PDCA护理文书持续改进(20200523133033)
PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析
PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种质量管理方法，用于实现质量的持续改进。
在护理质量管理中，PDCA可以被广泛应用于不同的领域和情境。
以下是一个护理质量持续改进案例的分析。
1. 计划阶段（Plan）在这个阶段，团队定义目标，制定计划，并确定数据收集的方式和频率。
例如，一个医院团队针对院内感染率制定了一个目标，计划在三个月内减少10%的感染率。
2.实施阶段（Do）在这个阶段，团队执行计划并收集数据。
团队可能会培训护士和其他医护人员，教育他们如何正确执行感染控制措施。
同时，团队开始收集数据，例如每周统计院内感染的发生次数和类型。
3. 检查阶段（Check）在这个阶段，团队分析收集到的数据，并与计划相比较。
他们可能会发现感染率下降了5%，而不是计划的10%。
团队还可能发现一些问题，比如感染防控相关设备的不足或一些护理程序的执行不到位。
4. 行动阶段（Act）在这个阶段，团队根据检查阶段的结果做出改进计划。
他们可能会购买更多的感染防控设备，加强培训，或改进护理程序。
然后，团队再次执行计划，并持续收集数据以评估改进措施的有效性。
在接下来的几个循环中，团队可以持续迭代PDCA过程来实现质量的持续改进。
他们可以在每个循环中设定不同的目标，关注不同的质量问题，并采取相应的改进措施。
总体而言，PDCA方法在护理质量持续改进中的应用具有以下优势：1.数据驱动：PDCA方法强调基于数据进行决策和改进。
通过收集和分析数据，团队可以更好地了解问题的本质，并制定有效的改进计划。
2.系统性：PDCA方法鼓励团队采用系统性的方法来解决问题。
团队不仅仅关注局部问题，而是关注整个流程和环境，从根本上改进护理质量。
3.持续改进：PDCA方法强调持续改进而不是一次性的修改。
通过循环迭代的方式，团队可以不断改进护理质量，并持续提高患者护理的安全性和满意度。
综上所述，PDCA方法在护理质量持续改进中具有重要的意义。
PDCA护理文书持续改进
优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为优质参考文档护理文件书写不合格率评估合格。
2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、20PP 年1月-3月质控资料:(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)时间检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月54 0 0 20PP 年2月54 3 5.6 20PP 年3月54 3 5.6 总计1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7护理文件书写不合格率评估图1护理文件书写不合格率趋势图(2) 存在问题:根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:优质参考文档输血记录单空项及填写错误问题原因分析: ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用
达 不 到质 量 持 续改 进 效 果 。采 用 Ｐ Ｃ 管 理 方 法 以后 ， 过 分 ＤＡ 通
１ ２ 方 法 ．
表 ２ 医 嘱单 逐 月 检 查质 量 改 进 情 况 份
表 ３ 手 术 记 录 单 逐月 检 查 质量 改进 情 况
一
轮 又 一 轮 循 环 以后 ， 决 了一 些 实 际 问 题 。 ４个 月 的 时 间 虽 解
然 短 暂 ， 解 决 了护 理 文 书 中存 在 的时 间 记 录不 准 确 、 面 刮 改 但 书 等 问题 ， 且 其 他 问 题 发 生 率 也 在 逐 月 下 降 ， 理 文 书 质 量 上 并 护 升 ， 到持 续 改 进 目 的 。在 今 后 的 工 作 中 ， 继 续 应 用 Ｐ Ｃ 达 将 Ｄ Ａ 工 作 方 法 进 行 护 理 文 书质 量 管 理 。
ＣＨ Ｉ ＥＳＥ Ｎ ＧＥＮ ＥＲ ＡＬ ＮＵ Ｒ Ｓ ＮＧ Ｄｅ ｅ ｂｅ ０１ １ ８ Ｎｏ． ２Ａ Ｉ ｃｍ ｒ２ ０ Ｖｏ ． １
Ｐ Ｃ Ｄ Ａ循 环 在 护 理 文 书 质 量 持 续 改进中 的应用
刘秀玲 ， 范玉玲 ， 聂俊青 ， 曹叶仙
关 键 词 ： ＤＣＡ 循 环 ； 理 文 ； 量 持 续 改 进 Ｐ 护 质
参考文献 ：
［１ 潘绍山， 方敏， 始振． 代护理管理学［ ． １ 孙 黄 现 Ｍ］ 北京 ： 学 技 术 出 科
版社 ， ０ ０ ２ ２ １ ． ２ ０ ： １ —２ ５
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
持续改进
03
根据效果评估结果，对改进措施进行调整和完善，实现护理文
书质量的持续提高。
Part
05
行动阶段（A）在护理文书问 题持续改进中的应用
总结改进经验
在行动阶段，护理团队需要总结在护理文书问题分析中获得的经验，包括识别问题的准确性、改进措施的有效性以及 改进过程中的困难和挑战。制定新的改进计划 Nhomakorabea数据整理
收集护理文书问题改进过 程中的相关数据，包括问 题发生率、改进效果等。
STEP 03
数据反馈
将收集到的数据反馈给相 关人员，让他们了解改进 工作的效果，及时调整和 优化改进措施。
对收集到的数据进行整理 和分析，提取有价值的信 息，为进一步改进提供依 据。
Part
04
检查阶段（C）在护理文书问 题改进中的应用
02
计划阶段（P）在护理文书问 题分析中的应用
识别问题
总结问题
