基本公共卫生服务部分表格填写式样

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基本公共卫生服务表填写基本要求

附录10

填表基本要求

一、基本要求

（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。

二、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。

2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。

10．既往史：

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

基本公共卫生服务项目绩效考核表格范例范例

根本公共卫奏效力工程绩效查核表〔基层医疗卫活力构〕

一级指标

二级分实得

分

查核

人员署名三级指标扣分及扣分原由

指标值

成立健全工程管理制度70

1.工程严格财务管理70（管理

（200〕

（

（（公共

卫生（效力（800分〕工程正常有序展开60无违规违纪状况—

1.健康档案建档率10

居民健

2.电子健康档案建

康档案30

档率

管理

3.健康档案合格率30

健康教 1.健康教育方案和

20育总结

健康教

2.健康教育活动

育健康

2.健康教育活动

教育40

一级指标二级分

实得分查核人员署名三级指标扣分及扣分原由

指标值

2.10

4.公共卫生

效力

1.建证率30

（800分〕

预防接

种

2.疫苗接种率30

0-6岁

少儿健 1.重生儿访视率20

康管理

2.少儿健康管理率20

0-6岁

少儿健

康管理

3.少儿系统管理率25

孕产妇

1.早孕建册率20

健康管

二级一级指标

指标

理

公共卫生

效力

800分〕

老年人

健康管

理

高血压

患者健

康管理

分

三级指标扣分及扣分原由实得分查核人员署名值

2.产前健康管理率30

3.产后访视率20

4.老年人健康管理

率

2.健康体检表完好

率

1.高血压患者健康

管理率

2.高血压患者标准

管理率

管理人群血压控

制率20

4.高血压与食盐摄

入量有关要素检查

二级

一级指标三

级指标指标

5.高血压患者低盐

饮食干涉分

实得分查核人员署名

扣分及扣分原由

值

公共卫生

效力

800分〕

2型糖

尿病患

者健康

管理

重性精

神疾病

患者管

理

公共卫

生

效力

800分〕

传得病

报告和

办理辅助展开小型餐饮

单位减盐指导

糖尿病患者健康管

理率

糖尿病患者标准管

基本公共卫生服务表格

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□-□□□□□□

性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生

日期

□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□

职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□

医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗

4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

□/□/□

药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□

既往史疾病

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病

13其他

□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□

2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。

10．既往史：

国家基本公共卫生服务规范各种表格

国度根本大众卫生办事范例（山东2017年版）

2017年6月

附件2

国度根本大众卫生办事项目居民康健档案封面

国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息表姓名：编号□□□-□□□□□

国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息复核更新记载

表

填表说明

1. 居民小我私家根本信息表需重新填写或内容更新，应实时填写此表单，记载核实时

间、方法、内容，复核（更新）人签字。

2. 时间凭据年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3. 核实方法可以为门诊、家庭或电话核实。

4. 重新填写小我私家根本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写小

我私家根本信息表”。

附件5

国度根本大众卫生办事项目康健体检表姓名：编号□□□-□□□□□

姓名：编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处理筹划：

医生签字：

接诊日期：年月日

附件6填写说明

1. 本表供居民由于急性或短期康健问题担当咨询或医疗卫生办事时使用，应以能够如实反

映居民担当办事的全历程为目的、凭据居民担当办事的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包罗主诉、咨询问题和卫生办事要求等。

3．就诊者的客观资料：包罗查体、实验室查抄、影像查抄等结果。

4．评估：凭据就诊者的主、客观资料作出的开端印象、疾病诊断或康健问题评估。

5．处理筹划：指在评估底子上制定的处理筹划，包罗诊断筹划、治疗筹划、病人指导筹划等。

姓名：编号□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：年月日

基本公共卫生服务表格

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□-□□□□□□

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生

日期

□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□

既往史疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月

手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□

家族史

父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□

公共卫生表格规范填写

表格的规范填写:

一、生活方式中的饮酒量换算再重申一下一律按白酒换算

二、口腔部填写一栏咽炎一般选择第3条淋巴滤泡增生

三、老年人中医体质辨识和0-3岁儿童中医健康指导必须达到50%

四、血压填写尤其是用水银血压计一率以偶数值结尾，同时尽量避免

0效应血压。

四、主要用药情况和住院情况加上疫苗免疫规划接种史，是指一年内

的具体情况，用药指的是一年以内主要用某种药的时间，对同是老年

人和慢病的用药必须一致。

五、对老年人健康体检中相应项目具体人员拒查字样一定要体现在

纸质档案和电子档案中。

六、体检表和随访表中主要用药情况的填写:

分类药物名称用法用量服用时间服药依从性

1规律2间断3不

服药

正常无空

按医嘱药物化学名次数每次剂量一年内服用该药时间 1

按医嘱药物化学名次数每次剂量一年内服用该药时间 2

不服药药物化学名次数每次剂量一年内服用该药时间3（指导用药）

自服药药物化学名次数每次剂量一年内服用该药时间3（自服）

七、健康评价的填写:

A:慢病患者本次体检血压、血糖值正常。健康评价应选择有异常，然

后在异常处填写血压值或血糖值稳定，（注明药物维持）。也就是所有

慢患者体检全部选择异常。对血压值、血糖值高者，填写血压或血糖值的具体值。

B对冠心病患者，不应填写冠状动脉供血不足或心动过速等，应填写具体心电图某个能诊断该疾病的波形的情况，如T波倒置，或者心率120次等，

C填写具体辅助结果阳性指标，如甘油三酯2.5mmol/L

八、危险因素控制

A、1-4条根据前面生活方式填写，5条是根据身高体重指数计算，标准体重等于身高减去105然后填在目标括号里。

(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc

健康体检表

姓名：编号□□□- □□□□□

体检日期内容年月日责任医生

检查项目

1 无症状

2 头痛

3 头晕

4 心悸

5 胸闷

6 胸痛

7 慢性咳嗽

8 咳痰

9 呼吸困难10 多饮

症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛

状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他

□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟

呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg

身高cm 体重kg 一

腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2

般老年人健康状态

1 满意

2 基本满意

3 说不清楚

4 不太满意

5 不满意□

自我评估 *

状

1 可自理（ 0～3 分）

2 轻度依赖（ 4～ 8 分）

况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分）

不能自理（≥

老年人 1 粗筛阴性

□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □

吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支

开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两

基本公共卫生服务健康体检表完整

1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
镇卫生院
体检结果粘贴单
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□-□□□□□□
性别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人
联系人姓名
联系人
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民族
1汉族 2少数民族□
心电图*
1正常 2异常
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟(支/每天)
□
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天(两/天)
□
脏
器
功
能
口腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□

基本公共卫生项目健康指导表格(空白表)

0-6岁儿童中医健康指导

1岁以内儿童

姓名：月龄：编号：

医师（签名）：日期：

填表说明：本表适用1岁以内儿童。喂养指导：对喂养方法，喂养频率及注意事项的指导；婴儿护养：包括起居、衣着、睡眠、训练等方面的指导；预防接种：是否按程序接种；保健按摩：为预防疾病教予家属何种保健按摩方法。

0-6岁儿童中医健康指导

1岁-3岁儿童

姓名：年龄：编号：

医师（签名）：日期：

填表说明：本表适用1岁-3岁儿童。饮食调养：记录建议食物种类；起居活动：记录在引导孩子动作发育、睡眠、日常生活方面的指导；疾病预防：除记录是否按程序接种外，还要记录预防疾病的注意事项；保健按摩：记录为预防疾病教给家属何种保健按摩方法。

0-6岁儿童中医健康指导

3岁-6岁儿童

姓名：年龄：编号：

医师（签名）：日期：

填表说明：本表适用3岁-6岁儿童。体格锻炼：要根据孩子体格情况建议几种锻炼方法；早期教育：填写建议早教内容；疾病预防：记录注意事项，如“加强锻炼，多食用何种食物”；保健按摩：记录为预防疾病教给家属何种保健按摩方法。常见疾病及治疗方法：若没有疾病可记录“无疾病”，若体质较弱，经常患病，记录易患疾病种类及预防保健方法，若刚好患病，则记录诊断结果并给予治疗方法，若病情严重建议转哪家上级医院。

孕产妇中医健康指导

姓名：编号：

医师（签名）：日期：

填表说明：本表适用孕前、产前妇女。孕前中医保健：记录孕前接受过何种中医保健，在饮食、起居和心情上做过哪些调整；产前中医保健：妊娠没有出现的症状可填写“无异常”，有异常的症状需填写食疗方名称。

