期4次）；复治患者全疗程访视不少于10 次（强化期4次，继续期6次）；结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次。 耐多药肺结核患者每月访视1次。每次访视患者均需填写“肺结核患者随 访服务记录表”， 患者或家属在记录表上签字确认入户时可与患者合影， 照片显示日期，以备核查。
（二）村卫生室（社区卫生服务站）
1.推介肺结核可疑者到定点医院结核门诊就诊； 2.负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药； 3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪； 4.采取多种形式，对村民（居民）及患者开展面对面结核病防治 知识健康教育；
5.对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导； 6. 及时报告跨区域流动患者，追踪中断治疗患者及信息反馈； 7.结核病防治工作档案管理。 三、工作任务
（2）村级医务人员随访要求：每日由村医看服，圈画服药记录表，每月 记录1次随访评估结果；患者由家庭成员督导服药，则村医在强化期每周 访视1次，继续期每月访视1次，其中最后1次在疗程结束时。初治患者 全疗程访视不少于12次（强化期8次，继续期4次），复治患者全疗程不 少于14次（强化期8-12次，继续期6次），结核性胸膜炎患者每月访视1 次。每次访视均需填写“肺结核患者随访服务记录表”和“肺结核病人 管理本”，患者或家属在记录表上签字确认，可与患者合影，以备核查。
• （八）结核病防治工作档案管理
• 1.预算标准：按照辖区服务人口，乡镇每年人均0.03元，村级每年人均 0.05元。
• 2.经费兑现：根据半年考核结果，工作档案真实、完整、分类清楚，兑 现半年补助费用，年终考核时补齐全年费用。档案保存不完整、内容不 真实、分类混乱，档案丢失等，扣全年该项预算30%补助费用。
耐多药患者要求每次服药均由村医面视下督导服药，注射期为患者提 供免费注射服务，圈画服药记录卡并签名，每月记录1次随访评估结果。
（3）日常随访管理要求
（3.1）每次入户，要根据治疗管理本中县级定点医院门诊医生预约的随访检查和取 药时间，提前3天督促患者按时随访检查和取药，给患者提供2个螺口痰盒、1个一 次性外科口罩。告知携带治疗管理本、痰标本、检查注意事项等。
（3.5）如发现患者迁出或发生跨区域流动，要督促患者到定点医院寻求门诊医生帮 助，做好后续治疗衔接工作，并将患者外出情况报告定点医院门诊医生。
3.分类干预
（1）对于每日按时服药，无不良反应患者，继续督导服药，提醒按时随访复查。
（2）发现有漏服药情况要进一步健康教育，强化服药依从性，连续漏服次数超过1 周要上定点医院结核门诊医生报告。
• 某任务应得分数=（过程指标得分+效果指标得分）×总权重
• 某任务应得经费=已完成工作量×预算标准
• 考核总得分=Σ各任务应得分数
• 考核实得经费=任务总得分/100 × Σ各任务应得经费
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基本公共卫生服务结核病防治任务考核指标（一）省级考核县级 1、肺结核患者管理率 2、病人推介指标完成率 3、肺结核患者规则服药率 4、患者追踪到位率
（三）肺结核患者健康管理服务
1.第一次入户随访工作要求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到县区定 点医院或疾控中心肺结核患者管理通知后，在72小时内访视患者， 落实乡镇、村、患者“三见面”。填写《第一次入户随访记录表 （附件3）》、《肺结核患者管理本》，由患者或其家属签字确认， 并向县级疾控中心反馈管理落实情况。入户随访时可采取合影拍 照方式，照片显示日期，以备核查。具体访视内容如下：
• 五、监督考核
• 省、市、县级考核依据省卫计委办公室关于印发《陕西省基本公共卫生服务项目示范县工作指导方案》评估指标体系考核。县区对乡镇、村级考核按 照本方案进行。
