骨髓细胞学检查在结核病_白血病鉴别诊断中的应用探讨

国际检验医学杂志２０１２年５月第３３卷第９期 Ｉｎｔ Ｊ Ｌａｂ Ｍｅｄ，Ｍａｙ ２０１２，Ｖｏｌ．３３，Ｎｏ．９
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· 在 结 核 病 、白 血 病 鉴 别 诊 断 中 的 应 用 探 讨
刘 丹１，刘 艳２ （１．湖 南 省 邵 阳 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 ；２．邵 阳 医 学 高 等 专 科 学 校 ４２２０００）
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４１３０．２０１２．０９．０６６
文 献 标 识 码 ：Ｃ
文 章 编 号 ：１６７３－４１３０（２０１２）０９－１１４７－０２
作 者 从 血 细 胞 分 析 及 血 细 胞 形 态 学 入 手 ，对 近 六 年 来 因 发 热 疑 似 结 核 来 湖 南 省 邵 阳 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 就 诊 、后 经 骨 髓 细胞学检查证实的１３例白血病患者临床和实验室资料进行 回 顾总结。以期探讨血细胞分析及骨髓细胞形态学检查在结核 病 、白 血 病 鉴 别 诊 断 中 的 应 用 价 值 和 结 核 病 防 治 机 构 建 立 血 液 形态学实验室的可行性。 １ 临 床 资 料 １．１ 在结核病诊断中的应用 结核患者血象一般无异常。 无 明显症状的 结 核 病 患 者 血 液 学 异 常 大 部 分 仅 表 现 为 白 细 胞 （ＷＢＣ）减少，部分 表 现 为 轻 度 全 血 细 胞 减 少 或 仅 血 小 板 计 数 减少；骨髓涂片检查增 生 程 度 未 减 低，骨 髓 象 有 轻 度 中 毒 性 改 变，淋巴细胞比例增高，常出现异型淋巴细胞，并有嗜酸粒细 胞 增 多 ，有 的 呈 巨 核 细 胞 减 少 或 出 现 类 似 于 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜（ＩＴＰ）的 巨 核 细 胞 改 变［１］。 １．２ 在 类 白 血 病 诊 断 中 的 应 用 １．２．１ 粒细胞型类白血病反应 ＷＢＣ＞５０×１０９／Ｌ 或 外 周 血 ＷＢＣ＜５０×１０９／Ｌ，但出现原粒、幼 粒 细 胞，成 熟 中 性 粒 细 胞 胞 质中常出现中毒颗粒。骨髓象除了有粒细胞增生和左移现象 外 ，无 白 血 病 细 胞 的 形 态 异 常 。 １．２．２ 淋巴细胞型类白血病反应 ＷＢＣ 明 显 增 多，超 过５０× １０９／Ｌ，其中４０％以上为淋巴细 胞；若 ＷＢＣ＜５０×１０９／Ｌ，其 中 异形淋巴细胞 应 大 于 ２０％，并 出 现 幼 淋 巴 细 胞。 骨 髓 造 血 细 胞增生活跃，粒系可有核左移 但 原 始 粒 细 胞 极 少 超 过 ２０％，一 般无 Ａｕｅｒ小体，但 也 偶 见 于 结 核 病 类 白 血 病 反 应 ，红 系 和 巨 核系一般正常。 １．３ 在 慢 性 白 血 病 诊 断 中 的 应 用 １．３．１ 慢性粒细 胞 白 血 病 （ＣＭＬ） 外 周 血 ＷＢＣ 显 著 增 多， 多 数 患 者 一 般 为 （１００～６００）×１０９／Ｌ，最 高 可 达 １ ０００×１０９／Ｌ。 计 数 正 常 者 罕 见 ，血 涂 片 分 类 中 以 中 幼 粒 和 晚 幼 粒 细 胞 增 多 尤 为突出，原粒细 胞 和 早 幼 粒 细 胞 总 数 一 般 在 １０％ 以 下。 骨 髓 象增生极度活跃或明显活跃。粒、红比值显著增高。粒细胞 系 极度增生，以中幼粒、晚 幼 粒 细 胞 增 多 为 主，原 粒 细 胞 较 少，一 般小于０．５％。嗜碱、嗜酸粒细 胞 常 同 时 增 多。粒 细 胞 常 见 大 小 不 一 、核 浆 发 育 不 平 衡 现 象 ，核 分 裂 象 易 见 。 １．３．２ 慢性淋巴细胞性白血病（ＣＬＬ） 血细胞 分 析 及 血 涂 片 见 血 细 胞 数 明 显 升 高，并 以 淋 巴 细 胞 为 主，淋 巴 细 胞 至 少 为 （５～１０）×１０９／Ｌ，大 多 数 为 （４０～１５０）×１０９／Ｌ，少 数 可 达 ５００ ×１０９／Ｌ 以上。 １．４ 在急性白血病（ＡＬ）［２］诊断中的应用 １．４．１ 急性淋巴细胞性 白 血 病 （ＡＬＬ） 约 ２／３ 患 者 ＷＢＣ 总 数升高，外周血 ＷＢＣ 总 数 可 达 １００×１０９／Ｌ，分 类 以 原 始 细 胞 和幼稚淋巴细胞为主，可占１０％ ～９０％，粒 细 胞 和 单 核 细 胞 减 少。骨髓增生极度或 明 显 活 跃，少 数 患 者 为 增 生 活 跃，以 原 始
