美国卒中二级预防指南解读复旦大学附属华山医院神经内科傅建辉
脑卒中二级预防指南
危险因素控制-高血压
二级预防——定期监测血压，积极降压 血压日记 1、 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，
发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大 于等于90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证 据)。对于血压小于140/90mmHg的患者，其降压获益 并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。
抗血小板治疗
3.发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险 (ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻 型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ级推荐，A级证据)，但应严密观察出
血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、
糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75 mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格
糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患 者高2～4倍；
糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响， 可使其致残率和病死率明显升高。
如何控制血糖
饮食控制 适当运动 降糖药物 血糖监测 科学教育
糖代谢异常和糖尿病
2014中国指南推荐意见
缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病 率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒 中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素 ，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患 者血糖管理的重视(Ⅱ级推荐，B级证据)
缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空 腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史 的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖 耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病(Ⅱ级 推荐，B级证据)
糖代谢异常和糖尿病
2014中国指南推荐意见
对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式 和（或）药物干预能减少脑卒中或TIA事件 ，推荐HbA1c治疗目标为小于7%(ǀ级推荐， B级证据)
美国缺血性卒中及tia的二级预防指南
加强医疗保障
政策制定者应加强医疗保障体系的 建设，确保患者能够获得及时、有 效的治疗和预防服务。
推动科研进展
政策制定者应支持相关的科研工作 ，推动缺血性卒中和TIA的预防和治 疗技术的进步。
THANKS
感谢观看
根据患者情况制定个性化的随访计划 ，确保患者得到及时有效的管理。
及时发现并处理可能导致卒中的危险 因素，如高血压、糖尿病、高血脂等 。
患者教育和生活指导
向患者及家属普及卒 中相关知识，提高对 卒中的认识和预防意 识。
鼓励患者积极参与康 复训练，提高生活质 量。
指导患者建立健康的 生活方式，包括合理 饮食、适量运动、戒 烟限酒等。
流行病学
缺血性卒中和TIA是全球范围内的 常见疾病，发病率和死亡率较高 ，且复发率也较高。
危险因素
高血压、糖尿病、高血脂、心脏 病、吸烟、饮酒、肥胖等是缺血 性卒中和TIA的主要危险因素。
诊断和评估
诊断
缺血性卒中和TIA的诊断主要依靠临床表现和影像学检查，如 CT、MRI等。
评估
评估患者的病情、病因、危险因素等情况，以便制定个性化 的治疗方案。
制定个性化预防计划
根据患者的具体情况，为其制定个性化的预防计划，包括药物治疗 、生活方式的调整以及定期随访等。
加强患者教育
临床医生应向患者及其家属提供关于缺血性卒中和TIA的预防知识 ，提高他们的预防意识。
对患者的建议
01
02
03
控制危险因素
患者应积极控制血压、血 糖和血脂等危险因素，降 低再次发生缺血性卒中和 TIA的风险。
指南目的和意义