• （一）组织实施
• 1.日常督导：日常督导工作由县级疾控中心牵头负责，县级定点医院结核病门诊参加，要求每季度督导所有乡镇1次。重点是监督、指导镇（乡）、 村两级按照《陕西省结核病防治工作规范》、《陕西省乡村医生工作手册》及本实施方案要求，落实、落细各项工作任务，提高规范化、精细化管理 水平及工作实效。
（3）如发现不良反应、并发症或合并症较为严重情况，及时转诊患者或通知定点医 院医生进行合理处置,2周内进行随访。
4.结案评估
（1）基层医疗卫生机构按照“一人一档”原则，在疗程结束时将患者所 有随访记录表、访视照片装订存档。
（2）村医在患者疗程结束最后一次随访复查时，陪同患者到县级定点医 院结核门诊进行最后复查、结案评估，将治疗管理本交给门诊医生。
（5）告知患者下次随访时间及要求，包括携带治疗管理本，发给痰盒， 携带夜间痰和晨痰标本，检查相关注意事项等，提供一次性外科口罩。
（6）对患者及家属进行当地结核病相关政策、防治知识等宣传，对患者 进行理支持，鼓励患者治疗信心。
（7）告知患者如从本辖区居住地迁出或发生跨区域流动，要去县定点医 院结核门诊和疾控中心做转出登记，以便协调后续治疗管理。
（1）落实督导服药人员，督导服药人员医务人员优先，亦可为患者家属。
（2）对督导服药人员和患者进行培训，内容包括药品种类、服药方法， 药物可能的不良反应、观察及处理，服药记录卡的填写，随访复查的要 求等。
（3）对家庭密切接触者进行肺结核可疑症状筛查，发现可疑者推介到定 点医院进一步检查诊断。
（4）对患者进行家庭感染控制指导，包括痰液处理、咳嗽礼仪、个人防 护、通风换气、衣物被褥晾晒等。
（3）定点医院门诊医生做好结案记录，完善病案相关信息，完整归档、 保存患者病案。
（四）公众健康教育
1.乡镇每学期对辖区内的所有初级中学完成1次结核病健康教育知识讲 座；每2个月出一期结核病宣传板报；每2个月进行一次街头结核病防治 知识宣传。按照县级安排，做好“3.24世界结核病日”宣传及总结上报。 宣传工作需每次拍摄照片，显示拍摄时间，保留宣传小结，以备核查。
• 2.半年度及年度考核：该项工作由县卫计局牵头负责，成立由县卫计局、疾控中心、县医院相关人员组成考核小组，每半年组织一次，考核工作纳入 县区基本公共卫生项目整体考核计划。
• （二）考核工具
• 使用《基本公共卫生项目结核病防治督导考核提纲》（附件7）分别收集乡镇、村级工作开展情况的原始数据。根据收集的数据，在《基本公共卫生 服务结核病防治任务考核表》（附件8）逐项打分。考核结果与经费拨付挂钩，经费要落实到具体承担任务的单位或个人。对未完成工作任务或完成 质量不高的乡村要相应扣除部分补助经费。
（3.2）每次入户随访详细查看服药情况，核对剩余药量、服药记录，判定漏服情况， 询问漏服原因，有无药物不良反应等。
（3.3）每次入户随访均需对患者进行结核病防治知识宣传教育、强化患者治疗信心， 指导家庭做好个人防护和感染控制。
（3.4）每次入户随访，需口头对家属进行肺结核可疑症状询问，以早发现家庭成员 中的肺结核可疑者，尽早转诊到县定点医院结核门诊确诊。
基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理
目录
一、项目启动时间 二、实施方案
项目启动时间
实施方案
一、工作指标
肺结核患者管理率达到95%，规则服药率达到95%； 疫情报告或中断治疗患者追踪到位率达到90%以上；公众结核病防 治知晓率大于85%。 二、工作职责
（一）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
