放射诊疗现场审核表
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。
申请放射诊疗许可证须知
申请放射诊疗许可证须知
依据
《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》。
申请范围
凡在江津区行政区域内开展第四类（X影像诊断）放射诊疗工作的医疗机构。
申请须提交的资料
按下列顺序排序，附申请资料目录，有明显的标志区分并装订成册，所交材料除图纸外均要求A4纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文为12号字），逐份加盖公章或法人(负责人)章，按次序装订，一式二份，其中一份为原件；凡提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章或法人（负责人）印章。
一、申请放射诊疗许可证须提交的资料
1、放射诊疗许可申请表；
2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；
3、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书（复印件）；
4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（包括放射防护和质量控制的检测仪表）；
5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；
5、放射诊疗建设项目预防性卫生监督审查、竣工验收合格证明文件（复印件）；
6、放射诊疗设备性能检测及其工作场所卫生防护检测报告；
7、法定代表人或负责人的居民身份证明，是法人或组织的，还需提供其法定代表人资格证明（如董事会任命文件等）；
8、放射工作人员健康体检、剂量监测证明和放射工作人员证等职业健康监护证明（复印件）；
9、放射诊疗质量保证方案题录及其管理规章制度题录；
10、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。
二、申请校验放射诊疗许可证须提交的资料
放射诊疗许可证发放管理程序
放射诊疗许可证发放管理程序
第一章总则
第一条为实施《放射诊疗管理规定》，规范放射诊疗许可证发放工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，制定本程序。
第二条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序，负责办理《放射诊疗许可证》的相关事宜，依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责。
第三条省级卫生行政部门可以根据本程序的规定，结合本地区实际情况，制定本行政区域内放射诊疗许可工作的具体实施程序。
第四条卫生行政部门发放《放射诊疗许可证》，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，公布受理机构名称、地点、受理和批准条件、受理时间和审批期限等事项。
第五条医疗机构开展放射诊疗工作，应当按照本程序向地方卫生行政部门提出申请，取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。
第二章申请与受理
第六条医疗机构申请放射诊疗许可，应当向地方卫生行政部门提交申请材料。
申请材料主要包括：
（一）放射诊疗许可申请表（附1）；
（二）《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；
（三）放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；
（四）放射诊疗设备清单。
其中（一）和（四）需同时提交电子版。
需提供的其他材料：
（一）属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；
（二）《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》（复印件）；
（三）本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；
（四）如果是《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。
放射诊疗许可提供材料
土右旗放射诊疗许可申报材料
01. 放射诊疗许可申报材料目录。
02. 放射诊疗许可申请表。
03. 医疗机构及放射诊疗工作场所布局平面图。
04.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》。
05.《事业单位法人证书》。
06.《组织机构代码证》。
07. 机构编制文件。
08. 本单位放射防护组织管理机构文件。
09. 本单位放射防护专（兼）职管理人员名单。
10. 放射诊疗专业技术人员任职资格证明。
11. 相关知识培训证明材料。
12. 健康监护证明材料。
13.《大型医用设备配置许可证》（超过800mA）。
14. 放射诊疗设备清单及合格证明。
15. 放射防护责任制和放射防护管理制度：
（1）放射诊疗工作安全管理制度;
（2）放射诊疗工作人员职业健康管理制度;
（3）放射诊疗场所辐射防护安全管理制度;
（4）放射源安全管理制度;
（5）放射性同位素领用登记制度;
（6）放射诊疗设备维护和维修制度。
16. 放射性事件应急处理预案。
17. 放射防护监测报告、设备质量控制检测报告。
18. 放射诊疗场所现场审核表。
19. 卫计行政部门规定的其他材料。
《放射诊疗许可证》办理基本条件
——X射线影像诊断
01. 具有经旗卫计行政部门核准登记的医学影像诊疗科目。
02. 具有专业的放射影像医师。
03. 具有医用诊断X射线机或CT机等设备。
04. 具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。
05. 工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品，放射工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。