• 本指南旨在为医生提供针对缺血性卒中和TIA患者的全面、实用的二级预防指南，帮助医生根据患者的具体情况制定个性化 的预防计划，降低患者再次发生脑卒中的风险，提高患者的生活质量和预后。同时，本指南也有助于推动脑血管疾病防治 工作的规范化和标准化，为预防策略
美新版卒中TIA二级预防指南更新要点
美新版卒中/TIA二级预防指南更新要点在美国，每年有超过69万成年人患缺血性卒中，笼罩于神经系统损伤、情感/社会功能障碍的阴影之下，且长期存在高复发风险；预期24万成年人将经历短暂性脑缺血发作（TIA）事件，尽管可能并未引发即刻损害，但成为缺血事件的高危人群，尤其好发于症状缓解后数天至数周期间。
现证实，首发缺血性卒中/TIA患者的复发率为3%~4%。
我国的情况也不容乐观：北京协和医学院基础医学研究所杨功焕教授等对2010年全球疾病负担、伤害及危险因素研究（GBD 2010）中我国数据进行分析后发现，城市化、收入增加和老龄化导致中国非传染性疾病快速增加，卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺疾病已成为2010年国人死亡的前三位病因（Lancet. 2013，381：1987）。
5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在《卒中》杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌向的新诊治方法与现行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用等问题对2011年指南进行更新，要点如下。
高血压降压治疗适用于未经治的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140 mmHg 或舒张≥90 mmHg（Ⅰ，B）；降压治疗对收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg患者无确定益处（Ⅲ，C）。
降压治疗适用于经治高血压患者预防卒中复发，以及缺血性卒中/ TIA患者预防其他血管事件（Ⅰ，A）。
降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg（Ⅱa，B）；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为<130 mmHg（Ⅱb，B）。
血脂紊乱对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，B）；对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据但LDL-C<100 mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，C）。
脑卒中的二级预防 2019-04-21(1)
哈尔滨医科大学附属医院第一医院 神经内科
制
一 高血压
▪ 目前国际上多推荐缺血性脑卒中或 TIA 降压目标为<140/90（IA） ▪ 皮质下小卒中收缩压<130mmHg 更为适宜 ▪ 急性期脑梗死早期降压并无获益 ▪ 颅内大动脉粥样硬化导致狭窄（70%-99%）<140/90（IIB） ▪ 低血液动力学导致卒中应权衡降压速度与幅度（IVD）
阿司匹林90天（IIB），此后阿司匹林或氯吡格雷单药作为二级预防用药（IA） ▪ 伴主动脉弓粥样硬化斑块，抗血小板+他汀类治疗 （IIB） ▪ 非心源性栓塞性缺血性脑卒中不推荐常规使用阿司匹林联合波立维（IB）
口服抗血小板药
0-2 脑卒中复发率较低 > 3 复发率较高
在脑卒中二级预防中危险因素分层评估
▪ 如患者为TIA合并房颤,口服抗凝药可在第一天开始服用; ▪ 轻度卒中(NIHSS<８分) ，再次使用抗凝药的时间是梗死后3天； ▪ 中度卒中(NIHSS 8-16分) ，在6天后可以开始抗凝治疗； ▪ 重度卒中(NIHSS>16分) 抗凝治疗可在12天后开始。
NIHSS高于8分者，重启抗凝前必须进行脑部影像学复查以排除缺血性脑卒中发生出血
危险因素的控制
五 睡眠呼吸暂停 ▪ 对脑卒中和TIA的患者进行呼吸睡眠监测-多导睡眠图的监测 (IIB) ▪ 持续正压通气 （continue positive airway pressure, CPAP) (IIB)
危险因素的控制
六 高同型半胱氨酸血症 ▪ 对近期发生卒中或TIA且同型半胱氨酸轻中度增高的患者
1) 在脑卒中二级预防中，氯吡格雷， 阿司匹林，缓释双嘧达莫与阿司匹林 复方制剂都可首选
美国卒中二级预防指南
04
实施美国卒中二级预防指南的 建议
提高公众对卒中的认识
公众教育
通过媒体、社区活动和学校教育等方式 ，向公众普及卒中的预防、早期识别和 急救知识，提高公众对卒中的认识和重 视程度。
VS
宣传活动
组织各种宣传活动，如宣传周、义诊等， 让更多的人了解卒中的危害和预防措施。
加强医疗保健提供者的培训和教育
促进跨学科合作
二级预防指南为医生、护 士、康复师等医疗专业人 员提供了共同的工作框架 ，促进了跨学科的合作。
