天车行驶中违章攀爬天车 坠落致死
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5分钟后，王某与张某听到天车鸣笛，并看到3＃天车从195＃槽前由东向西通过，4＃天车离3＃天车约20米处也行驶过来，于是张某走过去拿自己的工具包，此时王某看到有一卷黑色电缆掉到离他4～5米远的地上，他抬头向掉物高处看去，看到靳某一手抓住3＃天车东南角护拦，王某大喊：“停车”，就在此时靳某从7米多高的地方高处坠落，头偏向东南，脚偏向西北，侧身落到地面。经青海大学附属医院抢救，2008年1月24日凌晨2:30靳卫军抢救无效死亡。
事故原因：
1.第一电解厂检修车间检修三班电工靳卫军在3＃天车未停到检修位置，检修人员未设置安全警示前，在天车行驶中违章攀爬天车是导致本次事故的直接原因。
2.第一电解厂检修车间检修三班副班长魏某作为现场安全负责人，在未明确现场安全监护人的前提下离开工作现场，且未向检修人员交代清楚天车停车检修位置，是导致本次事故的间接原因。
2.第一电解厂检修车间检修三班副班长魏某作为安全负责人，离开作业现场，没有临时安排其他人作为现场负责人，违反分公司《安全生产责任制》第四十四条第一款关于“认真执行安全生产操作规程，对班组员工在生产过程中的安全健康负责”之规定，同时没有严格执行工作票制度，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定。对此起事故负主要责任。
3.第一电解厂检修车间检修三班电工张某、李某作为靳某的互保对子，未能发现靳某登上天车检修爬梯，也是导致事故发生的间接原因。
4.第一电解厂检修车间三班班长万某，布置工作不细，现场负责人临时离开，没有考虑安排现场负责人，也是此起事故发生的一个重要原因。
5.第一电解厂检修车间安全管理存在严重问题，对检修工作要求不严、布置不细，没有认真执行设备检修工作票和危险作业审批制度，也是此起事故发生的一个重要原因。
2008年1月23日早晨8:30左右，检修三班召开班前会，安排电工王某、靳某、李某、张某上午安装172＃、227＃槽分流器，靳某、李某、张某、魏某（副班长）下午对1＃、3＃天车进行固定吊联动改造，万某（班长）将当天工作与二车间天车大组长张某取得电话联系。
2008年1月23日下午13:30，魏某具体安排1＃、3＃天车固定吊联动改造工作，明确靳某负责天车顶部安装继电器和接线工作，张某负责天车滑环室校线工作，李某负责天车驾驶室安装转换开关，魏某负责现场安全监护、协调、指挥工作。13:40左右魏某等四人先后穿戴好劳保用品，带工具从一电解三通道来到二车间，再从二车间三通道向一通道行走，途中碰到张某，魏某与张某沟通后，张某电话安排1＃天车天车工将天车开到一通道天车检修处。13:50分左右天车到达检修区域，停车后魏某与天车工设置现场警示，靳某、李某、张某到各自负责的位置开始工作。14:45分左右工作完毕，经试车成功后，四人撤去现场警示，先后向三通道行走，当走至210＃槽（二通道与三通道之间）遇到张某，此时3＃天车在附近作业，得知3＃车还需30分钟的作业时间，张某带魏某等四人到天车大组休息室休息，大约5分钟后魏某离开休息室去车间拿转换开关。15：20左右张某出门遇到天车小组长，得知3＃天车即将干完工作，于是返回休息室，招呼靳某等三人出休息室向三通道走去。此时张某走在前，靳某、张某、李某依次在后，当走到三通道东侧195＃槽时，王某在195＃槽西侧中部坐在槽壳面向西等待4＃天车，计划修理驾驶室电暖气。王某看到靳某左手拿蓝线和万用表，右手拿一卷黑色线缆，肩膀跨着一个工具包。靳某看到王某后，走到王某处说了几句话后，向195＃槽槽前走去。张某走到三通道时看到三通道东南角靠墙处电焊机上有两个新焊的铁盒，将工具包放下，看了片刻，然后往东走时，看到王某坐在195＃槽西侧中部，于是走到王某跟前。李某走到三通道时看到3＃天车在五组干活，于是走到195＃槽东侧中部风格板处面向东侧取暖。张某走到三通道时看到3＃天车从187＃槽吊着料斗从槽间出来，于是走过去配合天车工麻某（本工种工龄11年）将料斗放在190＃槽前窗户处，并让麻某将天车开到三通道检修。此时4＃天车停在185＃槽附近，于是张某向4＃天车走去，快到天车跟前时，天车工开着天车向西行来，张某跟着4＃天车一起由东向西行走。
