患者入院评估基本项目

附1 患者入院评估基本项目
一、一般资料
姓名入院日期
年龄入院方式
职业病历记录时间民族病史叙述者籍贯可靠程度
婚姻入院医疗诊断文化程度主管医生
住址分管护士二、现在健康状况
（一）入院原因
主诉：
现病史：
（二）日常生活规律及自理程度
1、饮食型态
2、休息、睡眠型态
3、排泄型态
4、健康感知和健康管理型态
叮叮小文库5、日常活动与自理情况
（三）体格检查
生命体征、身高、体重、营养状态
1、神经系统
2、皮肤黏膜
3、呼吸系统
4、循环系统
5、消化系统
6、性/生殖系统
7、运动系统
8、认知/感受型态
9、其他
（四）特殊检查与实验室检查结果
（五）既往健康情况
（一）既往病史
（二）传染病史
（三）过敏史
（四）家族史
（五）用药史
叮叮小文库三、心理状态
（一）自我感知/自我概念型态：情绪、心理感受
（二）角色关系型态：角色问题、社交状态
（三）应对/应激耐受型态：住院顾虑、近期事件、应对能力、应对方式、应对效果
（四）性格特征、个体倾向性：包括信念、价值观
（六）社会状况
（一）主要社会关系及相互依赖程度
（二）社会组织关系于支持程度
（三）工作或学习情况
（四）家庭及个人经济状况、医疗条件
（七）生活环境与生活方式。