通过检查、观察、反馈等方式，全面 收集护理文书存在的问题，如书写不 规范、内容不完整、记录不及时等。
分析问题
对收集到的问题进行分类、归纳和整 理，找出主要问题和次要问题，明确 改进的重点和方向。
分析问题原因
深入调查
对护理文书问题的产生进行深入调查，分析问题的根本原因，如制度不健全、培训不到位、监管不严格等。
PDCA循环是一种科学的管理方法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查 （Check）和行动（Act）四个阶段不断循环，实现持续改进的目标。
PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，它提供了一个标准化、 系统化的管理流程，帮助组织发现问题、分析原因、采取措施，并不断优化工作 流程和提升绩效。
检查改进效果
浅述护理管理者运用PDCA实现护理质量的持续改进
浅述护理管理者运用PDCA实现护理质量的持续改进护理管理者是医院中的重要角色，他们负责管理和协调护理团队，确保护理质量和服务的持续改进。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种质量管理的方法，可以帮助管理者有效地实现护理质量的持续改进。
PDCA是一个循环过程，包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
下面将详细介绍如何运用PDCA实现护理质量的持续改进。
在计划阶段，护理管理者需要明确目标和目标，制定改进计划。
首先，他们需要了解当前护理质量的情况，并确定需要改进的方面。
通过收集和分析数据，例如护理错误率、护理满意度调查等，可以有效地评估护理质量。
然后，他们可以与护理团队进行讨论和交流，了解护理团队的需求和意见。
最后，他们要制定具体可行的目标，并制定相关的行动计划。
例如，如果发现病房护理错误率较高，可以制定目标减少错误率，并制定具体的培训计划。
在执行阶段，护理管理者需要实施计划并监督执行情况。
他们需要与护理团队密切合作，确保每个人都清楚自己的职责和任务，以有效地执行计划。
在这个阶段，沟通和协调非常重要。
护理管理者需要培训和指导护理人员，以确保他们能够正确执行操作流程和护理准则。
此外，护理管理者还可以通过实施改进措施和使用新的护理工具和技术，提高护理质量。
在检查阶段，护理管理者需要评估并检查改进措施的效果。
通过收集和分析数据，他们可以评估改进措施的效果，并与原来的情况进行比较。
例如，如果目标是降低护理错误率，护理管理者可以比较实施改进措施后的错误率与之前的错误率。
通过这样的对比，他们可以判断改进措施的有效性，并确定是否需要进一步的改进。
在行动阶段，护理管理者需要根据评估结果采取适当的行动。
如果改进措施达到了预期效果，他们可以继续推行并进一步完善。
如果改进措施没有达到预期效果，护理管理者需要重新评估原因，并采取相应的纠正措施。
此外，护理管理者还可以与护理团队进行讨论，并共同制定新的改进计划。
护理质量持续改进PDCA
护理质量持续改进PDCA在医疗保健领域，护理质量的持续改进是至关重要的。
一个高质量的护理服务不仅可以提升患者的满意度，还能减少医疗事故风险，提高医院的声誉。
而PDCA 循环——计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、改进（Act）是一个有效的方式，帮助护理人员不断改进护理质量，保障患者的安全和健康。
计划（Plan）在护理质量持续改进的初期阶段，护士们需要制定一个明确的改进计划。
这可能涉及确定改进的目标、收集相关数据评估当前状况、明确改进的范围和时间等。
护士们需要仔细分析当前的护理实践，找出问题点和提出改进的方案。
执行（Do）在确定了改进计划之后，护士们需要实施这个计划。
他们可能需要调整护理流程、提供员工培训、更新相关文件或制定新的标准操作程序。
在这个阶段，细致、耐心和有条不紊的执行是非常关键的。
检查（Check）执行阶段完成后，护理团队需要对改进计划的实施效果进行评估。
他们需要与患者和家属进行沟通，收集反馈意见，观察护理过程中是否有改进，是否达到了预期的效果。
通过这一评估，护士们可以判断改进措施是否有效。
改进（Act）在评估阶段，护士团队需要根据收集到的数据和反馈意见做出相应的改进。
可能需要对改进计划进行调整、再次执行、再次检查，直到达到预期的效果。
护士们需要持续关注护理质量，并保持改进的动力。
护理质量的持续改进是一个艰巨的任务，需要护士团队的共同努力和不懈的追求。
通过PDCA循环，护理团队可以不断完善护理质量，提升服务水平，为患者提供更加安全、舒适和有效的护理服务。
只有不断改进，才能满足患者的需求，保障他们的健康和幸福。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
(Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
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精品课件
4
二、科室情况概述
• （一）目前状况
• 我院从2014年12月起开始启用护理文书 电子病历，由于电子护理文书书写快捷、 规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出 来，将更多的时间还给病人，使用电子护 理文书涂改现象较以前明显减少，更加整 洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有 的问题，现将本科室2017年1季度文书问 题归类分析、并制定相应的措施。
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九、效果及体会
• （一）护理文书规范性明显增强 • 通过调查显示, 目前护士不再把护理文书书
