气囊止血带在骨科四肢手术的应用进展

气囊止血带在骨科四肢手术的应用进展
黄国雄;潘振斌
【摘要】随着气囊止血带在骨科手术中的广泛应用,其并发症越来越引起临床重视.为充分发挥气囊止血带的作用,及时防止可能引起的损伤,避免并发症的发生,笔者对气囊止血带在骨科手术中的应用范围、压力的选择、时间的设定、放置的部位、并发症及防治等研究现状及进展作一综述.
【期刊名称】《华夏医学》
【年(卷),期】2014(027)003
【总页数】4页(P180-183)
【关键词】气压止血带;手术;护理
【作者】黄国雄;潘振斌
【作者单位】钦州市第一人民医院手术室,广西钦州 535099;钦州市第一人民医院手术室,广西钦州 535099
【正文语种】中文
【中图分类】R658
气囊止血带作为一种简便实用的止血方法，在骨科手术中起着非常重要的作用［1］。

1904年Harvey Cushing首次在骨科手术中应用气囊止血带，达到人工控制止血带压力的目的。

气囊止血带能阻断血液循环，使手术部位处于无血状态，保证手术野清晰，便于手术操作，同时又可减少术中出血，缩短手术时间，减少患
者痛苦和经济负担，被广泛应用于四肢手术［2］。

现就气囊止血带在骨科四肢手术中的作用综述如下。

1 气囊止血带适用范围
气囊止血带在四肢手术中，发挥了极其重要的作用。

王承莲等［3］报道，气囊止血带不仅可用于骨折切开复位内固定术、清创缝合术、某些部位的血管、神经、肌腱、韧带修复术，还有关节镜手术、全膝关节置换术。

但不能用于有血栓形成、血栓闭塞性疾病、出血性疾病及断肢再植者。

国内外学者对某些特殊的四肢手术是否需使用气囊止血带进行大量研究。

Kagyama［4］研究认为，在膝关节置换术中，使用气囊止血带能增加深静脉血栓形成的危险性。

但Yavarkia等［5］研究发现，在膝关节置换术中既减少出血量，又减少了并发症的发生。

Tetro［6］经临床研
究认为，全膝关节置换术中使用和不使用止血带，患者在手术时间、住院时间、输血量和总出血量及术中出血量均无明显差异。

Konrod等［7］通过研究踝部骨折
切开复位内固定术的患者发现，手术中应用止血带可影响患者术后踝关节活动及生活质量，故不主张在踝部手术中使用止血带。

因此，综上所述，对一般四肢手术中使用止血带可达到预期的效果，但在全膝关节置换术、踝部骨折内固定手术是否适合使用止血带，还有争议，有待于进一步研究。

2 气囊止血带适用压力
止血带的压力设定应依据患者的年龄、收缩压、肢体周径等因素确定［8］，使用适合的止血带可以减少并发症的发生。

充气压力过高，即使应用时间较短，同样可造成神经麻痹；充气压力不足阻断静脉而阻断不了动脉可导致肢体被动充血，除增加术中出血外，还会导致神经内血性渗血，造成神经内压力过大等，使其丧失传导功能。

有学者研究认为，最佳的止血带设定压力应在肢体动脉阻断压的基础上确定。

李清梅等［9］通过实验建议，上肢以周径为依据确定充气压力，上臂周径≤25
cm者，充气压25 k Pa，上臂周径＞25 cm者，则以肢体周径作为个体充气压力
值，最大值≤40 k Pa。

范春红等［10］将患者上肢手术充气压力设为患者收缩压
加6.7～13.3 k Pa，下肢手术充气压力设为收缩压加13.3～20.0 k Pa。

翟慧等［11］研究认为，上肢手术患者根据肢体周径确定止血带充气压力值，能达到满
意效果的同时，使神经及组织损伤减轻到最低限度。

侯晓旭等［12］认为，小儿
肢体的大小差别较大，需因人而异，否则会造成充气压力过低或过高。

Rerlly等［13］研究证明，肢体动脉血流阻断压可作为儿童前交叉韧带重建术中使用止血
带的最有效充气压。

2009年美国AORN推荐的气压止血带充气压力，成人lop＜17.3 k Pa（130 mm Hg）者为lop＋5.3 k Pa（40 mm Hg），lop17.5～25.3 k Pa（131～190 mm Hg）者为lop＋8 k Pa（60 mm Hg），lop＞25.3 k Pa （190 mm Hg）者为lop＋10.7 k Pa（80 mm Hg）；儿童则为lop＋6.7 k Pa （50 mm Hg）［14］。