1.依法开展本单位结核病疫情报告; 2.推介肺结核可疑症状者到县（区）定点医院结核门诊就诊； 3.对肺结核患者进行定期督导访视、健康管理； 4.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪及信息反馈； 5.多种形式开展公众面对面健康教育； 6.及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者进行追踪及信息反馈； 7.负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员开展培训； 8.对村卫生室（社区卫生服务站）进行定期督导和检查； 9.结核病防治工作档案管理。
• （七）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室（社区卫生服务站） 进行定期督导
• 1.预算标准：每季度督导村卫生室数×60元/村卫生室，每季度督导所有 村卫生室。
• 2.经费兑现：半年工作考核每季度已完成的督导工作量，根据工作量完 成情况兑现。不同地区根据当地交通状况可确定督导补助标准，建议陕 北、陕南贫困地区适当提高补助标准。
（二）大疫情报告肺结核患者/疑似肺结核患者追踪
对于进行大疫情报告而3天内未到定点医院结核门诊就诊的肺 结核患者，基层医疗卫生机构医师接到上级单位通知后，入户督 促其2天内到定点医院结核门诊进一步诊断，跟进患者就诊情况， 并向定点医院结核门诊反馈追踪结果。将上级通知内容、追踪情 况，追踪结果及反馈情况记录到“基层医疗卫生机构医师追踪通 知及反馈记录单”（见附件2）上。
（八）结核病防治工作档案管理
乡镇卫生院或村卫生室，按照工作任务和职责，完整保存推介 转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、 健康教育宣传、定期督导、村医培训、老年人结核病体检等工作 档案，档案资料真实、完整，分类清楚。
（九）患者关怀
为城区外普通肺结核患者以及耐多药肺结核患者，在治疗期间 每月提供交通营养补助。本着方便患者，促进患者及时随访就诊 原则，由县卫计局委托县疾控中心，在患者每次随访就诊时发放。 发放时需填写《结核病患者交通营养补助发放登记表》（附件 6），由患者（或家属）及发放人签名确认。
•
（四）考核结果应用
• 考核结果与经费拨付挂钩。根据过程指标完成情况可以计算各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村医个人应获得的总经费额度。根据附件8《基本 公共卫生服务结核病防治任务考核表》中计算出的最终分数，按照百分制，计算实得经费总额度。各县区按照总体经费平衡原则，对工作优秀乡镇或 个人给予适当奖励，对工作较差乡镇或个人给予一定惩罚，对中途更换工作人员的情况按照全年一人计算。考核结果计算方法如下：
基层医疗卫生机构在接到县级定点医院或疾控中心通知后，24小时内，对未 按时随访或中断治疗的结核病患者开展追踪，督促或陪同患者3日内到定点医院 结核门诊随访检查和取药，跟进患者随访就诊情况，并向定点医院门诊医生或疾 控中心反馈追踪结果，将通知、追踪及反馈情况记录到“基层医疗卫生机构医师 追踪通知及反馈记录单（附件2）”上。
基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳 嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等 肺结核可疑症状，凭推介单（见附件1）及时推介到定点医院结核门 诊进行进一步检查。1周内进行随访，看是否前去定点医院就诊，督 促其及时就诊。
2.村医每学期对辖区内所有小学进行1次结核病健康教育课，每2个月出 1期板报，每个月1次村广播宣传；采取入户宣传或集中宣传形式，对村 民进行结核病核心知识健康教育，每年宣传户数覆盖率达到90%以上， 按要求及时发放、张贴上级下发的宣传资料。保留相关工作记录，以备 核查。
（五）中断治疗患者追踪及信息反馈
（六）村医结核病防治知识培训
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内的所有承担结核病公共卫生任务的 村医，每半年举办1次结核病防治知识专题培训班，一年举办2期。每期均需根据 培训内容对村医进行考核，留存培训通知、报到册、讲义，照片、考核试卷等资 料装订留档，以备核查。
