阑尾手术中的经验教训

阑尾手术中的经验教训
急性阑尾炎在外科急腹症中居首位，阑尾切除在基层医院也是常见的手术。

在临床上如果认为这是普通的“小手术”，因而在思想上及操作中不够重视和细致，则易使患者蒙受不应有的痛苦，甚至危及生命。

笔者根据多年临床体会，把手术中的经验教训报告如下，以供同道参考。

1 术中找不到阑尾
在阑尾炎手术中，有时术者常在2～3h内找不到阑尾，这是因为除经验不足、麻醉不理想、暴露欠佳等原因外，还有以下几点原因。

1.1 阑尾位置异常高位阑尾位于肝下，笔者曾遇到1例回盲部上移，右髂窝空虚，后沿小肠找到回盲部，发现阑尾位于近肝下;盆腔阑尾有文献报道占7.9%，在女性易误诊为“急性盆腔炎”，患者常有消化系炎症表现，若诊断不明确而症状加重时，应及早手术探查;盲肠后阑尾应切开后腹膜检查盲肠后壁。

此外尚有阑尾左位（内脏转位），也应注意。

笔者也曾遇到1例，是在探查术中发现。

1.2 阑尾解剖异常笔者遇到1例术中反复检查未找到阑尾，见回肠末端约有8cm充血水肿，最后确定为“先天性阑尾缺如，局限性回肠炎”，后经大量抗生素及配合中药煎剂内服而治愈。

有报道由于胚胎发育畸形，阑尾位于盲肠壁内，术中应仔细扪查盲肠壁有无条索状肿物，如有则需切开结肠摘除阑尾。

故术中要认真辨查，如确未发现，方可诊为“先天性阑尾缺如”。

1.3 粘连成团一般应先找到盲肠，但不能强行剥离，以免损伤肠管。

对此笔者采用了阑尾黏膜管抽除法，效果良好，但需注意勿留残端。

2 术中操作不正规
2.1 阑尾切除不彻底按解剖位置，阑尾根部是在盲肠与二条结肠带汇合处。

由于未在根部结扎，以致术后又发生残余阑尾炎。

2.2 阑尾根部结扎力量欠适度若结扎太松，荷包翻入而致肠腔内出血;结扎过紧，黏膜撕裂也可出血。

患者术后发生便血，若量大则需再次手术。

2.3 阑尾系膜结扎松脱如系膜短缩，特别是在小儿，应先结扎后切断，以免阑尾动脉撕脱回缩，造成系膜内大出血。

阑尾系膜双重结扎要牢靠。

最好贯穿缝扎一道。

2.4 残端荷包埋入勉强如盲肠壁炎性水肿较剧，不能做荷包缝合时，可做“8”字缝扎埋入，盖以网膜。

残端包埋不满意或张力大时，附近置一烟卷引流为妥。

荷包埋入勿过多，以免形成残端炎。

3 术后切口感染
3.1 没有严格进行无菌操作切口感染虽然与阑尾病变程度有关，但术中注意无菌技术、组织损伤少、止血完善也十分重要。

如腹膜用止血钳夹在皮巾上，保护切口;术中尽量勿用手接触阑尾等。

单纯依靠抗生素不能保证切口不感染。

3.2 避免皮下积血，防止血肿形成如切口过小，牵拉过度易损伤组织，故切口大小要适合。

缝合前挤出皮下积血。

术后2～3天检查切口，如有积血应及早拆线，减少感染机会。

4 腹腔内引流放置欠妥
4.1 要恰当放置引流阑尾坏疽穿孔，腹腔脓液较多时，应置引流。

另戳创时止血钳应垂直进入，勿斜行成隧道。

引流口不能过紧。

一般用烟卷引流，置于肝肾隐窝、右髂窝，位置勿太高，不宜太近根部。

弥漫性腹膜炎时可置双腔管。

4.2 引流口注意止血引流口戳创后如遇出血应及时止血，以免术后因出血不止而再次结扎。

4.3 引流拔出拔出引流时操作要轻，既不要带出腹腔内容物，更要避免将引流物污染腹腔。

拔出引流物时应检查是否完整。

5 术后并发症
5.1 化脓性门静脉炎这是由于阑尾逆行感染所致。

术后持续发热、黄疸、肝区痛、肝大、白细胞增多。

肝B超检查可探及脓腔。

肝脓肿有时无黄疸，应与肠下脓肿鉴别。

笔者见到1例术后经穿刺排脓，并应用大量氨苄青霉素及中药、输血等治疗后，历经2个月才治愈。

故手术中动作应轻柔，应避免挤压阑尾。

5.2 肠间脓肿，盆腔脓肿弥漫性腹膜炎，冲洗腹腔不彻底，未置引流或引流放置不当或拔除过早，导致脓液蓄积于肠袢形成肠间脓肿;若积于盆腔则出现直肠刺激症状，一般均需再行手术切开引流。

5.3 粘连性肠梗阻术后粘连与阑尾病变、手术损伤、术后体位、早期活动以及抗生素的应用是否恰当有关，故早期诊断和及时发现、治疗是关键。

术中清除血块，冲洗彻底，术后促进肠蠕动很重要，如何预防粘连，做法多样，现尚无规定。

早期非手术疗法，包括有效的胃肠减压，如发生绞窄性梗阻需紧急手术。

5.4 粪瘘大部分由于根部盲肠壁水肿勉强埋入残端或浆膜撕裂未予修补所致。

一旦形成瘘道，应先换药观察，如1个月仍末闭合，可考虑修补或切除。

笔者于1992年遇到1例女性患者，23岁，由于术后粪瘘。

经清创缝合2次，均失败，以后逐日换药，敞开引流，加强营养，服中药内托生肌散，历时4个月始愈合。

6 手术事故
6.1 手术用物品遗留腹腔内多由出血时忙乱填塞，而在关闭腹腔时又未清点纱布及器械所致。

6.2 切破膀胱由于切口位置太偏下，术前未排尿，膀胱充盈，术者未仔细辨认所致;切破膀胱后应及时修补。

笔者手术时就遇到1例。

6.3 切破肠管多因切开腹膜时夹住肠壁或肠壁与腹膜粘连，故钳夹腹膜时，器械应反复交替绀夹可避免。

7 预防
阑尾炎疾病临床常见，但不要认为是“小手术”而大意，只有在思想上重视，手术操作中严格按照正规手术操作规程耐心、细致、不急不躁的去做好每一个步骤，才会达到预防不良后果的目的。