在实际工作中因不明原因持续发热而来结核病防治机构 就诊患者中，常常出现类白血病反应、白血病、结核病合并白 血 病 等 患 者 。 ［３－４］ 患 者 往 往 因 为 消 瘦 、低 热 、盗 汗 等 临 床 表 现 疑 似 结核病从而就诊于结核病防治机构，少数重症患者特别是急 性 粟粒型肺结核者 可 有 ＷＢＣ 总 数 减 低 或 类 白 血 病 反 应 并 伴 严 重结核毒性症状。而结核病患者查不出结核证据，在临床上 并 不少 见，特 别 是 有 结 核 病 诱 因 或 易 患 因 素 如 糖 尿 病 、免 疫 抑 制 性疾 病、长 期 接 受 激 素 及 免 疫 抑 制 剂 治 疗 时 ，虽 胸 片 检 查 未 发 现结核灶，结核抗体阴性，结核菌素试验（ＰＰＤ）结 果 也 是 阴 性， 但也不能排除结核，这时就需要有力的实验室证据来支持诊 断 和鉴别诊断。目前诊断结核病的实验室检查仅靠痰涂片镜检 和痰培养，血液分析仅进行常规分析（三分群机测）和外周血 涂 片，一般结核病 防 治 机 构 实 验 室 未 能 进 行 血 液 学 的 进 一 步 检 查，使得结核病疑似病例的诊断和鉴别诊断缺乏有力的实验 室 证据，此时一般采取诊断性治疗。结核病治疗过程中当结核 毒 性症状过于严重时一般加用糖皮质激素，以减轻炎症和过敏 反 应，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。此时对白血病患 者 而言，延误诊断和（或）不恰当的激素治疗就可能促使病灶播 散 而加重病情，甚至导致病情恶化、死亡。因此，早期确诊和 治 疗 对患者预后有决定性意义。所以在结核病诊断过程中对发热 患者的血细胞 分 析 特 别 是 骨 髓 象 检 查 显 得 尤 为 重 要 和 必 要。 对不明原因慢性发热患者考虑诊断性抗结核治疗前应尽早进 行骨髓细胞学检查。骨髓细胞学检查应列为该类患者的常规 检查之一。目前骨髓检查作为血液科的最基本的常用诊断手 法，在 各 综 合 医 院 已 全 面 开 展 ，而 目 前 结 核 病 防 治 机 构 因 为 病 种的单一性，实验室检查技术已明显滞后。骨髓穿刺作为门 诊 即可开展的小手术，可操作性强，没有任何危险，也不会留下 任 何后 遗 症，抽 取 物 还 可 进 一 步 进 行 骨 髓 培 养 、涂 片 查 找 结 核 分 枝杆菌等。随着国家对结核病项目投入经费的增多和对结核 病防治人员特别是检验人员专业培训力度的逐年加强，结核 病
和幼稚淋巴细胞为主（＞３０％），可 高 达 ５０％ ～９０％，胞 核 形 态 不规则，可有凹陷、折 叠、切 迹、裂 痕 等，红、粒 细 胞 系 统 增 生 受 抑 制 ，巨 核 细 胞 系 减 少 或 不 见 ，血 小 板 减 少 ，退 化 细 胞 增 多 。 １．４．２ 急 性 髓 性 白 血 病 （ＡＭＬ） １０％ ～１５％ ＡＭＬ 患 者 发 病时外周血 ＷＢＣ 总数超过１００×１０９／Ｌ，即高白细 胞 血 症。 外 周血 ＷＢＣ 总数升高多见于 Ｍ３、Ｍ４型 或 Ｍ５ 型。 血 涂 片 均 可 见低分化原始粒细胞或单核细 胞 显 著 增 多，Ｍ３ 型 血 涂 片 中 以 异常早幼粒细胞增生为主。骨髓以颗粒增多或异常早幼粒细 胞增生为主，常大于３０％，胞体呈 椭 圆 形，核 可 偏 向 一 边，大 小 不一，另一端为 大 小 不 等 的 异 常 颗 粒 ，胞 浆 可 见 束 状 Ａｕｅｒ小 体，也可逸出胞体之 外。Ｍ４ 型 或 Ｍ５ 型 存 在 不 同 比 例 的 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 ，外 周 血 单 核 细 胞 比 例 一 般 大 于 ５×１０９／Ｌ。 ２ 讨 论