（七）乡镇对村卫生室进行定期督导
乡镇（社区卫生服务中心）结核病防治专干每季度对辖区内所有承担公共卫 生任务的村卫生室（社区卫生服务站）进行1次结核病防治工作督导，现场指导 防治工作，填写督导反馈单（见附件5），指出问题，提出整改意见。督导时留 取与村医合影照片，照片显示日期，连同督导记录一并留档保存，以备核查。
• （三）考核指标、方法及评分标准
• 考核指标分为过程指标和效果指标两类。过程指标体现工作任务的完成数量，效果指标体现该项工作开展的质量。过程指标和效果指标各占一定权重 /分数，根据两种指标完成率乘以各自权重/分数，计算某项任务最终得分。不同工作任务各占总任务一定权重，各项任务最总得分乘以任务权重，计 算整体工作最终得分。
若72小时内2次入户访视未见患者，应立即向县级疾控中心报告。
2.督导服药和日常入户随访管理
（1）乡镇级医务人员随访要求：普通肺结核患者强化期每半月访视1次， 继续期每月访视1次，其中最后1次在疗程结束时。初治患者全疗程访视 不少于8次（强化期4次，继续期4次）；复治患者全疗程访视不少于10 次（强化期4次，继续期6次）；结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次。 耐多药肺结核患者每月访视1次。每次访视患者均需填写“肺结核患者随 访服务记录表”， 患者或家属在记录表上签字确认入户时可与患者合影， 照片显示日期，以备核查。
（二）村卫生室（社区卫生服务站）
1.推介肺结核可疑者到定点医院结核门诊就诊； 2.负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药； 3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪； 4.采取多种形式，对村民（居民）及患者开展面对面结核病防治 知识健康教育；
5.对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导； 6. 及时报告跨区域流动患者，追踪中断治疗患者及信息反馈； 7.结核病防治工作档案管理。 三、工作任务
（2）村级医务人员随访要求：每日由村医看服，圈画服药记录表，每月 记录1次随访评估结果；患者由家庭成员督导服药，则村医在强化期每周 访视1次，继续期每月访视1次，其中最后1次在疗程结束时。初治患者 全疗程访视不少于12次（强化期8次，继续期4次），复治患者全疗程不 少于14次（强化期8-12次，继续期6次），结核性胸膜炎患者每月访视1 次。每次访视均需填写“肺结核患者随访服务记录表”和“肺结核病人 管理本”，患者或家属在记录表上签字确认，可与患者合影，以备核查。
• （八）结核病防治工作档案管理
• 1.预算标准：按照辖区服务人口，乡镇每年人均0.03元，村级每年人均 0.05元。
• 2.经费兑现：根据半年考核结果，工作档案真实、完整、分类清楚，兑 现半年补助费用，年终考核时补齐全年费用。档案保存不完整、内容不 真实、分类混乱，档案丢失等，扣全年该项预算30%补助费用。
耐多药患者要求每次服药均由村医面视下督导服药，注射期为患者提 供免费注射服务，圈画服药记录卡并签名，每月记录1次随访评估结果。
（3）日常随访管理要求
（3.1）每次入户，要根据治疗管理本中县级定点医院门诊医生预约的随访检查和取 药时间，提前3天督促患者按时随访检查和取药，给患者提供2个螺口痰盒、1个一 次性外科口罩。告知携带治疗管理本、痰标本、检查注意事项等。
（3.5）如发现患者迁出或发生跨区域流动，要督促患者到定点医院寻求门诊医生帮 助，做好后续治疗衔接工作，并将患者外出情况报告定点医院门诊医生。
3.分类干预
（1）对于每日按时服药，无不良反应患者，继续督导服药，提醒按时随访复查。
（2）发现有漏服药情况要进一步健康教育，强化服药依从性，连续漏服次数超过1 周要上定点医院结核门诊医生报告。
• 某任务应得分数=（过程指标得分+效果指标得分）×总权重
