泌尿系统结石外科治疗研究进展

泌尿系统结石外科治疗研究进展
汤宗源
【摘要】Urinary tract stones is a global and high incidence of disease, formation reasons related with the environment, genetic, diet, metabolism and other factors. According to incomplete statis-tics, there are more than 25% of the patients were hospitalized for urinary calculi. In recent years, with the continuous upgrading of medical equipment, the means of urinary tract stones constantly was updated. The new technologies of minimally invasive stone extraction and lithotrip-sy, has gradually replaced the traditional open surgery. But a variety of means have certain scope of application and characteristic. Author referred literature in recent years related to surgical treatment combined with many years of clinical experience, summarized the advantages of various treatment methods, characteristics and operation indications, for peer reference.%泌尿系统结石是全球的高发疾病，形成原因与环境、遗传、饮食习惯、代谢等多种因素有关。

据不完全统计有超过25%的患者因泌尿系统结石入院治疗。

近年来，随着医疗设备的不断更新换代，泌尿系统结石治疗的方法和手段不断更新，微创取石技术、体外碎石等新技术的广泛应用，已逐渐取代了传统的开放性手术。

但各种手段均有一定的适用范围和特点，笔者查阅近年来相关外科治疗文献结合多年临床经验，归纳各种治疗方法的优点、操作特点及适应证，以利同行参考。

【期刊名称】《现代诊断与治疗》
【年(卷),期】2014(000)017
【总页数】3页(P3921-3923)
【关键词】泌尿系统结石;外科治疗;进展
【作者】汤宗源
【作者单位】恭城瑶族自治县中医医院泌尿外科，广西恭城 542500
【正文语种】中文
【中图分类】R69
我国是泌尿系统结石的高发国家之一，发病率约为1%～10%［1］，近年来，随着我国居民日常生活行为方式的改变，特别是饮食结构的改变，泌尿系结石的发病率还在逐年增加，在上世纪，泌尿系统结石的外科治疗还是以开放性手术为主［2］，进入二十一世纪，微创技术突飞猛进，目前，以腔镜技术为主的微创术式如腹腔镜取石术、经尿道输尿管镜取石术及经皮肾镜取石术等和体外冲击波碎石术已逐渐取代了开放性手术［3］，成为治疗泌尿系统结石的主流。

笔者现对各种外科手段及应用范围综述如下。

泌尿系统结石患者可经超声、IVU等诊断，一般情况下，无症状静止性结石、直径小于0.5cm的结石无需特殊处理，98%的结石可自行排除，对于结石直径较大或存在其它合并症，或药物排石无效的患者一般考虑手术治疗。

体外冲击波碎石术（Extracorpereal Shock Wave Lithotipsy)自上世纪八十年代初问世以来［4］，以创伤小、患者恢复快、疼痛轻的优点受到医师和患者的普遍好评。

刚用于临床时主要应用范围是2cm以下的肾结石或1cm以下的所有输尿管结石患者，有研究显示［5］，ESWL治疗直径小于1cm、1～2cm、大于2cm肾结石的排净率分别为79.9%、64.1%、53.7%，结石直径与排净率呈负相关。

但对于极度肥胖患者、妊娠期女性、合并失代偿性血管疾病及出血性疾病、肾功能不全患者不可采用体外
冲击波碎石术。

随着ESWL设备的不断更新，其适用范围也在不断扩大，目前已成为临床泌尿系统治疗的一线方法。

欧洲泌尿外科学会2006年在泌尿系统诊疗指南中建议将ESWL作为直径小于2cm肾盂结石的首选方法［6］。

双定位体外冲击波是目前临床最先进的ESWL设备，双定位系统结合追踪锁定系统，产生的能量形成蝶形焦点区，可完整覆盖结石区，击中率接近100%，大大提升了碎石效果。

碎石率由原来的45%提高到86%，且降低了肾脏创伤的发生率，其优点是低能、高效，自动跟踪击发冲击波、低辐射、低噪音，是理想的ESWL 设备［7］。

ESWL技术属非侵入性操作，具有无需麻醉、患者可在门诊完成治疗的优点，是较小肾结石和输尿管结石患者的首选，但仍可引发一些并发症，如肾损伤、石街形成、肾被膜下血肿等，并发症发生率与反复治疗次数有关，因此在使用时应严格控制，一般不超过3～5次，同时严格掌握间隔时间，复治时间应在首次治疗后10d以上为宜。

腔内碎石技术主要有超声(USL)、液电(EHL)、激光(LL)和气压弹道(PL)等［8］。

输尿管碎石术(Ureteroscope Lithotripsy)与ESWL技术一样，具有安全、微创、患者疼痛轻、术后恢复快的优点，而且可直视下观察病变部位，较之ESWL技术具有疗效更好的优点，是腔内泌尿外科发展史上的一大飞跃。

URL适用于ESWL 治疗失败的患者，同时肥胖患者、漏斗狭窄患者、出血体质患者、集合系统梗阻及有骨骼畸形患者也可采用此方法。

是目前远端输尿管结石治疗的主要方法［9］。

但腔内碎石技术仍有一定的局限性，气压弹道碎石具有对黏膜损伤小的优点，但使用机械能，对工作通道有一定的要求，软镜的使用受到限制，同时碎石过程中可能发生结石迁移，因此降低了碎石率。