06. 具有质量控制和安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。
医疗机构现场检查表
附件7：医疗机构现场综合检查表
被检查机构名称：（盖章）总得分：
附表1 医疗机构消防安全检查表
附表2：门诊处方评价表
附表3：抗菌药物临床应用检查表
附表4：麻醉药品、第一类精神药品检查表
附表5：临床用血检查表
附表6：医疗废物处置检查表
附表7：医院感染综合检查表
附表8：放射诊疗管理检查表
11
医疗机构校验现场核查表
医疗机构校验现场核查表(总12页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
医疗机构校验现场核查表
单位名称：
填表日期年月日
卫生局卫生监督所
二○一三年五月
医疗机构校验现场核查需提交的材料
1、《医疗机构校验现场核查表》；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；
3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；
4卫生行政部门需要提交的其他材料。
注：
1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。
2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件
3
医疗机构注册登记的基本情况
4
医疗机构人员情况表
5
医疗机构人员名录
6
医疗机构仪器设备情况表
7
医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日
医疗机构校验现场审查标准（试行）
(医院及设置床位的其他医疗机构)
8
9
10
医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：
年月日年月日
注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；
2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期
3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；
放射诊疗建设项目审核验收流程
放射诊疗建设项目职业病危害
放射防护审核、验收流程
按照《陕西省放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》，医疗单位新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目的，在项目可行性论证阶段应委托有资质的评价机构编制《预评价报告》，工程完成后编制《控制效果评价报告》。
一、预评价报告的评审
〔一〕新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目中涉及放射治疗、核医学以及DSA、CT、500mA以上X线诊断设备的项目，其《预评价报告》编制完成后需组织专家进行评审。其他项目的《预评价报告》直接报卫生行政部门备案。
〔二〕《预评价报告》分为送审稿和报批稿，报告编制完成但未组织专家评审的报告为“送审稿”；组织专家评审并按专家意见修改后拟报卫生行政部门批复的报告为“报批稿”。
〔三〕需要组织专家评审的放射诊疗建设项目，《预评价报告》编制完成后应及时组织专家进行评审，评价单位应按专家组意见对报告进行修改。专家意见的采纳情况需另附说明，并经专家组长确认。
〔四〕参加评审的专家名单、评审意见和评价报告修改说明等资料应和单位公函〔格式见附件1〕、《陕西省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表》等资料装订成册，报卫生监督机构审核，资料完整、符合要求的监督机构签署意见加盖公章后报卫生行政部门审批。
二、控制效果评价报告评审和放射防护设施竣工验收
〔一〕建设项目工程完成、设备安装到位，拟开展放射诊疗前，建设单位应委托有资质的单位对新、改、扩建的放射诊疗建设项目防护状况、设备性能、诊疗人员资质等做出综合评判，编制《控制效果评价报告书〔表〕》。
〔二〕《控制效果评价报告》分为送审稿和报批稿。报告编制完成但未组织专家评审的报告为“送审稿”；组织专家评审并按专家意见修改后拟报卫生行政部门批复的报告为“报批稿”。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请人姓名：
单位名称：
单位地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
一、申请事项：
申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：
1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可
2.│ 放射性药品核素使用许可
3.│ 高剂量率放射线装置使用许可
4.│ 其他，请具体说明：_________________
二、申请单位情况：
请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。
三、申请单位的负责人及从业人员情况：
1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：
2.│ 从业人员的总人数：
a)│ 医师：
b)│ 护士：
c)│ 医学物理师：
d)│ 其他技术人员：
四、设备情况：
请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。
五、安全控制措施：
1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。
2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。
六、管理体制和质量保证体系：