3.第一电解厂检修车间检修三班电工张某、李某作为靳某的互保对子，未能发现靳某登上天车检修爬梯，违反分公司《安全生产责任制》第四十五条第四款“按时认真进行巡回检查，发生异常情况及时处理和报告”之规定，对此起事故负重要责任。
4.第一电解厂检修车间检修三班班长万某未认真要求执行工作票制度，未对作业人员进行专门安全教育，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，对此起事故负重要责任。
6.第一电解厂二车间管理存在问题，对天车作业日常管理不力，对天车运行中的安全监管不到位，也是此起事故发生的一个重要原因。
7.第一电解厂管理存在疏漏，没有及时发现检修工作中存在的不填工作票、不履行危险作业审批程序等现象，也是此起事故发生的一个重要原因。
事故责任及处理情况：
1.第一电解厂检修车间检修三班电工靳某无视分公司管理规定，在天车运行过程中，擅自登上天车检修爬梯攀越天车，违反分公司《安全生产责任制》第四十五条第一款“生产操作、作业人员认真学习和严格遵守各项规章制度，遵守劳动纪律，不违章作业”之规定，对此起事故负直接责任。
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天车行驶中违章攀爬天车 坠落致死
企业名称
中国铝业青海分公司
发生事故时间
2008年1月23日
伤亡人数1人死亡生产源自程电解生产直接经济损失
11.5 万元
间接经济损失
万元
事故经过：
5.第一电解厂检修车间安全员简某、二车间安全员王某对现场、检修作业监督检查不细，未能及时发现作业过程中存在的安全隐患，对此起事故负有一定责任。
6.第一电解厂检修车间安全管理存在严重问题，布置安排检修工作时，未认真执行“五同时”管理规定，没有要求班组认真执行设备检修工作票和危险作业审批制度，对检修工作要求不严、布置不细，违反分公司《安全生产责任制》第四十条第三款、第四十一条第一款关于“在计划、布置、检查、总结、评比车间工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。…对重大不安全因素及时采取措施，预防事故的发生”等规定，违反分公司危险作业审批管理制度第三章第十条关于“凡属于二级危险作业的，有作业车间组织编写安全措施，填写《二级危险作业安全措施审批表》”等规定，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，第一电解厂检修车间领导对此起事故负有管理责任。
事故原因：
1.第一电解厂检修车间检修三班电工靳卫军在3＃天车未停到检修位置，检修人员未设置安全警示前，在天车行驶中违章攀爬天车是导致本次事故的直接原因。
2.第一电解厂检修车间检修三班副班长魏某作为现场安全负责人，在未明确现场安全监护人的前提下离开工作现场，且未向检修人员交代清楚天车停车检修位置，是导致本次事故的间接原因。
2.第一电解厂检修车间检修三班副班长魏某作为安全负责人，离开作业现场，没有临时安排其他人作为现场负责人，违反分公司《安全生产责任制》第四十四条第一款关于“认真执行安全生产操作规程，对班组员工在生产过程中的安全健康负责”之规定，同时没有严格执行工作票制度，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定。对此起事故负主要责任。
3.第一电解厂检修车间检修三班电工张某、李某作为靳某的互保对子，未能发现靳某登上天车检修爬梯，也是导致事故发生的间接原因。
4.第一电解厂检修车间三班班长万某，布置工作不细，现场负责人临时离开，没有考虑安排现场负责人，也是此起事故发生的一个重要原因。
5.第一电解厂检修车间安全管理存在严重问题，对检修工作要求不严、布置不细，没有认真执行设备检修工作票和危险作业审批制度，也是此起事故发生的一个重要原因。
2008年1月23日早晨8:30左右，检修三班召开班前会，安排电工王某、靳某、李某、张某上午安装172＃、227＃槽分流器，靳某、李某、张某、魏某（副班长）下午对1＃、3＃天车进行固定吊联动改造，万某（班长）将当天工作与二车间天车大组长张某取得电话联系。
