住院病历质量检查标准

1/项
无体格检查
4
体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
３
无辅助检查记录2无源自科检查3专科查体记录有缺陷
２
无入院初步诊断、确定诊断或入院初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
３
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
１/项
住院病案(终末）书写质量检查表
4
无治疗效果及病情转归内容
2
无出院医嘱或出院医嘱内容不全
2
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符
2
死亡记录中未写明死亡原因
2
缺护理纪录
否决项
住院病案（终末）书写质量检查表
检 查 项 目
缺 陷 内 容
减分标准
实得分
减分理由
辅助检查及医嘱
(5分）
书写不规范 (指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记)
否决项
2 ４小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录
否决项
对危重症者不按规定时间记录病程
否决项
疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
否决项
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
否决项
无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
否决项
中等以上手术无术前讨论记录
否决项
3
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）
2
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字或无医师记录说明
5
操作无记录
５
无术前小结记录
5
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
5
手术记录内容有明显缺陷
3
无术后首次病程记录
5
无手术前术者查看患者的病程记录
5
术后3天内无上级医师或术者查房记录
３
术后３天内无连续病程记录
3
缺出院前一天病程记录
2
缺出院前上级医师同意出院的记录
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项
出 院 记 录
(1０分)
缺出院(死亡）记录或未按时完成出院(死亡)记录
否决项
无死亡讨论记录
否决项
产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符
否决项
出院记录无主要诊疗经过的内容
无手术、麻醉知情同意书
否决项
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
否决项
无麻醉记录
否决项
手术记录未在术后24小时内完成
否决项
无手术记录
否决项
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
否决项
无死亡抢救记录
否决项
抢救记录未在抢救后6小时内完成
否决项
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
否决项
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
检查项目
缺 陷 内 容
减分标准
实得分
减 分 理 由
病程记录
(５0分)
首次病程未在患者入院后8小时内完成
否决项
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
否决项
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录,72小时内无副主任以上职称医师的查房记录
否决项
医师在交接班后２4小时内未完成交接班记录或无交接班记录
2
字迹潦草、不易辨认
3
未按规定使用蓝黑墨水书写
2
书写不规范
１／项
合 计 得 分
说明:每份终末病案总分低于80分，为不合格病案。
3
无阶段小结
3
治疗或检查不当
3
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
检查结果异常无分析、判断、处理的记录
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
2
住院病案（终末)书写质量检查表
检 查 项 目
缺 陷 内 容
减分标准
实得分
减 分 理 由
病 程 记 录
(50分）
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
2
无上级医师常规查房记录
３
无科主任、主(副主)任医师签字
2
医院感染未填
２
药物过敏未填写
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
１/项
入院记录
（２0分）
无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)
否决项
入院记录未在2４小时内完成
否决项
无主诉
3
主诉描述有缺陷
2
无现病史
4
现病史描述有缺陷
3
主诉与现病史不符
2
无既往史/家族史／个人史
1／项
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
否决项
医嘱（护理级别)与病情不符
２
检查报告单与医嘱或病程不吻合者
2
书写基本要求
(5分）
病历中摹仿或替他人签名
否决项
缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整
否决项
涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病案无书写者的手工签名
否决项
病案不整洁（严重污迹、页面破损)
住院病案（终末)书写质量检查表
医院名称: 科别： 病区: 患者姓名: 病案号:
疾病名称： 病案选择形式:自选 死亡 单病种
检查项目
缺 陷 内 容
减分标准
实得分
减 分 理 由
病案首页
（10分)
医疗信息未填写(指空白首页)
否决项
传染病漏报
否决项
血型或HBｓＡg、HＣV—Aｂ、HIV—Aｂ书写错误
否决项
主要诊断选择错误