1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。
2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。
七、申请材料清单：
请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。
1.│ 申请单位资质证明材料
2.│ 申请人身份证明复印件
3.│ 《放射诊疗许可申请表》
《浙江省放射诊疗许可证》的 发 放 程 序 及 其 现 场 审 核
• 2、开始依法查处时间： 开始依法查处时间： • 2008年1月1日起，未取得《浙江省放射诊疗许可证》从事
放射诊疗活动，将依法进行查处。
• 3、分类分级许可及其委托
* 分类分级许可管理 * 上级可以委托下级现场审核 * 对放射诊疗机构进行打包 * 辖区日常监督管理 按照项目分类：核医学、放射治疗、介入放射学、X射线影 象诊断四类。 按照行政管理分级：省级、市级、市级（县、区）三级。
二、现场审核
• 1、浙江省放射诊疗许可现场审核表 、
医疗机构名称
联系 人
负责人 电话 手机 审核意见 符 合
基本 符合
审核 项目
序 号
审核内容 不 符 合 不 适 用
审核要点
一 基 本 条 件
1＊
有符合国家相 关标准和规定 的放射诊疗场 所
1
1、与相应的国家标准一致，如：临床核医学 标准（GBZ 120-2002）、后装γ源近距离治 疗卫生防护标准（GBZ 121-2002）、医用X 线诊断卫生防护标准（GBZ 130-2002）医用 X线治疗卫生防护标准（GBZ 131-2002）、 使用密封放射源卫生防护标准（GBZ 1142002）、放射性核素敷贴治疗卫生防护标准 （GBZ 134-2002）、γ射线和电子束辐照装置 防护检测规范（GBZ 141-2002）、γ远距离治 疗室设计防护标准（GBZ 152-2002）。等。
放射诊疗许可证发放管理程序
放射诊疗许可证发放管理程序
第一章总则
第一条为实施放射诊疗管理规定,规范放射诊疗许可证发放工作,根据卫生行政许可管理办法和有关法律、法规、规章的规定,制定本程序;
第二条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序,负责办理放射诊疗许可证的相关事宜,依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责;
第三条省级卫生行政部门可以根据本程序的规定,结合本地区实际情况,制定本行政区域内放射诊疗许可工作的具体实施程序;
第四条卫生行政部门发放放射诊疗许可证,应当遵循公开、公平、公正、便民的原则,公布受理机构名称、地点、受理和批准条件、受理时间和审批期限等事项;
第五条医疗机构开展放射诊疗工作,应当按照本程序向地方卫生行政部门提出申请,取得放射诊疗许可证并办理相应诊疗科目登记后,方可从事许可范围内的放射诊疗工作;
第二章申请与受理
第六条医疗机构申请放射诊疗许可,应当向地方卫生行政部门提交申请材料;
申请材料主要包括：
一放射诊疗许可申请表附1；
二医疗机构执业许可证复印件或设置医疗机构批准书复印件；
三放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书复印件；
四放射诊疗设备清单;
其中一和四需同时提交电子版;
需提供的其他材料：
一属于配置许可管理的放射诊疗设备,尚需提交大型医用设备配置许可证明文件复印件；
二放射工作卫生许可证或辐射安全许可证复印件；
三本年度放射诊疗设备防护性能检测报告复印件；
四如果是放射诊疗管理规定实施后的新建、改建、扩建项目,需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件;
第七条医疗机构按照所开展的放射诊疗工作类别向所在地卫生行政部门提出许可申请：
放射诊疗许可现场审核表--实用
附件 4
放射诊断许可现场审核表医疗机构
名称联系人
审查项目
一
基
本
条
件
2.1
人员二
负责人
电话手机
序
审查建议
审查内容基本不符不适
号切合备注
切合合用
1*
有切合国家有关标准和规定
的放射诊断场所
2
有质量控制与安全防护专
（兼）职管理人员
3
拟订了质量控制与安全防备
管理制度
4*工作人员接受防备知识培训
5*为工作人员成立了个人剂量、
职业健康监护档案
6有放射事件应急办理方案
有中级以上专业技术职务任
7
职资格的放射肿瘤医师
有病理学、医学影像学专业技
8
术人员
有大学本科以上学历或中级
9以上专业技术职务任职资格
的医学物理人员
10有放射治疗技师和维修人员
放 2.2起码有一台远距离放射治疗
射设备
11*装置，并拥有模制定位设备和治和防
相应的治疗计划系统等设备
疗护用
放射治疗场所应该依据相应品
标准设置多重安全联锁系统、
剂量监测系统、影像监控、对
12讲装置和固定式剂量监测报
警装置；装备放疗剂量仪、剂
量扫描装置和个人剂量报警
仪
2.3
警示
标记
2.4
安全
防备
与质
量保
证
3.1
人员
3.2
设备
和防
护用
品三
核
3.3医
警示学
标记
3.4
安全
防备
与质
量保
证
含源放疗设备表面设有电离
13
辐射标记
放射诊断工作场所的进口处，14设有电离辐射警示标记和工
作指示灯
有放射治疗设备放射防备、性15*
能报告
放射防备和质量控制的检测
16
仪表有校准证书
有工作场所和防备设备检测
17
报告
工作人员应该依据有关规定
18*
配戴个人剂量计
19*有放射治疗质量保证方案
有中级以上专业技术职务任
20
职资格的核医学医师
有病理学、医学影像学专业技21
术人员
有大学本科以上学历或中级
22以上专业技术职务任职资格
放射诊疗许可证发放管理程序
放射诊疗许可证发放管理程序
第一章总则
第一条为实施《放射诊疗管理规定》,规范放射诊疗许可证发放工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，制定本程序.
第二条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序,负责办理《放射诊疗许可证》的相关事宜,依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责.