未来的研究方向
新型治疗方法的探索
随着医学的进步，未来可能会有更多新型的卒中治疗方法 出现，需要进一步的研究来评估其效果和安全性。
个性化治疗方案的制定
针对不同类型、不同阶段的卒中患者，可能需要制定个性 化的治疗方案。未来的研究应关注如何根据患者的具体情 况制定最佳的预防策略。
详细描述
阿司匹林是常用的抗血小板药物。然 而，是否需要长期使用以及具体用药 方案应根据个体情况由医生决定。
抗凝治疗
总结词
对于特定类型的卒中（如房颤引发的卒中），抗凝治疗是必要的。
详细描述
华法林和新型口服抗凝药（NOACs）是常用的抗凝药物。治疗过程中需要定期Βιβλιοθήκη 测凝血状态，确保药物效果和 安全性。
控制糖尿病
该指南主要针对医生制定，为医生提供关于如何评估和管理卒中患者的建议。同 时，该指南也适用于医疗保健机构和政策制定者，以促进卒中二级预防的普及和 实施。
02 卒中的基本知识
卒中的定义和类型
定义
卒中（Stroke）是指由于脑部血 管突然阻塞或破裂，导致脑组织 损伤的一组疾病。
类型
缺血性卒中（85%）和出血性卒 中（15%）。
关于2014年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南更新的解读与思考
关于2014年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南更新的解读与思考韩芳;李双;曹克刚【摘要】The American Heart Association(AHA)/American Stroke Association(ASA)recently released Guidelines for the Prevention of Strokein patients with Stroke and Transient Ischemic Attack(2014).It was updated from 2011 edition.This review interprets some main contents in the guide.%2014年，美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)发布了最新的脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防指南，是继2011年之后的再次更新和总结。
本文就2014年指南中的一些主要更新内容进行解读与思考。
【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】5页(P28-32)【关键词】脑卒中;短暂性脑缺血发作;二级预防;指南;解读与思考【作者】韩芳;李双;曹克刚【作者单位】北京中医药大学东直门医院脑病科北京 100700;内蒙古医科大学;北京中医药大学东直门医院【正文语种】中文【中图分类】R743;R2552014年,美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)发表了最新的脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防指南,在2011版基础上作了许多修订,如补充了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化等脑卒中复发的普遍危险因素[1,2],增加营养部分,删除Fabry病等。
新指南发布引起很大关注。
本文主要针对指南更新的要点结合我国国情进行解读与思考,力求为临床医师提供脑卒中二级预防实用的循证建议。
1.1 如何控制危险因素1.1.1 调控血压高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素,无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关[3]。
最新脑卒中二级预防___spark研究__唯一的关于脑卒中二级预防的研究幻灯片课件
他汀 多效性
降低血压 减少MI和左室附壁血拴的发生
立普妥®提供无法超越的降脂疗效
不同剂量他汀降LDL-C幅度比较
X
FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为20mg A to Z和SEARCH研究中辛伐他汀80mg出现9和53例肌肉不良事件，其使用备受争议
BMJ 2003: 326;1-7
立普妥® 10-20mg/日满足卒中患者降脂需求
极高危患者： 立普妥® 20mg/日满足强化降脂需求 缺血性卒中/TIA患者，同时有确切的大动脉粥样硬化证据，或有动 脉－动脉栓塞证据，或伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合 症之一，需要强化他汀治疗者
高危患者： 立普妥® 10mg/日满足标准降脂需求 其它缺血性卒中/TIA患者，需要标准降脂者
极
高 危
立即启动
<2.1mmol/L （80mg/dl）
(I
强化
或
)
极 高
>2.1mmol/