• 某任务应得经费=已完成工作量×预算标准
• 考核总得分=Σ各任务应得分数
• 考核实得经费=任务总得分/100 × Σ各任务应得经费
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基本公共卫生服务结核病防治任务考核指标（一）省级考核县级 1、肺结核患者管理率 2、病人推介指标完成率 3、肺结核患者规则服药率 4、患者追踪到位率
（三）肺结核患者健康管理服务
1.第一次入户随访工作要求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到县区定 点医院或疾控中心肺结核患者管理通知后，在72小时内访视患者， 落实乡镇、村、患者“三见面”。填写《第一次入户随访记录表 （附件3）》、《肺结核患者管理本》，由患者或其家属签字确认， 并向县级疾控中心反馈管理落实情况。入户随访时可采取合影拍 照方式，照片显示日期，以备核查。具体访视内容如下：
• 五、监督考核
• 省、市、县级考核依据省卫计委办公室关于印发《陕西省基本公共卫生服务项目示范县工作指导方案》评估指标体系考核。县区对乡镇、村级考核按 照本方案进行。
• （一）组织实施
• 1.日常督导：日常督导工作由县级疾控中心牵头负责，县级定点医院结核病门诊参加，要求每季度督导所有乡镇1次。重点是监督、指导镇（乡）、 村两级按照《陕西省结核病防治工作规范》、《陕西省乡村医生工作手册》及本实施方案要求，落实、落细各项工作任务，提高规范化、精细化管理 水平及工作实效。
（3）如发现不良反应、并发症或合并症较为严重情况，及时转诊患者或通知定点医 院医生进行合理处置,2周内进行随访。
4.结案评估
（1）基层医疗卫生机构按照“一人一档”原则，在疗程结束时将患者所 有随访记录表、访视照片装订存档。
（2）村医在患者疗程结束最后一次随访复查时，陪同患者到县级定点医 院结核门诊进行最后复查、结案评估，将治疗管理本交给门诊医生。
（5）告知患者下次随访时间及要求，包括携带治疗管理本，发给痰盒， 携带夜间痰和晨痰标本，检查相关注意事项等，提供一次性外科口罩。
（6）对患者及家属进行当地结核病相关政策、防治知识等宣传，对患者 进行理支持，鼓励患者治疗信心。
（7）告知患者如从本辖区居住地迁出或发生跨区域流动，要去县定点医 院结核门诊和疾控中心做转出登记，以便协调后续治疗管理。
（1）落实督导服药人员，督导服药人员医务人员优先，亦可为患者家属。
（2）对督导服药人员和患者进行培训，内容包括药品种类、服药方法， 药物可能的不良反应、观察及处理，服药记录卡的填写，随访复查的要 求等。
（3）对家庭密切接触者进行肺结核可疑症状筛查，发现可疑者推介到定 点医院进一步检查诊断。
（4）对患者进行家庭感染控制指导，包括痰液处理、咳嗽礼仪、个人防 护、通风换气、衣物被褥晾晒等。
（3）定点医院门诊医生做好结案记录，完善病案相关信息，完整归档、 保存患者病案。
（四）公众健康教育
1.乡镇每学期对辖区内的所有初级中学完成1次结核病健康教育知识讲 座；每2个月出一期结核病宣传板报；每2个月进行一次街头结核病防治 知识宣传。按照县级安排，做好“3.24世界结核病日”宣传及总结上报。 宣传工作需每次拍摄照片，显示拍摄时间，保留宣传小结，以备核查。
• 2.半年度及年度考核：该项工作由县卫计局牵头负责，成立由县卫计局、疾控中心、县医院相关人员组成考核小组，每半年组织一次，考核工作纳入 县区基本公共卫生项目整体考核计划。
• （二）考核工具
• 使用《基本公共卫生项目结核病防治督导考核提纲》（附件7）分别收集乡镇、村级工作开展情况的原始数据。根据收集的数据，在《基本公共卫生 服务结核病防治任务考核表》（附件8）逐项打分。考核结果与经费拨付挂钩，经费要落实到具体承担任务的单位或个人。对未完成工作任务或完成 质量不高的乡村要相应扣除部分补助经费。
（3.2）每次入户随访详细查看服药情况，核对剩余药量、服药记录，判定漏服情况， 询问漏服原因，有无药物不良反应等。