第三条省级卫生行政部门可以根据本程序的规定,结合本地区实际情况，制定本行政区域内放射诊疗许可工作的具体实施程序。
第四条卫生行政部门发放《放射诊疗许可证》,应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，公布受理机构名称、地点、受理和批准条件、受理时间和审批期限等事项。
第五条医疗机构开展放射诊疗工作，应当按照本程序向地方卫生行政部门提出申请，取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作.
第二章申请与受理
第六条医疗机构申请放射诊疗许可，应当向地方卫生行政部门提交申请材料.
申请材料主要包括：
（一)放射诊疗许可申请表(附1）；
（二）《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）;
（三）放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；
(四)放射诊疗设备清单.
其中（一）和（四)需同时提交电子版。
需提供的其他材料：
（一）属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；
（二）《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》（复印件）;
（三）本年度放射诊疗设备防护性能检测报告(复印件）；
（四）如果是《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。
放射诊疗许可证
放射诊疗许可证
办事须知:
一、行政许可内容
东胜地区医疗机构从事核医学、放射诊断、治疗卫生许可。
二、设定行政许可的法律依据
1.《中华人民共和国职业病防治法》；
2.《放射性同位素与射线装置安全防护条例》；
3.《放射诊疗管理规定》；
4.《内蒙古自治区放射诊疗许可管理办法》。
三、行政许可数量及方式
无数量限制，符合条件即可。
四、许可类型
1.放射诊断（包括X射线机、CT、介入牙片机、乳腺摄影机等）；
2.放射治疗（包括深部X线治疗机、电子直线加速器后装机、钴—60治疗机等）；
3.放射性同位素（核医学）。
五、行政许可条件
符合《放射性同位素与射线装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射诊疗许可证发放管理程序》和《内蒙
古自治区放射诊疗许可管理办法》等有关规定。有从事放射工作的场所及从事放射诊疗所必须具备的仪器设备、人员等条件。
六、申请材料
（一）申请放射诊疗许可事项提供的资料
1.放射诊疗许可申请表；
2.《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）；
3.《大型医用设备配置许可证》（复印件）；
4.本单位放射防护管理机构文件；
5.放射防护专（兼）职管理人员名单；
6.放射防护规章制度和放射事故应急预案；
7.放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；
8.相关知识培训及健康监护的证明材料；
9.本年（或上年）度放射防护监测报告；
10.本年（或上年）大型设备质量控制检测报告；
11.新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目（放射工作场所）,须提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收证明文件
12.放射诊疗设备清单；
医疗机构现场检查表
附件7：医疗机构现场综合检查表
被检查机构名称：（盖章）总得分：
附表1 医疗机构消防安全检查表
附表2：门诊处方评价表
附表3：抗菌药物临床应用检查表
附表4：麻醉药品、第一类精神药品检查表
附表5：临床用血检查表
附表6：医疗废物处置检查表
附表7：医院感染综合检查表
附表8：放射诊疗管理检查表
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
一、主体信息
1. 机构名称：________________________
2. 机构地址：________________________
3. 机构性质：________________________
4. 联系人姓名：______________________
5. 联系人电话：______________________
二、基本情况描述
请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：
1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；
2. 放射诊疗设备的种类和数量；
3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；
4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容
请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：
1. 校验的目的和意义；
2. 校验的范围和要求；
3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划
请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：
1. 审核机构的选定和相关资格证明；
2. 校验的步骤和程序；
3. 校验所需的文件和信息准备；
4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理
请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：
1. 校验结果的评估和分析；
2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；
3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；
4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息
请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：
广东放射诊疗许可现场审核表介绍
附件2
广东省放射诊疗许可现场审核表
单位名称负责人联系人电话手机
2、未作说明的，均为一票否决项。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日
二、
2、未作说明的，均为一票否决项。
3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“模拟定位机”、“治疗计划系统”、“放疗剂量仪”、“剂量扫描装置”、“个人剂量报警仪”可共用。有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日
注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。
2、未作说明的，均为一票否决项。
3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“活度计”、“放射性表面污染监测仪”、“放射性废物屏蔽设备和存放场所”可共用。有1台及以上设备或场所合格，可对合格设备或场所发放放射诊疗许可证。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日
注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。
2、未作说明的，均为一票否决项。
3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“工作人员防护用品”、“受检者防护用品”可共用。有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日
五、X射线影像诊断专有条件
注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。
2、未作说明的，均为一票否决项。
3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“工作人员防护用品”、“受检者防护用品”可共用。有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日