写作为一项负担, 而是作为一种职责和义务 ， 积极参与，强化自身责任意识，业务水 平逐步提高，护理文书规范性明显增强。
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九、效果及体会
• （二）护士自我管理意识明显增强 • 护士临床工作真正把理论知识运用到护理
• 4、建立奖惩制度，提高护士的积极性、自 律性，有效避免因粗心，责任心不强引发 的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估 单的完善。
• 5、医护同时获取病历资料来源，加强沟通， 患者入院时医生护士同时评估病人，获取 资料，完成文书书写，当患者病情变化需 书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交 换意见后完成记录。
护理文书问题分析 及持续改进
泰和县人民医院外二科
精品课件
1
一、护理文书PDCA循环的定义
• （一） PDCA循环是由美国统计学家戴明 博士提出来的，它反映了质量管理活动的 规律。
护理管理者运用PDCA实现护理质量的持续改进
护理管理者运用PDCA实现护理质量的持续改进摘要：目的：研究PDCA管理模式应用护理管理工作中对于护理工作质量的影响。
方法：在2017年5月至2018年6月期间施行PDCA循环管理法，择取16名护理人员参与研究，根据管理模式不同将其分为两组，调查组护理人员采用PDCA循环管理法，常规组护理人员接受普通管理模式，比较两组管理效果。
结果：（1）护理工作质量：调查组各项护理工作质量均显著优于常规组，组间统计学差异明显（P＜0.05）；（2）护理人员满意度：调查组护理人员对于护理工作满意度高于常规组，组间统计学差异明显（P＜0.05）。
结论：PDCA护理管理模式应用于护理管理工作中能够持续性提升护理工作质量，建议进行应用推广。
关键词：PDCA管理模式；护理工作质量；管理效果伴随着现代社会文明的高度发展，人们的健康意识和运用法律保障自身权益的意识逐步升高，人们对于医院提供的护理服务质量要求准则在不断升高，常规护理模式已无法满足群众日益上升的护理需求[1]。
为研究PDCA护理管理模式在护理工作中的应用效果，特择取102例患者作为研究对象，根据护理管理模式不同分为两组，现将主要研究内容作以下详细报道：1.资料和方法1.1一般资料在2017年5月至2018年6月期间施行PDCA循环管理法，择取16名护理人员参与研究，两组护理人员均为女性，根据管理模式不同将其分为两组。
调查组护理人员年龄上限为35岁，年龄下限为19岁，平均年龄为（25.3±2.1）岁；常规组护理人员均年龄上限为34岁，年龄下限为18岁，平均年龄为（25.1±2.3）岁。
使用统计学软件SPSS19.0分析两组护理人员一般资料后并未发现统计学差异（P＞0.05），有同期比较医学价值。
所有护理人员均已提前了解护理模式，自愿参与研究。
本研究项目已通过科室正式审批，并下发有正式文件。
1.2方法调查组护理人员采用PDCA循环管理法，常规组护理人员接受普通管理模式。
护理质量持续改进项目pdca
护理质量持续改进项目PDCA
在医疗服务领域，护理质量的提升是至关重要的，不仅关乎患者的生命健康，也是提升医疗机构整体形象和服务水平的关键一步。
为了不断优化护理质量，许多医疗机构采取了PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环模式，通过持续改进来提升护理服务的质量。
计划（Plan）
初步规划PDCA项目的实施步骤和目标，确定参与项目的人员和团队，明确实施周期和具体工作内容。
在这一阶段，医疗机构需要对护理服务的现状进行全面的评估和分析，明确改进的方向和重点。
执行（Do）
根据计划制定的指导方针和具体实施方案，执行各项工作，包括护理实践标准的制定和贯彻、护理流程的优化和设计、团队合作和沟通的加强等。
在执行阶段，需要确保所有相关人员充分了解和配合PDCA项目，并积极参与改进工作。
核查（Check）
在项目执行过程中，需要不断监测和评估护理服务的改进效果，收集各种数据和反馈信息，对项目实施的效果进行分析和比较。
核查阶段是PDCA循环中至关重要的一环，通过数据和信息的核实，判断护理服务的改进是否达到预期效果。
行动（Act）
在核查阶段的基础上，制定具体的改进计划和措施，针对存在的问题和不足进行调整和优化。
行动阶段是PDCA循环的最后一环，重点在于根据核查结果实施积极的行动，以实现护理质量持续改进的目标。
通过持续循环的PDCA模式，医疗机构能够不断优化和提升护理服务的质量，有效提高患者满意度和信赖度，同时也为医疗机构带来更多的好评和口碑。
护理质量持续改进项目PDCA，是医疗机构实现提升护理服务水平的重要途径，值得不断探索和完善。
护理文书质量改进pdca
护理文书质量改进pdca1.引言1.1 概述概述:护理文书是医护人员日常工作中必不可少的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和护理措施等重要信息。
准确、规范和完整的护理文书对于保障患者的安全和医护工作的顺利进行具有重要意义。
然而，目前存在着一些护理文书质量方面的问题，例如录入错误、缺乏规范性和信息不完整等。
这些问题不仅可能影响患者的治疗效果和安全，还会增加医护人员的工作负担并影响医院的整体管理与评价。
因此，改进护理文书质量成为了当务之急。
为了实现这个目标，可以借鉴PDCA循环管理方法，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)的反复循环。
通过不断地对护理文书的内容和规范进行评估和改进，可以逐步提高护理文书的质量，减少潜在的风险和错误。
本文旨在探讨PDCA循环在护理文书质量改进中的应用，并总结相关的经验和方法。