危
L
降低幅度 >40%
(II
（80mg/dl）
)
其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中）
>2.6mmol/
<2.6mmol/L
高
L
标准
（100mg/dl） 或降低幅度
危
（100mg/dl
30-40%
）
注：列表中红字部分是共识更新处
Phase 1
Phase 2
ARM7TDMI Bus InterTfMace
33
33
时钟控制 – 扩展 MCLK
MCLK
nWAIT ph1 Internal Clock
ph2 Internal Clock
美国卒中二级预防指南新增内容详解
血脂异常
推荐高强度他汀类药物用于LDL- 补充内容从而和2013年
C<100mg/dL,无其他临床ASCVD证 ACC/AHA 胆 固 醇 治 疗 指
据的缺血性卒中或TIA患者；以 南 一 致 ， 但 LDL-
减少卒中或心血管事件风险（I C<100mg/dL证据水平较
类，C级）。
低
对缺血性卒中或TIA及其他ASCVD 合并症的患者，应该根据2013年 本 次 修 订 同 2013 年 ACC/AHA指南进行管理，包括改 ACC/AHA 胆 固 醇 治 疗 指 变生活方式、饮食建议及药物建 南一致
维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，证据等级A级）、 阿哌沙班（Ⅰ类，证据等级A级）和达比加群 （Ⅰ类，证据等级B级）均可用于非瓣膜性AF患 1.阿哌沙班和达比加 者卒中复发的预防。如果患者已经进行VKA治疗，群为的新推荐； 应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物 2.关于药物选择的新 房 颤 （风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药 文字 （ AF ）物反应其它临床特征：包括肾功能及既往INR控 制范围）。
作为VKA的替代，进行3个月的治疗；从
而预防TIA或卒中的复发（Ⅱb类，C级）
内容
2014版建议
同 2011 版 相 比 的 变化
对窦性心律的缺血性卒中或TIA，通过超 声心动图或其它影像学设备检查，显示有 左心房或左心室血栓形成的患者，推荐进 新增建议 行 VKA 抗 凝 治 疗 ≥3 个 月 （ Ⅰ 类 ， C 级 证 据）。
据）。
内容
2014版建议
同2011版相比 的变化
颈动脉支架（CAS）可替代颈动脉内膜剥脱手术 通 基 于 一 项 荟
（CEA），用于当通过非侵入性成像显示颈内动 萃 分 析 比 较 实
【头条】缺血性卒中、TIA二级预防指南
【头条】缺血性卒中、TIA二级预防指南美国心脏学会联合卒中学会(AHA/ASA)近期更新了缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南，指出了导致缺血性卒中或TIA 患者复发的危险因素，并针对这些危险因素提出相应的预防措施。
美国每年有69万缺血性卒中患者和24万TIA患者，此类患者每年再次发生缺血性卒中的可能性为3％~4％。
随着研究深入，一些新治疗方案不断产生，因此，AHA/ASA每2~3年对该预防指南进行一次更新，此次更新的指南开始考虑将无症状脑梗死（silent cerebral infarction）作为二级预防的出发点。
该指南指出影响缺血性卒中复发的因素包括：高血压、糖尿病（DM）、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体育活动、代谢综合征等。
针对这些危险因素，该指南提出相应的预防建议。
建议的推荐强度分为Ⅰ~Ⅲ类，Ⅰ类对应获益>>>风险、Ⅱa类对应获益>>风险、Ⅱb 类对应获益≥风险、Ⅲ类对应无获益或可能有害。
将证据质量分为A、B、C级，A~C级的证据质量逐渐下降。
建议的具体内容如下：高血压1. 对于既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病几天后收缩压≥140 mm Hg、舒张压≥90 mm Hg(Ⅰ类；B级)，应该开始给予降压治疗。
对于收缩压<140 mm=""><90 mm="">2. 在既往患有卒中或TIA的患者中，若曾因高血压接受降压治疗，为预防卒中及TIA复发或其他血管疾病，则在发病几天后应再次给予降压治疗（Ⅰ类；A级证据）。
（更新建议）3. 降压的目标值及降压幅度尚未明确，应依据患者的具体情况判定。
但是，将收缩压降至＜140 mm Hg、舒张压降至＜90 mm Hg是合理的（Ⅱa类；B级）。
对于空洞性卒中（lacunar stroke）患者，将收缩压降至＜130 mm Hg是合理的（Ⅱb类；B级证据）。
卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南（第三部分）
卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南（第三部分）胡晖;顾晓波;熊昕丽;高伟明;朱雯霞;安荷娣;余飞;黄东雅;王少石【摘要】最新版指南提供了如何对缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后存活患者预防未来卒中事件的基于医学证据的全面、及时的建议。
指南的受众是所有参与这些患者二级预防的临床医师。
基于证据的建议包括控制危险因素，干预血管阻塞，心源性卒中患者的抗凝治疗和非心源性卒中患者的抗血小板治疗。
建议还包括各种特殊病因如主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗心磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成及妊娠等的卒中二级预防。
指南有专门章节阐述颅内出血后的抗血小板和抗凝治疗，以及指南的执行情况。
【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】10页(P850-859)【关键词】美国心脏协会科学声明;心房颤动;动脉粥样硬化;高血压;缺血;短暂性脑缺血发作;预防;卒中【作者】胡晖;顾晓波;熊昕丽;高伟明;朱雯霞;安荷娣;余飞;黄东雅;王少石【作者单位】200120 上海同济大学附属东方医院神经内科;200120 上海同济大学附属东方医院神经内科;200120 上海同济大学附属东方医院神经内科;200120 上海同济大学附属东方医院神经内科;200120 上海同济大学附属东方医院神经内科;200120 上海同济大学附属东方医院神经内科;200120 上海同济大学附属东方医院神经内科;200120 上海同济大学附属东方医院神经内科;200120 上海同济大学附属东方医院神经内科【正文语种】中文（接上期）糖代谢紊乱和糖尿病定义糖代谢紊乱主要是指1型糖尿病、糖尿病前期和2型糖尿病。
1型糖尿病通常在童年时期起病，占美国成人糖尿病的5%，是由于胰腺β细胞遭到免疫破坏随之产生的胰岛素不足而产生的。
糖尿病前期包括空腹血糖调节受损、糖耐量异常和糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）中度偏高（HbA1c 5.7%～6.4%），它可以起病于童年时期，但更多发生在成年之后，且总是出现在2型糖尿病之前。
2010美国卒中指南解读
血脂异常
• 国家胆固醇教育计划（NCEP）将LDL-C的降 低作为降脂治疗的首要目标 • 生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固醇 的摄入、减轻体重和增加锻炼
• LDL-C的控制目标取决于3类危险因素：冠心 病和冠心病等危症（糖尿病和有症状的颈动脉 疾病），有上述病史LDL-C<100mg/dL（ 2.6mmol/L)
高血压建议
• 缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他 血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（Ⅰ类； A级证据） • 因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认 为适于降压的缺血性卒中或TIA患者，这一建议是合理的 （Ⅱa类；B级证据） • 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但 血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC 7(全国联合 委员会第七次报告)认为正常血压水平是 ＜120/80 mmHg （Ⅱa类；B级证据）
2009－TIA中国专家共识
• TIA主要病因与发病机制
– 血流动力学型 – 微栓塞型
• 动脉-动脉源性 • 心源性
• 建议：TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临 床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病因 ，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制
2009－TIA中国专家共识
入院评价、治疗指证
疗，特别是血脂异常和高血压（Ⅰ级推荐；A级证据） （新推荐颅外段疾病 • 椎-基底动脉颅外段狭窄 • 颅内动脉粥样硬化
有症状的颈动脉颅外段疾病
• 推荐意见：
1. 对于6个月内有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同 侧颈动脉严重狭窄（70-99%），在围手术期发病 率和死亡率<6%的中心，建议行CEA （Ⅰ级推荐 ；A级证据） 2. 对于近期有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同侧颈 动脉中度狭窄（50-69%），在围手术期发病率和 死亡率<6%的中心，根据患者的情况如年龄、性 别、合并疾病等情况选择性行CEA （Ⅰ级推荐； B级证据）