钬激光是目前较理想的碎石激光器，高能量探头可使结石气化，从而达到粉碎大块结石，使之排出体外，而且结石的成分和颜色均不影响碎石效果，还可对通道内的炎性息肉和肉芽一并汽化清除［10，11］。

钬激光具有较好的方向性，由于其95%的能量可被周围5mm的水递质吸收，避
免了对周围组织的损伤，因此具有较高的安全性。

任鹏［12］将 ESWL术失败的
泌尿系统结石患者60例作为观察组，采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗，并将同期采用ESWL术患者60例作为对照组，评价治疗效果显示，观察组手术成功率为93．33%，单次结石粉碎率为95%，结石排净率为98．33%，而对照组分别为80%、50%、70%，两组比较差异具有显著性，观察组平均手术时略长于对照组，但差异无显著性，住院时间明显短于对照组，两组比较差异具有显著性，说明输尿管镜下钬激光碎石术在疗效与碎石率方面均优于ESWL技术。

Ferstrom于上世纪七十年代首次报道了经皮肾镜取石［13］，其优点是创伤小、手术时间短、残留结石少。

但随着体外碎石技术的出现，该技术在临床的应用逐渐减少，目前主要应用于复杂性肾结、鹿角形结石、存在梗阻性尿路疾病、大于
2cm的肾结石、胱氨酸结石及其他方式失败需可靠取出结石患者的治疗。

据相关
文献报道，经皮肾镜取石术结石清除率较高，对于单纯肾盂结石患者，结石取净率可达近100%，鹿角形肾结石患者结石取净率一般在80%～95%之间［14］。

经皮肾镜取石术可引起肺、肝、脾、结肠等周围脏器损伤，引起包括感染、出血、发热、稀释性低钠血症等并发症，因此穿刺路径和穿刺的引导至关重要。

胸10或11肋间穿刺可增加胸腔积液的发生率［15］，偏腹侧穿刺容易造成结肠损伤，笔者认为经皮肾镜取石术的最佳穿刺路径为经肾脏背外侧穿刺进入肾盏乳头，然后依次进入肾盏、盏颈到达肾盂。

该路径的优点是由穿刺路线经过肾脏的少血管区域，窦道稳定，而且出血少，可观察最多的集合系统。

由于X线不能对周围脏器进行
实时监控，因此穿刺的引导以B超引导为佳，可以减少对周围脏器的损伤，降低
并发症的发生率。

术前CT检查可确定肾脏与周围脏器的关系，明确肾集合系统结石的空间分布，进行个性化选择，确定最佳穿刺路径，降低并发症的发生率。

随着外科技术水平的提高，复杂性肾结石采用联合碎石技术也取得了较好的效果，有研究采用经皮肾穿刺微造瘘联合输尿管镜腔内碎石，以输尿管镜代替肾镜，联合
气压弹道、超声及钬激光等碎石技术治疗复杂性肾结石，使结石清除率明显提高，达到84%［16］。

同时经皮肾镜取石术还可联合膀胱镜，泌尿系统结石联合治疗
已成为新的趋势，联合治疗不仅提高了结石取净率，还减少了穿刺通道，降低了并发症的发生。

开放性手术一直是泌尿系统结石的传统方法，疗效确切，适用范围广是开放性手术的优点，但由于创伤大，自各种微创术式应用于临床后，开放性手术应用的比例下降到1%～5%［17］，而且目前仅限于ESWL及内腔镜治疗失败的患者、复杂肾结石患者及合并解剖结构异常等的患者。

进入二十一世纪后，随着医疗技术水平的提高，开放性手术的技术也在不断提高，如对于复杂性肾内型肾盂结石患者采用原位低温阻断肾动静脉切开肾实质取石等，结石一次取净率可达95%以上［18］。

上世纪腹腔镜应用于临床腹部外科，替代了部分开腹手术，也是可以替代开放性手术取石的微创技术。

目前临床应用的腹腔镜手术方式主要有腹腔镜输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾盂输尿管连接部成形加取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、肾切除术等［19，20］。

手术适应证包括ESWL或内腔镜手术失败的肾输尿
管结石患者、过度肥胖患者、不能行ESwL或内腔镜手术患者、需要同时处理输尿管或肾盂输尿管连接部狭窄等解剖因素的患者、行肾切除术患者及复杂结石患者等。

综上所述，泌尿系统结石的外科治疗方式众多，微创手术的应用开创了治疗的新纪元，是继麻醉、无菌技术、器官移植后外科发展史上的又一重大技术革新，而且通过近年来的实践，治疗技术及适应症的选择已得到初步的规范。

但治疗效果的影响因素较多，一是治疗方案的选择，二是外科技术的熟练程度，三是医师的经验，四是各种碎石设备的情况和患者的病情。

因此在临床使用时应在保障患者安全的前提下，采用安全可靠的方法，最大限度的降低并发症的发生率。

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