2008年1月23日下午13:30，魏某具体安排1＃、3＃天车固定吊联动改造工作，明确靳某负责天车顶部安装继电器和接线工作，张某负责天车滑环室校线工作，李某负责天车驾驶室安装转换开关，魏某负责现场安全监护、协调、指挥工作。13:40左右魏某等四人先后穿戴好劳保用品，带工具从一电解三通道来到二车间，再从二车间三通道向一通道行走，途中碰到张某，魏某与张某沟通后，张某电话安排1＃天车天车工将天车开到一通道天车检修处。13:50分左右天车到达检修区域，停车后魏某与天车工设置现场警示，靳某、李某、张某到各自负责的位置开始工作。14:45分左右工作完毕，经试车成功后，四人撤去现场警示，先后向三通道行走，当走至210＃槽（二通道与三通道之间）遇到张某，此时3＃天车在附近作业，得知3＃车还需30分钟的作业时间，张某带魏某等四人到天车大组休息室休息，大约5分钟后魏某离开休息室去车间拿转换开关。15：20左右张某出门遇到天车小组长，得知3＃天车即将干完工作，于是返回休息室，招呼靳某等三人出休息室向三通道走去。此时张某走在前，靳某、张某、李某依次在后，当走到三通道东侧195＃槽时，王某在195＃槽西侧中部坐在槽壳面向西等待4＃天车，计划修理驾驶室电暖气。王某看到靳某左手拿蓝线和万用表，右手拿一卷黑色线缆，肩膀跨着一个工具包。靳某看到王某后，走到王某处说了几句话后，向195＃槽槽前走去。张某走到三通道时看到三通道东南角靠墙处电焊机上有两个新焊的铁盒，将工具包放下，看了片刻，然后往东走时，看到王某坐在195＃槽西侧中部，于是走到王某跟前。李某走到三通道时看到3＃天车在五组干活，于是走到195＃槽东侧中部风格板处面向东侧取暖。张某走到三通道时看到3＃天车从187＃槽吊着料斗从槽间出来，于是走过去配合天车工麻某（本工种工龄11年）将料斗放在190＃槽前窗户处，并让麻某将天车开到三通道检修。此时4＃天车停在185＃槽附近，于是张某向4＃天车走去，快到天车跟前时，天车工开着天车向西行来，张某跟着4＃天车一起由东向西行走。
3.第一电解厂检修车间检修三班电工张某、李某作为靳某的互保对子，未能发现靳某登上天车检修爬梯，违反分公司《安全生产责任制》第四十五条第四款“按时认真进行巡回检查，发生异常情况及时处理和报告”之规定，对此起事故负重要责任。
4.第一电解厂检修车间检修三班班长万某未认真要求执行工作票制度，未对作业人员进行专门安全教育，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，对此起事故负重要责任。
6.第一电解厂二车间管理存在问题，对天车作业日常管理不力，对天车运行中的安全监管不到位，也是此起事故发生的一个重要原因。
7.第一电解厂管理存在疏漏，没有及时发现检修工作中存在的不填工作票、不履行危险作业审批程序等现象，也是此起事故发生的一个重要原因。
事故责任及处理情况：
1.第一电解厂检修车间检修三班电工靳某无视分公司管理规定，在天车运行过程中，擅自登上天车检修爬梯攀越天车，违反分公司《安全生产责任制》第四十五条第一款“生产操作、作业人员认真学习和严格遵守各项规章制度，遵守劳动纪律，不违章作业”之规定，对此起事故负直接责任。
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天车行驶中违章攀爬天车 坠落致死
企业名称
中国铝业青海分公司
发生事故时间
2008年1月23日
伤亡人数1人死亡生产源自程电解生产直接经济损失
11.5 万元
间接经济损失
万元
事故经过：
5.第一电解厂检修车间安全员简某、二车间安全员王某对现场、检修作业监督检查不细，未能及时发现作业过程中存在的安全隐患，对此起事故负有一定责任。
6.第一电解厂检修车间安全管理存在严重问题，布置安排检修工作时，未认真执行“五同时”管理规定，没有要求班组认真执行设备检修工作票和危险作业审批制度，对检修工作要求不严、布置不细，违反分公司《安全生产责任制》第四十条第三款、第四十一条第一款关于“在计划、布置、检查、总结、评比车间工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。…对重大不安全因素及时采取措施，预防事故的发生”等规定，违反分公司危险作业审批管理制度第三章第十条关于“凡属于二级危险作业的，有作业车间组织编写安全措施，填写《二级危险作业安全措施审批表》”等规定，违反分公司《设备检修工作票和设备停送电管理制度》第二章2.1规定“填写A类或B类设备检修工作票”之规定，第一电解厂检修车间领导对此起事故负有管理责任。