反应性气道病人的麻醉管理

抑制（負回饋）
病毒感染
膽鹼能受體（ NC ）
加重刺激反應
M3受體
平滑肌收縮 粘膜分泌
外科病人：反應性氣道
哮喘 支氣管炎 重度吸煙者
• 短期戒煙(48～72h)可能增加氣道的反應性和分泌物
過敏性鼻炎 上呼吸道感染
術前評估
決定嚴重程度
吸煙史 咳嗽和咳痰 喘鳴 住院治療（急診入院） 用藥史 最近有無上呼吸道感染（URI） 肺功能檢查（氣道是否可逆）
最近有上呼吸道感染
引起哮喘急性加重 氣道反應性增高
• 在URI後持續2-8周
URI後2周內發生喉痙攣和/或支氣管痙攣 的幾率顯著增高（尤其是小兒）
（即使無臨床症狀）推遲手術2-3周
術前全身應用激素
應給予激素替代治療 氫化可的松300mg/d
• 術前一0mg/8h×2d，然後逐漸減量
反應性氣道病人的麻醉管理
Anesthesia for the Patient with Reactive Airway Disease
反應性氣道疾病
氣道高反應性 氣道病理性異常 “敏感性”增高 “反應性”增強
氣道高反應性機制
氣道口徑 迷走N傳出纖維 舒縮狀態
最佳狀態
氣體交換 呼吸功能
維持解剖死腔與 氣道阻力平衡
氣管拔管
深麻醉下拔管——氣道梗阻、通氣不足 暫時不能拔管時
• 利多卡因或氨茶鹼 • 2 激動劑
將氣管導管換為喉罩
肌松藥
❖ 某些肌松藥可促進組胺釋放或作為乙醯膽鹼類 似物作用於M2受體，產生氣管收縮。如：三 碘季胺，阿曲庫胺，泮庫溴胺。
❖ 羅庫溴胺和維庫溴胺則無此反應 ❖ 肌松藥拮抗藥——抗膽鹼酯酶劑可增加氣道分
泌物和誘發支氣管痙攣，可用胃長寧（0.5mg） 或阿托品（1.0mg）預防
術中支氣管痙攣處理
❖ 加深麻醉 ❖ 增加Fio2 ❖ 排除機械刺激：
• 氯胺酮、七氟醚
避免使用組胺釋放藥物和阻滯劑
吸入麻醉藥對氣道作用
❖ 氟烷<1.0MAC ❖ 七氟醚1.1MAC最有效 ❖ 安氟醚、異氟醚>1.5MAC才有效 ❖ 地氟醚無效，吸煙者可誘發氣管收縮
靜脈麻醉藥
❖ 硫賁妥鈉：不能抑制氣道反射 ❖ 氯氨酮：兒茶酚胺釋放，抑制毒蕈堿受體，減
弱對迷走神經的反應，對氣管平滑肌產生擴張 作用的劑量遠大於臨床麻醉劑量 ❖ 異丙酚：對氣道功能影響的研究較少，使機械 通氣病人氣道阻力下降，完全抑制氣道反射 ❖ 依託咪酯：類似硫賁妥鈉
解剖死腔與氣道阻力平衡
氣道反應性不同的原因
氣道口徑減小 氣道阻力與氣道半徑4次方成反比
粘膜水腫 炎症 分泌物
自主神經功能失調
交感神經 兒茶酚胺
刺激物
副交感神經
ß2受體
氣管擴張
氣管軟骨粘膜 快速反應受體
氣管基礎張力
氣管口徑快速 變化
副交感神經通路
副交感N
抑制（負回饋）
釋放ACH
M2受體
❖ 吸引氣管內分泌物 ❖ 拔出氣管導管1-2cm ❖ 暫停手術操作的牽拉刺激
❖ 2 激動劑吸入比氨茶鹼靜注更有效 ❖ 皮質類固醇激素靜注 ❖ 血管加壓藥具有支氣管擴張特性 ❖ 使用ICU呼吸機：產生高吸氣壓力（120 cm H2O）
❖ 縮短吸氣時間、延長呼氣時間、減小內源性呼氣末正壓
（autoPEEP）
皮質類固醇激素靜注
地塞米松、甲基強的松龍、氫化可的松的劑量換算 是0.75：4：20
氫化可的松：負荷劑量4mg/kg，隨後3mg/kg 每6h 兒童：1-3 mg/kg
甲強龍：60-125mg，每6h 兒童：1-2 mg/kg
擬腎上腺素能藥物
➢ 腎上腺素
➢ 0.1 μg/kg bolus ➢ 0.015 μg/kg/min infusion ➢ 氣管內給予可以減輕粘膜水腫
利多卡因
❖ 阻斷氣道反射？ ❖ 直接抑制ACH反應，有直接擴張支氣管的效
應。 ❖ 1mg/kg於氣管插管前1-2min靜脈注射可減輕
支氣管收縮，促進其擴張。 ❖ 噴霧或氣霧劑在淺麻醉狀態下可誘發支氣管痙
攣。
麻醉性鎮痛藥
❖ 嗎啡
❖ 大劑量嗎啡可產生支氣管收縮作用：增加中心 迷走神經張力和釋放組胺
❖ 芬太尼無組胺釋放，對支氣管張力無明顯影響
AutoPEEP
如何避免 autoPEEP?
延長呼氣時間! 低 RR “高 E”—— I:E比 (1:3 或 1:4) 注意: 低 RR 可引起高 CO2
氨茶鹼
很少用於急性支氣管痙攣 負荷劑量6mg/kg，緩推 持續輸注
• 吸煙病人：1mg/kg/h • 非吸煙病人：0.5mg/kg/h • 重症病人： 0.3mg/kg/h
皮質類固醇
❖ 抑制氣道炎症反應 ❖ 抑制粘膜分泌 ❖ 抑制活性物質釋放 ❖ 降低氣管收縮反應程度 ❖ 延長ß2-受體激動藥作用時效 ❖ 用於嚴重支氣管痙攣經支氣管擴張劑治療後仍
不緩解時
術前用藥
阿托品（抗膽鹼能藥） 苯海拉明（H1受體拮抗劑） 氟呱利多（α受體阻斷作用） 鹽酸羥嗪（鎮靜、抗組胺和支氣管擴張作用） 禁用：西咪替丁（H2受體拮抗劑） 激素（吸入或全身使用）：用於中重度哮喘病人 吸入ß2受體激動藥
麻醉選擇：局麻還是全麻？
❖ 在可行的情況下，局麻是理想的選擇 ❖ 避免氣管內操作，引發氣道反射 ❖ 廣泛的交感神經阻滯，焦慮可能誘發支氣
管痙攣 ❖ 呼吸肌功能減弱或喪失限制呼吸功能
麻醉誘導
目的：阻斷氣道反射、鬆弛氣道平滑肌、預防 生化介質釋放——預防支氣管痙攣
給予2 激動劑噴霧（2-3噴） 確保氣管插管時麻醉深度足夠 給予利多卡因 (靜脈或氣管內噴霧) 使用具有擴張支氣管的麻醉藥