通过引入PDCA循环的管理思想和方法，希望能够提高护理文书的准确性、规范性和完整性，提升患者的治疗效果和护理质量，为医护工作提供有效的支持和保障。
在接下来的章节中，我们将详细介绍PDCA循环的概念和步骤，并探讨护理文书质量的重要性。
通过对PDCA在护理文书质量改进中的应用进行分析和讨论，我们将提出一些具体的措施和建议，以期改进护理文书的质量，提高医护工作的效率和水平。
最后，我们将对本文的内容进行总结，并展望未来在护理文书质量改进方面的研究和发展方向。
1.2 文章结构文章结构部分的内容本文主要包含以下几个部分：1. 引言：对文章的背景和目的进行简要介绍。
2. 正文：分为两个小节，分别是PDCA循环的介绍和护理文书质量的重要性。
2.1 PDCA循环的介绍：详细介绍PDCA循环的含义、原理和步骤。
PDCA循环是指Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）四个阶段的循环过程，可以用于持续改进和提高护理文书质量。
2.2 护理文书质量的重要性：探讨护理文书质量对于提供高质量护理服务的重要性。
整理护理文书质量控制与持续改进PDCA
护理文书质量整理人尼克控制与持续改第一版我院隆重庆祝国际护士节一批先进护理集体和个人受表彰5月7日下午，在5.12国际护士节到来之际，我院在燕泰国际大酒店会议厅隆重召开庆祝5.12国际护士节大会，表彰了一批护理先进集体和先进个人。
院领导白志明、饶世立、史克珊、朱才义、田国刚、陆士娟在主席台就坐。
全院护士代表、科主任代表共500余人参加了庆祝大会。
大会由陆士娟副院长主持。
白志明院长、饶世立书记分别致辞，向全院护士致以节日的祝贺。
白院长还就今年的医院等级评鉴，对今后的护理工作提出更高的要求。
大会上，院长助理、护理部主任王伟回顾了一年的工作，向大会作总结报告。
我院共有护理人员725名。
在过去的一年中，全院护士默默奉献，辛勤耕耘，无怨无悔。
在院党委和院班子的关心、支持下，学习实践科学发展观，继续以“医院管理年活动”为主题，以医院等级评审为契机，认真执行并落实护理工作计划，取得成绩。
全年以组织全院性护理质量检查、大科护理质量检查、全院性护理查房、护士长夜查房以及每月组织召开护理质控及护理安全会议等形式，及时总结，及时整改，确保护理质量和护理安全。
在23个单元开展并使用QCC进行质量管理，使护理工作处于持续改进常态。
在心血管内科、肿瘤内科等7个科开展了层级护理。
通过组织全院性业务学习、新加坡淡马锡基金项目培训、常用护理操作培训和考核，促进了护理质量的提高。
通过举办护士长管理培训班，省级继续教育项目培训班以及派出到国内外进修学习，提高人员素质。
加强了实习生、进修生的带教，不断提高教学水平。
在科研上也取得成果。
发表论文28篇，参加论文交流23篇，开展院内新项目14项。
接受并落实淡马锡中期预评任务，14名学员赴新学习归来后，及时将在新加坡所学到的知识应用到实际工作中，取得优异成绩。
在完成日常临床护理工作的同时，我院护理工作在有效应对各项突发公共卫生事件方面，也圆满完成上级布置的各项工作任务，受到各级领导及社会的好评。
护理文书质量控制与持续改进PDCA
护理文书质量控制与持续改进
7月份抽查20份护理文书的质量，无问题文书数据统计如下：
存在问题：
1、7月份共出现6份病历排序错误，3份体温单绘制不规范，护理交班报告出现6处涂划，临时医嘱有5处执行护士未及时签字。
护理文书书写不规范,原因分析如下：
为了提高护理文件书写质量，提高护理安全，减少护理差错的发生，计划到10月份，此四项护理文件书写不再出现问题。
为了达到这一目标，制定如下措施：
1、集体进行职业道德教育，提高自身素质。
2、加强学习护理文书规范培训。
3、端正工作态度，加强护士工作责任心。
4、护士长加大监管力度，问题纳入量化。
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提高护理文件书写合格率（持续改进案例）
一、发现问题阶段：
护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨
认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，
不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物
试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，
为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理
单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出
改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率
并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单
序号姓名职称分工
三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款 5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析
1、2014年1月-3月质控资料：
（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料
表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)
时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0
2014年2月54 3 5.6
2014年3月54 3 5.6
总计162 6 3.7
图1 护理文件书写不合格率趋势图
（2）存在问题：
