自发性食管破裂护理16例

自发性食管破裂护理16例
2000年4月～2007年11月收治老年自发性食管破裂患者16例，经手术治疗及精心护理，13例治愈出院，3例放弃治疗。

现将护理体会报告如下。

临床资料
本组患者16例，男12例，女4例，年龄62～84岁，平均73岁。

护理特点
心理护理老年患者，发病突然，病情危重，患者及家属难以接受事实。

对手术的恐惧及担心预后不良，患者易产生焦虑、忧愁情绪。

经过向患者及家属耐心解释起病原因，必需的处理措施，列举成功的例子和树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。

病情观察、预防休克：入院后立即救治，给予氧气吸入，静脉输液和抗生素，严密监测生命体征及氧饱和度。

胸痛、胸闷、呼吸困难给予紧急处理，必要时呼吸机辅助呼吸，使用小潮气量的呼吸支持，限容限压；体温>39℃，给予物理降温；严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

本组病例中，13例术后出现胸腔、肺部不同程度的感染，分别在术后1～9天内体温波动在37.5～40.2℃，经积极的治疗后体温恢复正常，3例患者术后体温在正常范围。

保持胸腔闭式引流管、胃管、十二指肠营养管或空肠造瘘管、尿管等固定通畅，观察各引流管引流液的性质、量、颜色，记录24小时出入水量，保持水电解质及酸碱平衡。

呼吸道护理：由于手术、胸腔置管会使肋间肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺泡支气管内易积聚分泌物，黏稠不易咳出，应保持病室内适宜温湿度，给予雾化吸入，3～4次/日，每次15～20分钟，生理盐水20ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U。

合理应用抗生素，控制感染，鼓励老年患者有效咳嗽和深呼吸，以利于肺膨胀，无力咳痰者定时吸痰，必要时气管切开。

管道护理：①胃管护理：胃肠持续减压，吸出胃内容物，减轻食管内压力，避免胃液进入胸腔，影响食管裂口愈合。

观察引流液的量、颜色、性质。

术后有效胃肠减压可降低胃内压力，使吻合口处在无张力的状态下，以利于吻合口的愈合。

对术后胃管脱落不能盲目插入，易造成吻合口瘘。

如需要插入，动作要轻柔，固定要牢固，除常规固定胃管法外，还有彭氏固定法1，刘氏固定法2，胃肠减压的负压以1.47～2.94kPa为宜3。

②胸腔闭式引流管护理及切口观察：术后病情允许的情况下取半坐卧位，0.5～1个小时挤压引流管1次，自切口由近向远端挤压，鼓励患者咳嗽及深呼吸，利于膿栓、血栓排出，避免阻塞管道，保持有效的引流，促进肺复张。

引流瓶液面层低于引流管胸腔出口平面60cm以下。

观察引流瓶内水柱波动幅度、引流液的量、性状等，并准确记录。

引流管连接处要固定牢，防滑脱及漏气。

胸腔引流管可接微电脑负压吸引，压力10～5kPa。

术后胸管通畅，防止胸腔积液存留，及时更换引流瓶，防止逆行感染。

发现引流液变浑浊或有胃液成分，引流量>200ml/小时，护士应观察有无突发的呼吸急促，剧烈胸背部疼痛，不能平卧，吸氧后不能缓解，呼吸音减弱等，警惕发生胸内型吻合口瘘。

③空肠造瘘管十二指肠营养管的护理：自发性食管破裂的老年人，吻合口愈合更加困难，食管缺乏浆膜层的生理特性，术后禁水、禁食时间较长。

除静脉营养外，还需肠道营养，在术中放置空肠造瘘或十二指肠营养管，营养液注入前后均用盐水或温开水30ml冲管，防止堵塞，注入完毕，用无菌纱布包好，妥当固定，避免牵拉使营养管脱出。

空肠造瘘管保留时间较长，经常更换造瘘口敷
料，预防感染。

管周消化液外渗时，用生理盐水清洗后外涂氧化锌软膏保护皮肤。

营养支持治疗：①胃肠外营养：术后1～7天行胃肠外营养治疗，可使术后不能行胃肠道支持的患者获得足够的营养物质，以维持机体的代谢功能，改善营养不良，纠正负氮平衡，促进吻合口愈合。

水电解质的管理比较容易，可使消化道得到休息，但可发生消化道黏膜萎缩及细菌移位，偶可发生插管感染，败血症等。

全营养混合液配制要求较高，必须在超静间的层流净化工作台上配制。

按顺序加入不同的溶液内，混合过程中轻微震荡使其混合均匀，配制应不间断的1次完成，24小时内输完。

现用现配，配好后暂不输注，可放置于4～10℃冷藏箱内，保存时间不能超过48小时。

为预防输液导管感染，采用碘伏皮肤消毒，每周输液导管穿刺处2次换药。

②肠内营养：肠内营养一般在造瘘3～5天开始试灌，开始量约50ml，如无不适可每2小时递增，增至200～300ml，24小时总量视具体情况可达2000～3000m1，温度40℃左右。

浓度从稀到浓，量由少到多。

注入速度标准尚不统一。

注入适应根据病人排便状态进行调解。

采用“缓慢注入”“边观察边调节”等方法。

持续注入50～60ml/小时，循环注入100～120ml/小时，分期大量注入250ml/小时。

有研究发现，连续给营养液时，因胃内pH值上升，会引起细菌繁殖，导致肺炎等并发症。

而且连续注入营养液的温度不宜掌握。

减少吻合口的张力，减少消化液的浸泡和外漏。

讨论
老年自发性食管破裂主要发生于各种原因引起的呕吐、咳嗽之后，有人认为本病称“呕吐性食管破裂”更为确切，为较少而凶险的急性胸部疾病。

此病初诊误诊率高。

发病机制：胸内压增高挤压胃部，使食管内压力骤增，同时环咽肌反应性痉挛致食管全层破裂。

临床表现主要为呕吐、胸痛、皮下气肿的三联征。

延误诊断而失去有利手术时机是自发性食管破裂病死率高的主要原因。

早期诊断和及早手术是治疗成败的关键，而老年自发性食管破裂术后良好的护理，可提高治愈率，减少并发症，缩短住院日。