由此可见，止血带充气压力要个体化、具体化［9］。

3 气囊止血带使用时间
气囊止血带充气时间应根据患者年龄、身体状况和四肢末端供血情况而定［15］。

一般认为气囊止血带使用时限上肢60 min，下肢不超过90 min。

如手术较复杂，需要时间较长，可在达到上述时限后放尽气囊内气体10～15 min后再充气至原有压力，开始第2次止血时限［16］。

气压止血带的使用时间是安全使用止血带的
一个重要因素，目前关于止血带使用的安全时限的研究已得出较确定的结论。

梅芳瑞等研究认为在特殊的高原环境和气候条件下，使用时间在1 h内。

布林等研究认为，使用双气囊止血带后，止血带使用时间3 h以内者均无神经麻痹及神经损伤表现。

4 气囊止血带放置部位
骨科四肢手术中正确安放止血带对减少止血带副损伤非常重要，一般将止血带气囊绑在手术部位上端，距手术部位10～15 cm，以利于无菌操作。

上肢手术一般选
择上臂上1/3处，下肢手术一般选择大腿中上1/3处，以避免神经损伤等并发症
或局部因素导致的止血效果不佳。

但许多临床研究者对气囊止血带的使用部位进行总结和研究后提出不同的意见。

Odinsson研究认为，手腕部手术时气囊止血带应安放在上臂。

亦有学者认为应选择在前臂安放气囊止血带。

对于下肢远端手术，Finsen等研究认为，止血带最好放置在踝关节上方。

对于上臂中上段部位的手术，张警良等设计了绑扎于腋肩部的气囊止血带，解决了上臂中上段手术无法使用气囊止血带的难题，但对于大腿中上段手术，仍无法在气囊止血带下进行手术。

因此，此部位气囊止血带的应用，有待于进一步的临床研究。

5 使用气囊止血带并发症
气囊止血带如果使用不当，可能出现各种并发症，如神经损伤、止血带疼痛、止血带休克、皮肤水疱等。

5.1 神经损伤
神经损伤是常见的止血带并发症之一，表现为患者手术后肢体麻木，受损神经所支配的皮肤对痛、热、冷的感觉丧失，受压肢体出现运动迟缓或丧失。

其发生的主要原因：①充气压力过高，受压肢体的神经受到过度挤压导致神经麻痹。

②充气压力过低，可导致肢体神经被动淤血，丧失传导功能。

因此，充气压力高低，是造成神经麻痹的主要原因之一。

吕青研究发现，较低压力持续时间延长造成的神经损伤比高压力短时间受压的损伤严重得多，说明受压时间延长，对加重神经结构的病理改变起重要作用。

必需严格掌握止血带的充气压力及使用时间，才能充分利用其压迫动脉止血的功能，最大限度避免对组织的损伤。

5.2 止血带疼痛
止血带充气压力过高，时间过久，均可引起肢体缺血，尤其在麻醉作用不够完全时，极易出现止血带疼痛，烧灼痛，系肢体缺血及局部压迫所致［13］。

有学者研究
证明，止血带疼痛是由于止血带的机械压迫造成肢体膜间隙的肌肉疼痛和神经急性严重缺血导致组织缺氧，出现肢体剧烈疼痛。

且由于缺血再灌注损伤，造成缺血后
水肿，可加重疼痛。

止血带袖带过窄，压力过大，止血带工作时间过长，都会使患者疼痛程度增加，耐受时间缩短。

可选用宽止血带，根据患者具体情况设置个体化的有效充气压，严格控制使用时间，手术时间过长时，可选用自动可更换加压位址气囊止血带，使肢体避免了同一部位持续性受压，减少了压力所引起止血带疼痛。

同时加强心理护理，分散其注意力。

5.3 止血带休克
止血带放松后，大量血液迅速充盈驱血后的肢体，血液再分配，有效循环血量突然减少，加上手术切口出血或渗血，引起休克［17］。

另外，松止血带时由于驱血
肢体血管床突然扩张及无氧代谢产物，抑制心肌收缩，可出现止血带休克。

肢体缺血后引起酸血症，血钾浓度增高及硬膜外麻醉后交感神经阻滞导致外周血管阻力下降，削弱了机体正常的防御反应，也是血压下降的重要原因［18］。

预防止血带
休克，尽量缩短使用时间，手术后放松止血带前后，应密切观察血压，脉搏变化，适当补充血容量。

对下肢应用止血带者注意缓慢减压放松，以防血液的突然充盈。

若两侧肢体同时应用止血带，应放松一侧肢体，间断3～5 min后再放松另一侧［19］。

5.4 皮肤水疱
引起皮肤水疱认为是止血带部位的衬垫不平整，手术时间过长，反复充气放气，充气后出现皱折压迫皮肤引起或消毒皮肤时，传统使用碘酊和乙醇，多余的消毒液流入气囊边缘下积聚而引起化学灼伤。

在预防上，主要是在使用止血带前在绑扎止血带的肢体上先用纱布垫平整环绕作衬垫。

使用皮肤保护膜在止血带远端缠绕1周，保护皮肤及软组织在消毒时，消毒液不浸湿皮肤。

使用止血带时要掌握适宜的时间，选择正确的部位也是很重要的。

6 止血带应用前景
目前国内外许多学者正致力于骨科手术中应用气囊止血带的研究，气囊止血带的安
全性和有效性将得到提高［20］。

美国国防部计划资助开展研究一种自动非侵袭
系统的超声技术，该项研究将有助于使用气囊止血带时，精密探测、检测和阻断肢体血流，达到良好止血效果，并使止血带的并发症降到最低［20］。

综上所述，气囊止血带是四肢骨科手术中常用技术，也是手术顺利进行的可靠保证［16］。

正在研制的新一代止血带，将进一步提高安全性和有效性，更加体现个
体化，使并发症发生率降至最低。

所以，设计和研制一种宽度及形状合适、压力较低、能在达到预期止血效果的前提下顺利完成手术、单次持续时间延长同时又尽量减少并发症的发生的气囊止血带将为骨科四肢手术带来很大帮助。

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