根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：
问题原因分析：
⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；
⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；
⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案
1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。
2、针对护理文书质控中的问题改进措施：
（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质
质控护士检查病历不仔细
科室培训不够
护士对电子病历使用不熟
质控护士检查不仔细
护士不熟悉输血记录单书写
科室培训不够
科室护士不重视
质控护士未检查
尿量小结书写错误
床号错误、首页首行无年份
输血记录单空项及填写错误
临床路径单空项
控会上重点强调，要求全院科室引起注意。
（2）建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控。
（3）建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便
护士使用。
（4）收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统。
六、拟定改进计划阶段
利用甘特图绘制计划表，见下表：
表5 提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表
备注：表5为2014年4月上旬护理文书质控项目计划表，4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。
七、实施阶段
1、四级质控
护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小
组，，负责全院护理文书质量管理。
各病区建立以护理骨干和护士长组成的
护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。
形成以护理部为
核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织。
各临床科室、
护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、排名。
在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出
科病历关，保证不合格的病历不出科。
在护理病历形成过程中尤其强调护
士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时
发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。
2、知识培训
由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训，使每位成员都熟悉PDCA管理知识，并能熟练运用于护理文书质量管理中。
3、学习法律知识
学会自我保护，医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章
制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的
角度认识到职业的责任，及自己的权利和义务，工作中能够尊重患者的基
本权利，依法保护患者的权益。
4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文
书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册，下发各科室，定期组织学习，并进行理论考核。
病区护士长或护理文书质量管理护
士负责组织培训学习，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，护理部组织
护士长根据病区专科情况，制定专科护理文书书写要求及质量管理措施，
专科疾病护理文书书写模板。
5、团队精神教育
加强团队精神教育，注重医护间的合作与沟通，工作中建立医护间相
互理解、相互支持的密切合作关系，多交流、多沟通，保证医护记录的一
致性。
八、检查阶段
1、平时检查
责任护士每天进行自查自评，自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗
的病人进行检查落实，并对每日出科病历进行检查签名。
2、每月检查
护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每
科3份，并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单
元。
九、处理阶段
1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲
解、规范，并与护士奖金挂钩；
2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名，并在每月的
护士长例会上进行总结、分析、讨论，将突出问题进入下一个PDCA 循环，持续改进护理文书书写质量。
对护理文书书写排名第一的临床
科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌，并于每年年底评出全
年获得流动奖牌次数最多的前三名，与奖金挂钩。
3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：。