产后中医保健指导

国家基本公共卫生服务项目填写规范(慢病档案)全解

5
健康体检表
6
针对戴眼镜居民矫正后视力
请居民完成以下动作：两手触枕后部；捡起这支笔；从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。判断其运动功能
针对高血压、糖尿病患者
糖尿病患者必须进行此项检查选做项，可做可不做
7
单独慢病患超者检检查查项目注意：无
* B
14
糖尿病随访表
一般是选择“家庭”
斜线后写下次随访时应该调整到的目标
wk.baidu.com
15
糖尿病随访表
空腹血糖小于7.0，则三个月进行一次随访；连续两次控制不满意或者空腹血糖大于9.0，则两周进行一次随访
16
8
生化正常范围
血常规：血红蛋白110-160 白细胞4.0-10.0 血小板100-300 尿常规：阴性（-）空腹血糖：3.33-6.11 血脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇0.00-5.60
9
指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病，可多选
12
要选“1”
高血压随访表
一般是选择“家庭”
斜线后写下次随访时应该调整到的目标
13
高血压随访表
用药情况一定要写清楚，第一次随访一定要与前面体检表情况填写一致
血压控制在140/90以下，则三个月进行一次随访；血压在180/100~140/90 之间，则一个月进行一次随访；血压高于180/100，则两周进行一次随访

体检表、随访表填写规范

一：真实性核查1份不真实档案扣3分，不真实档案≥3份，现场考核不得分

1.是否有高血压（糖尿病）病

2.是否健康体检（测量身高、体重、血压、心肺听诊等）

3.是否面对面随访，村医对您的随访情况？多长时间随访一次。

（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询的不算在内，

二：规范性核查

高血压患者规范管理率

规范：指至少四次面访、转诊和主动随访、分类干预、健康体检

管理人群血压控制率

注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若不真实、失访则判断为未达标。

附件5

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

一：高血压管理率：服务人口数*08**0.252*.04 ，规范管理率≥60%，控制率≥45%。血压控制率达标值为＜140/90mmHg(收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg)。65岁及以上老年人为＜150/90mmHg

二：糖尿病患者最低管理率：服务人口*0.8*0.097*.035；规范管理率：≥60%，控制率≥45%。2、随访表空项.漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）

①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥目前用药情况⑦此次随访分类⑧下一步管理措施⑨随访医生签名⑩居民签名⑪空腹血糖* 随机血糖控制达标值为＜10.0mmo/L。空腹血糖控制达标值为＜7.0mmo/L 附件

国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案山东版表格

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面

附件3

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处置计划：

接诊医生签字：

日期：年月

日

附件5填表说明

1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应

以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情

况填写;

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等;

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果;

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题

评估;

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、

病人指导计划等;

会诊记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：年月日

附件6填表说明

1．本表供居民接受会诊服务时使用;

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况;

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置

、指导意见;

4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名;来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名;

双向转诊单

-------------------------------------------------------------------------------

国家基本公共卫生服务项目填写规范(健康档案)

根据老年人自我能力评估表进行
填写
6
老年人生活自理能力评估表
7
要把总分写出来
健康体检表
8
针对戴眼镜居民矫正后
视力
请居民完成以下动作：两手触枕后部；捡起这支笔；从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
判断其运动功能
针对高血压、糖尿病患者
糖尿病患者必须进行此项检查
选做项，可做可不做
9
我们现在用的表，主要针对育龄妇女，以后此
11
❖男性生化正常范围
❖ 血常规：血红蛋白110-160 白细胞4.0-10.0
❖
血小板100-300
❖ 尿常规：阴性（-）
❖ 空腹血糖：3.33-6.11
❖ 血脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇0.00-5.60
❖ 肝功能：谷丙0-40 谷草0-37 白蛋白38.0-51.0
❖
总胆红素5.1-19.0 结合胆红素1.7-6.8
26
糖尿病随访表
斜线后写下次随访时应该调整到的目标
27
谢谢
糖尿病随访表
一般下次随访时间是二至三个月,如果此次随访血糖过高则两周后让其来随访
28
❖
（共计4张化验单）
❖ 低保残疾：血常规、尿常规、血糖，血脂、心电图、B超
❖
（共计5张化验单）

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□

2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。

10．既往史：