（3.3）每次入户随访均需对患者进行结核病防治知识宣传教育、强化患者治疗信心， 指导家庭做好个人防护和感染控制。
（3.4）每次入户随访，需口头对家属进行肺结核可疑症状询问，以早发现家庭成员 中的肺结核可疑者，尽早转诊到县定点医院结核门诊确诊。
基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理
目录
一、项目启动时间 二、实施方案
项目启动时间
实施方案
一、工作指标
肺结核患者管理率达到95%，规则服药率达到95%； 疫情报告或中断治疗患者追踪到位率达到90%以上；公众结核病防 治知晓率大于85%。 二、工作职责
（一）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
1.依法开展本单位结核病疫情报告; 2.推介肺结核可疑症状者到县（区）定点医院结核门诊就诊； 3.对肺结核患者进行定期督导访视、健康管理； 4.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪及信息反馈； 5.多种形式开展公众面对面健康教育； 6.及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者进行追踪及信息反馈； 7.负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员开展培训； 8.对村卫生室（社区卫生服务站）进行定期督导和检查； 9.结核病防治工作档案管理。
• （七）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室（社区卫生服务站） 进行定期督导
• 1.预算标准：每季度督导村卫生室数×60元/村卫生室，每季度督导所有 村卫生室。
• 2.经费兑现：半年工作考核每季度已完成的督导工作量，根据工作量完 成情况兑现。不同地区根据当地交通状况可确定督导补助标准，建议陕 北、陕南贫困地区适当提高补助标准。
（二）大疫情报告肺结核患者/疑似肺结核患者追踪
对于进行大疫情报告而3天内未到定点医院结核门诊就诊的肺 结核患者，基层医疗卫生机构医师接到上级单位通知后，入户督 促其2天内到定点医院结核门诊进一步诊断，跟进患者就诊情况， 并向定点医院结核门诊反馈追踪结果。将上级通知内容、追踪情 况，追踪结果及反馈情况记录到“基层医疗卫生机构医师追踪通 知及反馈记录单”（见附件2）上。
（八）结核病防治工作档案管理
乡镇卫生院或村卫生室，按照工作任务和职责，完整保存推介 转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、 健康教育宣传、定期督导、村医培训、老年人结核病体检等工作 档案，档案资料真实、完整，分类清楚。
（九）患者关怀
为城区外普通肺结核患者以及耐多药肺结核患者，在治疗期间 每月提供交通营养补助。本着方便患者，促进患者及时随访就诊 原则，由县卫计局委托县疾控中心，在患者每次随访就诊时发放。 发放时需填写《结核病患者交通营养补助发放登记表》（附件 6），由患者（或家属）及发放人签名确认。
•
（四）考核结果应用
• 考核结果与经费拨付挂钩。根据过程指标完成情况可以计算各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村医个人应获得的总经费额度。根据附件8《基本 公共卫生服务结核病防治任务考核表》中计算出的最终分数，按照百分制，计算实得经费总额度。各县区按照总体经费平衡原则，对工作优秀乡镇或 个人给予适当奖励，对工作较差乡镇或个人给予一定惩罚，对中途更换工作人员的情况按照全年一人计算。考核结果计算方法如下：
基层医疗卫生机构在接到县级定点医院或疾控中心通知后，24小时内，对未 按时随访或中断治疗的结核病患者开展追踪，督促或陪同患者3日内到定点医院 结核门诊随访检查和取药，跟进患者随访就诊情况，并向定点医院门诊医生或疾 控中心反馈追踪结果，将通知、追踪及反馈情况记录到“基层医疗卫生机构医师 追踪通知及反馈记录单（附件2）”上。